覃寶贊，韋珊珊，梁祥平，蘇宏高（河池市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣西 河池 547000）

0 引言

蘇醒期躁動為全身麻醉手術完成后較為多見的一種并發(fā)癥，多見于小兒全身麻醉術后。此時患兒通常會表現(xiàn)出躁動、大喊大叫、言語混亂、四肢不自覺躁動等狀況，甚至可能會發(fā)生思維及行為不匹配，兩方發(fā)生脫離的情況。在臨床實際手術過程中，往往因為患兒在進入手術室之后，必須面臨和父母及熟悉的環(huán)境暫時分開的情況，另外，患兒對于醫(yī)治的流程并不了解清楚，對于相關治療手段并不熟悉，往往會由此生成一系列失去控制的無助感和孤獨感，同時還伴有一定程度的擔憂和恐懼的消極情緒，通常會展現(xiàn)出分離焦慮、過分暴躁、恐懼不熟悉的人、噩夢、尿床等表現(xiàn)。面對患兒的此種情況以及一系列的負面情緒，如果相關醫(yī)護人員不能及時進行干預并加以緩解，其后果往往是患兒多會由于哭鬧、躁動從而進一步導致心率加快、血壓上升、出血量提升、墜床，更嚴重可能會導致手術不能繼續(xù)，以致手術失敗，對于患兒的身體健康有著較為嚴重的負面影響，嚴重影響手術的順利進行，同時也會進一步增加術后護理難度，影響患兒的術后恢復狀況。除此之外，患兒交感神經較為興奮，兒茶酚胺濃度進一步上升，此種狀況還可能致使患兒手術完成后出現(xiàn)睡眠功能紊亂的情況，對于患兒后續(xù)的成長和發(fā)育有著極為不利的影響。近年來，隨著社會的不斷進步，科學技術的不斷發(fā)展，與此同時，臨床醫(yī)學與心理學也進一步發(fā)展和完善，關于小兒手術中的心理護理重視程度也逐年提升，而且逐漸成為護理干預中的重要組成部分。事實上，與父母分離困難和術后疼痛是小兒術后躁動的兩個重要的危險因素[1]。既往研究提示，蘇醒期家長陪伴和使用右美托咪定均可有效減輕患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，從而進一步增加患兒蘇醒期安全性[2-3]，以致減少對于患兒的不良影響，降低對患兒生命健康的損傷，從而使患兒在術后能得到較為良好的恢復，實現(xiàn)較為優(yōu)質的預后，進一步減少住院時間，早日回歸正常的生活。本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合家長陪伴在插管全麻患兒蘇醒期的效果及其安全性，從而為臨床治療提供更為優(yōu)質的醫(yī)治和護理方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2020年3月在本院行插管全麻的患兒120例作為觀察對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡1-11歲，身高80-160cm，體重10-57kg。其中，腹股溝疝手術44例，扁桃體手術33例，舌系帶手術13例，骨折手術22例，麥粒腫切除術8例。所有患兒術前無心臟病、呼吸系統(tǒng)和肝腎及內分泌系疾病。采用電腦生成隨機數法將患兒隨機分為A、B、C 、D 四組，每組30例。在一般資料方面，四組患兒組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒父母均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

四組患兒進入手術室后均開放外周靜脈，采取相同的麻醉誘導方法。術中麻醉維持予丙泊酚中/長鏈脂肪乳和瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，根據需要使用七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20173007）1%-2%。A組：術中不予特殊處理，術畢送入PACU（麻醉恢復室），由PACU護士進行常規(guī)復蘇護理；B組：在A組的基礎上，安排家長進入PACU對患兒進行蘇醒期陪伴,當患兒清醒、哭鬧時家長給予孩子撫摸及言語哄勸、安慰；C組：氣管插管完成后予右美托咪定0.3μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，直至手術結束前20min停藥，術畢送入PACU，由PACU護士常規(guī)復蘇護理；D組：在C組的基礎上，安排家長進入PACU對患兒進行蘇醒期陪伴。所有患兒蘇醒期均不用任何拮抗藥，待患兒自主呼吸恢復良好即可拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

①記錄患兒在進入PACU時(T0)、拔管前 (T1)、拔管即刻 (T2)、拔管后5min(T3)、拔管10min(T4)、拔管后20min(T5)、拔管后30min(T6)共7個時點的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SPO2；②記錄患兒的拔管時間（手術結束至拔除氣管導管的時間）、喚醒時間（手術結束至能喚醒的時間）、PACU停留時間(轉入PACU到轉出PACU的時間)；③記錄患兒在T3、T4、T5、T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分和RS躁動評分[4,5]；④記錄患兒蘇醒期不良反應情況：哭鬧嗆咳、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸抑制、分泌物增多等進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 四組患兒HR、MAP、SPO2的比較

