劉欣偉

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016）

2021年國務(wù)院印發(fā)的《全民健身計(jì)劃（2021—2025年）》強(qiáng)調(diào)在“十四五”時期深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和全民健身國家戰(zhàn)略，因此百姓對健身運(yùn)動的熱情逐漸增加，開展的體育項(xiàng)目也呈現(xiàn)多樣化。與此同時，我國的骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，成為新的?？疲饕芯颗c日常運(yùn)動和體育訓(xùn)練相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，包括預(yù)防運(yùn)動疲勞、利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療運(yùn)動損傷和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。目前，很多醫(yī)師和學(xué)者投身于運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究中，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)派生出許多與骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)等交叉的成果，這是一門充滿挑戰(zhàn)、充滿機(jī)會的學(xué)科。運(yùn)動醫(yī)學(xué)診療已涵蓋骨與關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨等損傷，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)為運(yùn)動創(chuàng)傷提供了創(chuàng)新、療效好的治療方式，具有損傷小、恢復(fù)快、療效好及安全性高的特點(diǎn)，已成為21世紀(jì)發(fā)展最快的骨科技術(shù)之一，同時更加積極有效地實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。近幾年，運(yùn)動醫(yī)學(xué)在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)、骨骼肌損傷和腱病損傷等治療、保守治療和術(shù)后康復(fù)等方面取得了一系列的進(jìn)展，科研成果倍增。

1 膝關(guān)節(jié)

1.1 前交叉韌帶

運(yùn)動醫(yī)學(xué)臨床工作中，關(guān)于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷的診斷和治療已得到了廣泛的研究，大量的臨床研究為治療抉擇提供了豐富的數(shù)據(jù)，同時也為今后的試驗(yàn)研究奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)患者的解剖特點(diǎn)對ACL損傷進(jìn)行個體化治療是未來的發(fā)展趨勢。越來越多的醫(yī)師和學(xué)者更加重視ACL重建術(shù)后的功能效果，其中，膝關(guān)節(jié)ACL重建隧道的建立對于防止移植物撞擊和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，同時識別并處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨的損傷有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。目前，ACL重建的最佳移植物的選擇仍然存在爭論，已有大量關(guān)于移植物對ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床研究，以及大規(guī)模的流行病學(xué)研究。近些年，關(guān)于ACL損傷的研究，包括解剖學(xué)、診斷、手術(shù)技術(shù)與非手術(shù)治療、移植物的選擇、損傷預(yù)防和康復(fù)等方面均取得了進(jìn)展。

