潘家波，朱宏建，黃晨，張然昆，王順雨，張登翔，張豫才

（北京市健宮醫(yī)院，北京 100054）

0 引言

腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction,UPJ）狹窄為上尿路梗阻較為多見的一種疾病，同時也是泌尿科較為多見的疾病類型之一，是由各種因素所引起尿道管腔狹窄，造成尿路梗阻，出現(xiàn)腎輸尿管擴(kuò)張積水，進(jìn)而出現(xiàn)腎臟功能不全，甚至腎衰竭等。在臨床上，較為嚴(yán)重的梗阻往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎重度積水，從而進(jìn)一步影響患者自身的腎臟功能，對于患者的健康安全有一定的負(fù)面影響，另外，如果在該疾病的初期不能進(jìn)行較為有效的治療和處置，往往會出現(xiàn)不可逆的腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，對于患者的生活質(zhì)量及水平有較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，同時其也無法正常的工作和生活。輸尿管狹窄患者初期不會顯露任何臨床特征，患者大多數(shù)因為腰腹部出現(xiàn)疼痛或者多次出現(xiàn)尿路感染才第一次前往醫(yī)院進(jìn)行治療，但患者通常被確診時已經(jīng)是中重度腎積水的狀態(tài)，常規(guī)的藥物治療已無法起到明顯效果，必須通過手術(shù)進(jìn)行對癥處置。關(guān)于手術(shù)治療，過去治療經(jīng)驗較少，多為開放性手術(shù)治療，由于患者損傷治療過大，康復(fù)速度較慢，即使放置內(nèi)支架管或行腎造瘺治療，也無法完全緩解狹窄問題。常規(guī)的手術(shù)治療方案為實施腎盂輸尿管成形術(shù)，雖然此種手術(shù)治療方式有一定的治療效果，但同時，患者術(shù)中損傷大、術(shù)后漏尿等問題也始終存在，并且患者術(shù)后可能存在吻合口再狹窄等一系列并發(fā)癥，對于患者后續(xù)的治療造成一定的阻礙?，F(xiàn)階段，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，治愈尿道狹窄問題的有效方式——經(jīng)腔內(nèi)球囊導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)治療方式被應(yīng)用[1]，且取得了一定的臨床應(yīng)用效果，但事實上，此種手術(shù)方式對于輸尿管狹窄患者醫(yī)治的實際效果還存在一定的不確定性，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的恢復(fù)情況和其手術(shù)適應(yīng)證的擇取與球囊擴(kuò)張壓力及時長、輸尿管支架保留時長等有著較為確切的聯(lián)系。但因為目前醫(yī)學(xué)界對此缺少一致的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由此造成相關(guān)研究資料報告的手術(shù)成功概率與并發(fā)癥發(fā)生概率存在較大差異?；诖?，故開展本研究，旨在進(jìn)一步做好經(jīng)尿道輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張治療腎盂輸尿管連接部狹窄臨床分析，以便于更好地在臨床開展治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年5月本院泌尿外科收治的上段輸尿管狹窄病人9例，男女人數(shù)5：4，年齡18-36歲，平均29.11歲，輕中度狹窄4例（腎積水大于3cm），重度狹窄5例（腎積水大于4cm）。選取病人均為腎輸尿管移行部狹窄，處于輸尿管上段、腎盂的交界處，狹窄因素：其中六例為先天性狹窄，2例為結(jié)石引起（結(jié)石后局部炎性反應(yīng)，肉芽形成引起狹窄，體外沖擊波碎石、結(jié)石手術(shù)后出現(xiàn)）引起的狹窄，1例為馬蹄腎狹窄，臨床表現(xiàn)為主要癥狀：其中4例于體檢時出現(xiàn)，5例為腰背酸痛或合并泌尿系感染。都是經(jīng)過彩色多普勒B型超聲波檢測后發(fā)現(xiàn)的腎積水，其癥狀主要是患腎臟集合系統(tǒng)擴(kuò)大，腎盂分離腎臟積水。IVU靜脈造影，和/或經(jīng)過膀胱鏡輸尿管插管逆行造影，和/或經(jīng)CTU/MRU檢查，明確狹窄的程度情況，并排除惡性腫瘤性疾患等，通過B超和CTU明確腎積水的程度，通過核素腎圖明確分腎功能，有腎造瘺的病人，可以通過腎造瘺引流的24小時尿量來觀察患腎功能，或者通過泌尿系增強(qiáng)CT檢查，觀察患腎功能情況。