時間與HR有關聯(lián)（F時間=65.082,P時間=0.000，F(xiàn)組別=1.832 ,P組別=0.145），時間與組別未見顯著性交互作用（F時間×組別=1.491,P時間×組別=0.139），在T2時點，不同組間HR不完全相同，A組HR快于B、C及D組（P＜0.05）。時間與MAP有關聯(lián)（F時間=29.418，P時間=0.000），時間與組別存在交互作用（F時間×組別=1.884，P時間×組別=0.041）；各 時 點不同組間MAP差異無統(tǒng)計學意義（F組別=0.547，P組別=0.651）。時間及組別皆未見與SPO2顯著性關聯(lián)（F時間=1.996，P時間=0.104, F組別=1.455，P組別=0.231），時間與組別未見顯著性交互作用（F時間×組別=1.686，P時間×組別=0.078）。不同組間SPO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 四組患兒在拔管、喚醒、PACU停留時間的比較

不同組間拔管時間、喚醒時間、PACU停留時間不完全相同（P＜0.05），A組拔管時間、喚醒時間短于B、C及D組，B、C、D三組間未見明顯差異（P＞0.05）；A、B兩組PACU停留時間低于C、D兩組（P＜0.05），A、B兩組間和C、D兩組間PACU停留時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 四組患兒鎮(zhèn)靜評分和躁動評分的比較

四組患兒鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不 同 組 間 躁 動 評 分 不 完 全 相同（P＜0.05）；A組躁動評分高于B、C及D組，B組及C組高于D組（P＜0.05），B、C兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 四組患兒蘇醒期不良反應的比較

見表1。

表1 四組患兒不良反應情況的比較[n（%）]

3 討論

小兒患者是特殊的醫(yī)療群體，由于年齡小，配合度欠佳，缺乏自我意識、認知和表達能力，在與父母的分離、醫(yī)療操作及陌生的環(huán)境中會有不同程度的疑慮、恐懼、焦慮和排斥心理[6-8]。在全身麻醉蘇醒期，因術前禁飲禁食導致的饑餓及手術創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛，加上陌生的人和環(huán)境可令患兒驚慌恐懼、煩躁不安。患兒蘇醒后的哭鬧不止和過多躁動會引發(fā)術口裂開、墜床等不良事件的發(fā)生，影響麻醉復蘇質量和手術恢復；同時還可能對患兒造成醫(yī)源性心理創(chuàng)傷[7-9]。無論是醫(yī)務人員還是患兒家長往往只關注疾病與手術引起的生理創(chuàng)傷，卻常常忽略其圍術期一系列的心理問題，生理創(chuàng)傷結合不良的心理反應會在小兒圍術期甚至術后較長時間造成不良影響，不利于患兒術后康復和成長。隨著麻醉學科的不斷發(fā)展，以家庭為中心，小兒麻醉復蘇期由家長陪護的“手術全期護理”概念被提出并應用于臨床，為小兒全麻復蘇提供了一種新的方法，也為醫(yī)患關系的和諧提供了新思路[10]。既往研究表明，家長在患兒蘇醒期的陪伴可明顯改善其蘇醒期質量[11,12]。同時，家長在手術室陪伴患兒亦可以緩解家長本身緊張、焦慮等一系列情緒壓力，促進醫(yī)患和諧。

右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，具有抑制交感神經、催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對呼吸、循環(huán)影響小，被廣泛應用于小兒圍手術期及小兒影像學檢查的鎮(zhèn)靜等領域[13]。國內外多項研究表明，術中使用右美托咪定，可有效減少麻醉藥用量、降低小兒蘇醒期躁動發(fā)生率，提高患兒蘇醒期舒適度和安全性[14-17]。

本研究結果顯示，無論是家長陪伴或是使用右美托咪定，均能有效舒緩患兒情緒，降低患兒在蘇醒期的躁動和哭鬧，更有利于循環(huán)穩(wěn)定和復蘇安全，這些發(fā)現(xiàn)與既往的研究結果相似。同時，本研究還發(fā)現(xiàn),將右美托咪定和家長陪伴復蘇兩者聯(lián)合，能進一步減輕患兒術后躁動的發(fā)生，增加蘇醒期舒適度和安全性[18-20]。

值得注意的是，在復蘇時間上，本研究結果顯示，家長陪伴和使用右美托咪定會延長患兒的喚醒和拔管時間，分析原因可能為家長陪伴和右美托咪定均能使患兒有效鎮(zhèn)靜，從而延緩清醒時間；在PACU停留時間的比較上，提示家長單純陪伴并不會增加總復蘇時間，而使用右美托咪定則會延長復蘇時間,原因可能為右美托咪定對中樞神經有一定抑制作用，延長了患兒的睡眠時間，從而使蘇醒時間延遲。

綜上所述，家長陪伴和使用右美托咪定均能有效減輕患兒蘇醒期術后躁動和哭鬧的發(fā)生，且兩種方法聯(lián)合能使患兒情緒更穩(wěn)定，蘇醒期躁動發(fā)生率更低，但右美托咪定會使患兒復蘇時間稍延長10-15min。