ACL的生物力學(xué)相關(guān)研究[1]表明，ACL的形態(tài)并不是固定的，不同個體間ACL形態(tài)及附著點(diǎn)存在變異性。尸體和核磁共振的相關(guān)研究[2]表明，通過對ACL的長度、橫截面積及體積進(jìn)行分析，解剖重建更加接近天然的ACL。最近對ACL核磁共振研究[3]表明，不同個體中ACL的長度為27～38 mm，考慮到ACL重建后移植物長度發(fā)生了變化，正常ACL的長度變化介于膝關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°之間，可為解剖重建的選擇及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供證據(jù)。關(guān)于ACL的橫截面積，有研究[4]表明，ACL最小橫截面積為（46.9±18.3）mm2，小于股骨和脛骨止點(diǎn)面積（60.1±16.9）mm2和（123.5±12.5）mm2。同時有研究[5]表明，完好的ACL體積約為1 000 mm3，其在不同個體間存在變異性，ACL體積減小200 mm3是發(fā)生ACL損傷的危險因素。此外，ACL的脛骨和股骨足印區(qū)面積個體差異較大，股骨足印區(qū)最小橫截面積介于60～130 mm2，脛骨足印區(qū)最小橫截面積介于100～160 mm2。ACL足印區(qū)形狀同樣是實(shí)現(xiàn)解剖重建的重要因素，最常見橢圓形，其次為三角形及C形。此外，有研究[6]表明，女性較男性發(fā)生ACL損傷風(fēng)險更大，可能與ACL體積存在差異有關(guān)，男性和女性ACL體積分別約為（1 712.2±356.3）mm3和（1 200.1±337.8）mm3。最近，股骨和脛骨的形態(tài)異常也被認(rèn)為是ACL損傷的危險因素，膝關(guān)節(jié)形態(tài)異常會增加ACL損傷和ACL重建術(shù)后失效的風(fēng)險，有研究[7]認(rèn)為骨形態(tài)是ACL手術(shù)方式選擇的影響因素。脛骨后傾角是最廣泛研究的膝關(guān)節(jié)骨形態(tài)學(xué)參數(shù)，已有研究[8]證明較大的脛骨后傾角會增加ACL損傷的風(fēng)險。相關(guān)的生物力學(xué)研究[9]證實(shí)脛骨后傾角過大時，會通過脛骨前移來保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，脛骨后傾角每增加10°就會導(dǎo)致脛骨前移6 mm，同時增加脛骨內(nèi)側(cè)平臺的壓力。過大的脛骨后傾角被認(rèn)為是ACL重建術(shù)失敗的危險因素。一項(xiàng)前瞻性研究[10]評價了200例患者接受前交叉韌帶重建的臨床療效，表明重建失敗病例中脛骨后傾角平均為9.9°，而手術(shù)成功病例中脛骨后傾角平均為8.5°。脛骨后傾角＞12°的初次重建患者術(shù)后發(fā)生ACL再損傷的風(fēng)險增加了5倍。另一個研究[9]同樣證實(shí)了這一觀點(diǎn)，當(dāng)脛骨后傾角＞12°時，ACL重建成功率從61%下降至22%。對此，為降低ACL重建失敗率，有些醫(yī)師考慮對于過大的脛骨后傾角患者行脛骨高位截骨術(shù)。但相關(guān)臨床研究[11]表明，脛骨高位截骨術(shù)術(shù)后存在ACL松弛、低生存率等風(fēng)險。髁間窩的形狀會影響旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)時的關(guān)節(jié)松弛度，以及脛骨和股骨之間壓力的變化，形狀異?？赡茉黾覣CL損傷的風(fēng)險。股骨髁間窩深度和寬度同樣與ACL損傷相關(guān)，已有研究[12]證明在小腿外旋和外展時髁間窩狹窄會導(dǎo)致ACL的張力增加并造成撞擊，髁間窩深度同樣與ACL損傷風(fēng)險相關(guān)。

對年輕的、運(yùn)動需求高的，特別是需要恢復(fù)旋轉(zhuǎn)能力的患者，ACL重建通常是恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的首選治療方法。對老年人和運(yùn)動需求不高者，則可能考慮行非手術(shù)治療。ACL損傷后，無法限制脛骨前后移和旋轉(zhuǎn)，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的繼發(fā)損傷[13]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究[14]評價2 200多例ACL患者損傷后非手術(shù)和手術(shù)治療的長期隨訪結(jié)果，非手術(shù)組ACL損傷后行半月板手術(shù)的比例更高。一項(xiàng)1 400例ACL損傷數(shù)據(jù)庫研究[15]表明，ACL急性損傷進(jìn)行重建術(shù)后，在8～14年的隨訪期間，發(fā)生繼發(fā)性半月板撕裂概率為7%，非手術(shù)組為19%，ACL慢性損傷進(jìn)行重建后33%，組間存在差異。骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）的進(jìn)展是評價ACL損傷手術(shù)和非手術(shù)治療療效的重要指標(biāo)。在一項(xiàng)隨訪超過10年的系統(tǒng)回顧性研究[16]中發(fā)現(xiàn)，ACL損傷后OA發(fā)生率增加，而在傷后5～10年中無OA發(fā)生。一項(xiàng)對非手術(shù)治療的ACL損傷患者進(jìn)行的20年隨訪的臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，其中82.4%的患者出現(xiàn)了OA改變。