1.2 方法

手術(shù)方法：采取全麻，均采取截石體位，術(shù)區(qū)做常規(guī)滅菌、鋪無菌單，尿道內(nèi)常規(guī)灌注奧布卡因凝膠一支，常規(guī)置入F8/9.8/WOLF-輸尿管鏡，尋找患側(cè)輸尿管膀胱壁段出口，在尿道鏡的直視下將ST32150-0.035X150cM直頭導(dǎo)絲或者RFSPC-035（庫克）導(dǎo)絲和m00556581035導(dǎo)絲，放入患側(cè)輸尿管腔內(nèi)20-25cm，沿導(dǎo)絲放置輸尿管鏡，直視下經(jīng)過狹小段，直至患側(cè)腎盂內(nèi)，如果狹窄段嚴(yán)重，導(dǎo)絲通過障礙，則可將5F-D20015虎尾輸尿管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，通常在直視下，（或者在X線透視引導(dǎo)下），導(dǎo)絲導(dǎo)管交替前進(jìn)，插入導(dǎo)絲入腎盂內(nèi)，再沿導(dǎo)絲置入F24號球囊導(dǎo)管（球囊長度6cm，直徑6mm），球囊遠(yuǎn)端在狹窄段的上方，球囊近端在狹窄段的下方，將狹小段置于球囊的中心位置處，注射生理鹽水使球囊擴(kuò)張，維持氣壓為30個大氣壓，時間大約為3min，每間隔3min后可再擴(kuò)張一次，防止輸尿管缺血壞死，也可最大程度確保對輸尿管狹窄段擴(kuò)張治療效果滿意，然后再退出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入2枚 D-J管 USI-826（萊凱-雙J型輸尿管支架管[2]）。

術(shù)后的雙J管留置時間通常為2-3個月，拔除雙J管后l-3個月，在我院或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血、尿常規(guī)，肝腎功能，鉀鈉氯鎂磷離子，IVU造影、超聲波、泌尿系增強(qiáng)CT或泌尿系核磁水造影等，來了解擴(kuò)張效果，觀察腎積水、輸尿管狹窄恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

9例患者的輸尿管狹窄術(shù)后隨訪3-6個月，其中8例患者已恢復(fù)，在擴(kuò)張置雙J管后，在2-3個月后經(jīng)膀胱鏡取雙J管，B超證明腎積水均減少，血肌酐水平降低。術(shù)后檢查IVP和泌尿系強(qiáng)化CT或CTU，或泌尿系核磁水造影證明狹窄段的狹窄程度明顯降低或消失。B超證明術(shù)后腎積水以及化驗檢查的血漿肌酐水平明顯降低，是擴(kuò)張成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。1例病人隨訪1年后，狹窄后比擴(kuò)張前更突出，IVP檢查提示腎積水嚴(yán)重，行患側(cè)腎臟切除手術(shù)治療。檢查IVP，腎盂積水緩解或完全消失，梗阻程度消退，腎功能不全者均有所好轉(zhuǎn)。經(jīng)擴(kuò)張前腎積水平均值為41.55mm，經(jīng)擴(kuò)張治療后3-6個月造影檢查，狹窄程度明顯改善、好轉(zhuǎn)，彩色多普勒超聲結(jié)果提示：腎積水平均數(shù)為27.43mm，術(shù)后腰酸腰疼等不適體征均明顯緩解或完全消失。該組術(shù)后無嚴(yán)重出血情況，無明顯腰勞損表現(xiàn)，其中2例有輕微出血情況，但無凝血塊，術(shù)后3天患者不適癥狀基本消退，有1例低熱的患者，經(jīng)過積極的靜脈抗感染治療后，癥狀緩解并完全消失。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有9例患者在擴(kuò)張治療前、擴(kuò)張治療后腎積水變化情況，采用統(tǒng)計學(xué)t檢驗的方法。見表1。

表1 患者腎積水變化情況

輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張治療前、治療后的腎積水變化的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

輸尿管狹窄癥是泌尿外科常見的病癥，臨床上腎盂輸尿管連接部梗阻最常見的原因是[3-8]：①輸尿管腎盂連接處存在的梗阻；②腎盂與輸排水管交匯處外來的動脈粥樣硬化病灶；③出現(xiàn)繼發(fā)性梗阻，重度的膀胱功能輸尿管逆流，常引起扭曲旋轉(zhuǎn)，引起腎盂輸尿管連接部梗阻，并引起繼發(fā)病變腎部積水改變。