對ACL重建手術(shù)，ACL移植物的選擇不僅必須考慮移植物本身的生物學(xué)和生物力學(xué)特性，還必須考慮患者的損傷情況、需求及期望。大量關(guān)于評估ACL重建方法的臨床研究影響臨床手術(shù)決策。ACL重建手術(shù)已經(jīng)開展40多年，但關(guān)于最佳移植物選擇仍然存在爭議。在最近的臨床研究中，使用腘繩肌腱治療的ACL損傷患者發(fā)生翻修的風(fēng)險是自體骨-髕腱-骨（bone-patellar tendon-bone,BTB）的2倍[18]，BTB和腘繩肌腱重建后，患者滿意度和重返運(yùn)動時間相似。自體BTB移植物的缺點(diǎn)包括移植物隧道不匹配和供體部位并發(fā)癥，供體部位并發(fā)癥包括膝前疼痛、髕骨骨折等。使用自體股四頭肌肌腱與BTB相比，供體部位并發(fā)癥發(fā)生率低，膝前痛的發(fā)生率低，移植物橫截面面積較大。自體股四頭肌與腘繩肌腱比較，使用股四頭肌肌腱重建后的功能評分更好，拉克曼試驗(yàn)陽性率更低。自體腘繩肌腱是臨床最常用的移植物，臨床研究表明使用腘繩肌腱作為移植物，直徑每增加0.5 mm，翻修手術(shù)的概率降低86%[19]。直徑≥8.5 mm的移植物與直徑＜8 mm的移植物比較，翻修的風(fēng)險明顯降低。年齡＜20歲的患者中，使用的腘繩肌腱直徑較小時，需要防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，例如即使在ACL重建后5年，供體部位也會出現(xiàn)肌腱無力[20]。自體腘繩肌腱重建與自體BTB重建相比，術(shù)后隧道擴(kuò)大的發(fā)生率更高，但在主觀評分或OA發(fā)生率方面無差異。目前，關(guān)于同種異體移植物的臨床研究非常有限，一項(xiàng)臨床研究[21]證實(shí)了同種異體BTB重建后，行翻修手術(shù)的概率更高，異體BTB重建的ACL再損傷風(fēng)險大約是自體移植物重建的2倍。近年來，在骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，前外側(cè)韌帶（anterolateral ligament,ALL）的研究獲得了廣泛的關(guān)注，ACL重建聯(lián)合ALL重建可降低手術(shù)失敗率[22]。一項(xiàng)研究[23]對92例接受ACL自體肌腱重建和ALL重建的患者進(jìn)行了至少2年的隨訪，獲得了較好的主觀和客觀結(jié)果。在一項(xiàng)平均隨訪9年的回顧性研究[24]中，聯(lián)合重建組和孤立ACL重建組相比，ACL重建翻修率降低，在臨床療效上無差異。

1.2 半月板

隨著對半月板診療研究的不斷深入，已證明半月板切除術(shù)會影響膝關(guān)節(jié)功能，因此，提高半月板修復(fù)術(shù)的治療效果是目前的研究重點(diǎn)。一項(xiàng)對全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)桶柄半月板撕裂的系統(tǒng)回顧研究[25]納入了15項(xiàng)研究，包括396個手術(shù)病例，該研究結(jié)果表明，在術(shù)后13個月的總失敗率為29.3%，與標(biāo)準(zhǔn)的從內(nèi)向外縫合術(shù)相比無差異。術(shù)中縫合使用特定的工具被認(rèn)為是手術(shù)失敗的相關(guān)因素，半月板修復(fù)工具的發(fā)展對半月板修復(fù)術(shù)療效的提高和失敗率的降低起到關(guān)鍵作用[26]。

半月板后角撕裂行半月板修復(fù)術(shù)、保守治療與OA發(fā)展的關(guān)系是半月板手術(shù)治療的另一個熱門話題。一項(xiàng)研究[27]納入了45例后內(nèi)側(cè)半月板后角部撕裂的患者，包括非手術(shù)治療15例，半月板部分切除術(shù)15例或后角修復(fù)術(shù)15例，結(jié)果表明OA進(jìn)展程度和進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間有差異，在國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會量表（IKDC）和Tegner評分方面沒有差異。該研究平均隨訪74個月，其中27%的非手術(shù)治療的患者進(jìn)展為關(guān)節(jié)炎晚期，并進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換術(shù)，約60%的半月板部分切除術(shù)患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換術(shù)，后角修復(fù)術(shù)組無患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外后角修復(fù)組的關(guān)節(jié)炎無顯著進(jìn)展，Kellgren-Lawrence分級僅為0.1，非手術(shù)治療組為1.0，半月板部分切除術(shù)組為1.1[28]。在另一項(xiàng)研究[29]中，48例年齡＞45歲的老年患者納入研究，比較了行半月板后角修復(fù)（內(nèi)側(cè)或外側(cè)后角撕裂）與非手術(shù)治療術(shù)后OA進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，該研究平均隨訪4.4年，修復(fù)組患者結(jié)果顯示預(yù)后有所改善，OA進(jìn)展并行節(jié)置換術(shù)概率更低。

2 肩關(guān)節(jié)

2.1 肩袖組織

目前研究[30]認(rèn)為巨大的肩袖撕裂難以成功治愈，因此有大量關(guān)于各種手術(shù)方式的效能和療效評估的臨床研究。手術(shù)方式主要包括關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)、部分肩袖修復(fù)術(shù)、補(bǔ)片橋接術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。一項(xiàng)研究[31]對關(guān)節(jié)鏡下肩袖后間隙松解的肩袖修復(fù)術(shù)與無后間隙松解的肩袖部分修復(fù)進(jìn)行了臨床和影像學(xué)比較，在至少5年的隨訪期間，兩組間具有相似的臨床結(jié)果和再撕裂率，但與部分修復(fù)組相比，接受完全修復(fù)的患者肩袖再撕裂面積更大，肩峰-肱骨頭間隙變窄。此研究表明部分修復(fù)可能比完全修復(fù)更可取。

在另一項(xiàng)研究[32]中，分析了12例巨大肩袖撕裂患者行補(bǔ)片橋接和肩上關(guān)節(jié)囊重建兩種手術(shù)方式之間的差異。兩組患者的臨床結(jié)果均有所改善，但補(bǔ)片橋接組術(shù)后臨床主觀評價與術(shù)前相比的差異更大。此外，補(bǔ)片橋接組中有更好的側(cè)面手臂主動旋轉(zhuǎn)活動，但在評估其他運(yùn)動動作時沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，補(bǔ)片橋接組發(fā)生率為0.67%，肩上關(guān)節(jié)囊重建組為0.84%。

近年來，雖然大多數(shù)研究關(guān)注于尋求治療肩袖撕裂的最佳手術(shù)方式，但仍有一些關(guān)于手術(shù)必要性的研究。在一項(xiàng)多中心臨床研究[33]中，比較了96例接受非手術(shù)治療的患者和73例接受肩袖撕裂手術(shù)治療的臨床療效。在術(shù)后短期內(nèi)（約3個月），非手術(shù)組的患者有更好的臨床主觀評分，但隨著時間的推移，手術(shù)組患者在美國肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師（ASES）評分和肩關(guān)節(jié)疼痛和殘疾指數(shù)（SPADI）評分方面得分更高。與非手術(shù)治療組比較，手術(shù)組在15.5個月時SPADI評分和24.7個月時ASES評分降低＞50%。在之后的研究[33]中，有必要根據(jù)撕裂的類型和非手術(shù)、手術(shù)治療進(jìn)行更深入的分層研究。

2.2 盂肱關(guān)節(jié)