除了先天性原因外，輸尿管狹窄還有一些其他原因?qū)е碌莫M窄：①醫(yī)源性損傷；②感染性疾患，如泌尿系結(jié)核等；③腹膜后纖維化；④惡性腫瘤病癥。

輸尿管狹窄的處理，一直以來在泌尿外科領(lǐng)域都是個疑難問題，經(jīng)過近幾年的進(jìn)展，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)水平與儀器設(shè)備的提高，目前有許多方式方法：①放置于輸尿管內(nèi)支架管；②腎造瘺術(shù)；③腎盂輸尿管成型術(shù)，多采用離斷成型術(shù)，主要解決腎臟的集合系統(tǒng)與輸尿管連接部的梗阻問題，術(shù)中要保證避免上段輸尿管的扭轉(zhuǎn)；④輸尿管狹窄段的切除術(shù)，端吻合術(shù)，多用于輸尿管狹窄段不長，一般多小于3cm；⑤內(nèi)鏡術(shù)—輸尿管球囊擴(kuò)張及內(nèi)切開術(shù)；⑥輸尿管及膀胱再植術(shù)，膀胱瓣成形術(shù)；⑦輸尿管及膀胱功能再植和膀胱懸吊術(shù)，用于輸尿管下段狹窄，近膀胱處；⑧舌黏膜補(bǔ)片，用于上段輸尿管，或中段輸尿管狹窄無法進(jìn)行直接吻合術(shù)或者輸尿管膀胱再植術(shù)，修復(fù)長度一般為3-5cm，闌尾補(bǔ)片，闌尾管腔與輸尿管相近，且其無吸收功能，一般適用于右側(cè)輸尿管中上段缺損；⑨回腸代輸尿管術(shù)，能夠達(dá)到恢復(fù)尿路的連續(xù)性情況，達(dá)到保護(hù)腎臟器官功能的目的，但術(shù)后應(yīng)該警惕電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥的發(fā)生；⑩腎下移術(shù)，自體腎臟移植術(shù)。

自1983年以來，順行或者逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，已經(jīng)成為一種可供選擇的治療輸尿管狹窄的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是：操作較為簡單，麻醉時間、手術(shù)時間較短暫，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少甚至不出血，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。

經(jīng)尿道輸尿管鏡球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄在我院開展的時間較短，經(jīng)驗不足，在北大醫(yī)院李學(xué)松教授的鼓勵和指引下，在我們科室朱宏建主任的帶領(lǐng)下，我們下面的醫(yī)生通過積極努力，勤學(xué)鉆研，做了一點(diǎn)點(diǎn)工作，有了一點(diǎn)點(diǎn)心得體會。關(guān)于球囊擴(kuò)張治療，我院通常是在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，亦可以在透視下進(jìn)行，我院手術(shù)室配備有一間C型臂室，通常是骨科的專有手術(shù)間，我科在透視下進(jìn)行的手術(shù)不多，在本文9例患者中，其中2例是在經(jīng)輸尿管鏡+X線透視輔助下進(jìn)行擴(kuò)張治療的，其余的7例均在尿道鏡直視下進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)治療。輸尿管狹窄窄段的長度、分布情況和形成的時機(jī)與成功率密切相關(guān)[9-12]。擴(kuò)張后的效果主要根據(jù)輸尿管狹窄的病因、程度和種類，在擴(kuò)張治療后應(yīng)密切隨訪，擴(kuò)張后長期留置輸尿管支架管有顯著引流腎積水的效果，若近期腎積水已緩解，對預(yù)防狹窄復(fù)發(fā)并無顯著影響。一般認(rèn)為：當(dāng)其狹窄部位越長，且發(fā)炎反應(yīng)越重時，其擴(kuò)張療效就越差，本組患者中有1例，腎積水達(dá)4.8cm的患者，其狹窄段超過4cm，經(jīng)過擴(kuò)張治療后效果不佳，最終1年后切除患腎，（其行球囊擴(kuò)張治療前患腎功能亦較差，腎臟皮質(zhì)明顯變薄，小于0.4cm）。經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，雖然該技術(shù)臨床應(yīng)用多年，但對于手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)中球囊壓力的選擇、球囊擴(kuò)張次數(shù)、留置輸尿管支架的條數(shù)及時間等，目前還沒有完全達(dá)成共識。

綜上所述，輸尿管狹窄的處理方式過去常選用開放式手術(shù)修補(bǔ)，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療或是腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)狹窄可能會造成術(shù)后粘連、疤痕形成等，甚至術(shù)后出現(xiàn)尿液外滲、大出血、感染等，但術(shù)后恢復(fù)速度較慢且仍有狹窄復(fù)發(fā)的機(jī)會。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)以及自動化機(jī)器人手術(shù)治療設(shè)備的飛速發(fā)展，出現(xiàn)了經(jīng)尿道鏡下內(nèi)切開和各種方式擴(kuò)張球囊的應(yīng)用，經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行球囊擴(kuò)張術(shù)后根治良性輸尿管狹窄已經(jīng)是比較安全[13-15]，在手術(shù)治療之前完善了泌尿系超聲、CTU檢測設(shè)備，包括核素腎圖等。目前由于醫(yī)療科技飛速的進(jìn)展，對于球囊擴(kuò)張治療失敗的病例，已經(jīng)可行了很多醫(yī)療選擇，因此建議行腹腔鏡（機(jī)器人手術(shù)）或開放手術(shù)治療之前都可以考慮嘗試再次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張的腔內(nèi)手術(shù)治療方法。由于本研究病例數(shù)較少，其中先天性狹窄遠(yuǎn)大于獲得性狹窄，且因本文的樣本量有限，經(jīng)驗有限，隨訪的時間也較短，所以仍未能證明球囊擴(kuò)張手術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果良好，其仍需要進(jìn)一步的科學(xué)研究證明。