首次肩關(guān)節(jié)脫位的患者的治療選擇是近年來運(yùn)動醫(yī)學(xué)中一個存在爭議的領(lǐng)域。以往的文獻(xiàn)表明手術(shù)治療是復(fù)發(fā)性脫位的首要選擇，但最近一些學(xué)者主張?jiān)谑状蚊撐话l(fā)生后進(jìn)行手術(shù)治療。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[34]納入了65例年齡＜35歲的首次脫位的患者，比較行關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)或關(guān)節(jié)鏡沖洗后的肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率，該研究表明關(guān)節(jié)鏡沖洗組的再脫位率為47%，明顯高于關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組的12%，長期隨訪中關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)組的臨床功能評分更好。試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持了首次脫位后行關(guān)節(jié)鏡下的Bankart修復(fù)的觀點(diǎn)，首次脫位后行Bankart修復(fù)手術(shù)能獲得更好的穩(wěn)定性。對肩盂缺損較大、肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)發(fā)、陳舊性盂肱韌帶撕脫導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)行Latarjet手術(shù)。傳統(tǒng)Latarjet手術(shù)通過螺釘硬性固定移植骨塊，獲得了較好的臨床療效，但有術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險。有研究[35]報道了關(guān)節(jié)鏡下線袢固定的Latarjet手術(shù)獲得較好的移植骨位置，與肩盂水平，降低偏外防止引發(fā)的術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變，使移植骨術(shù)后塑形更好。

2.3 肩鎖關(guān)節(jié)

以往肩鎖關(guān)節(jié)疼痛通過切除鎖骨遠(yuǎn)端解決，目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療向著微創(chuàng)和盡量解剖修復(fù)的方式轉(zhuǎn)變，且聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除可獲得更好的療效[36]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位傾向于行解剖重建，同時雙鎖骨隧道重建比單鎖骨隧道重建使用頻率更高，但并發(fā)癥發(fā)生率更高，失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.0%和21.3%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究[37]證實(shí)了雙鎖骨隧道比單鎖骨隧道重建療效更好，同時還比較了自體移植與異體移植在肩鎖關(guān)節(jié)重建中的療效和并發(fā)癥。與同種異體移植組相比，異體移植組再手術(shù)率較高。研究表明無論使用何種移植物或手術(shù)技術(shù)，都伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率（21.3%），其翻修手術(shù)率約為8.0%。發(fā)生的并發(fā)癥包括鎖骨骨折、傷口感染、喙鎖韌帶鈣化等，該研究表明在重建過程中應(yīng)盡量減少對鎖骨的創(chuàng)傷，使用自體移植肌腱可以降低再手術(shù)的風(fēng)險。有研究[38]指出不需要在肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，延遲重建同樣有好的療效。肩鎖關(guān)節(jié)的診治需要更多的研究來進(jìn)行證實(shí)。

2.4 肱二頭肌長頭腱

肱二頭肌長頭腱病變的治療一直存在著爭議。臨床報道[39]肱二頭肌肌腱固定術(shù)和肱二頭肌肌腱切斷術(shù)在主觀感受上沒有差異。發(fā)生的并發(fā)癥主要為肱二頭肌畸形，肱二頭肌肌腱切斷術(shù)發(fā)生該并發(fā)癥的風(fēng)險為肱二頭肌肌腱固定術(shù)的3.5倍。

3 踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)首次扭傷后需進(jìn)行正規(guī)的保守治療和康復(fù)治療來防止慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生，可采取肌力訓(xùn)練和平衡感訓(xùn)練的保守治療，其中平衡感訓(xùn)練可以減少50%的再扭傷率。對于踝關(guān)節(jié)急性外側(cè)韌帶損傷提倡進(jìn)行手術(shù)治療，但并不是所有的患者都需要手術(shù)[40]。目前，外科手術(shù)主要適用于外踝韌帶損傷后慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、保守治療無效的患者。據(jù)報道[41]急性外踝韌帶損傷手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效與功能治療是一致的。手術(shù)能減少扭傷復(fù)發(fā)率，降低反復(fù)扭傷所致骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，發(fā)展至慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)需手術(shù)重建踝外側(cè)穩(wěn)定性。

最近的一項(xiàng)回顧研究[42]表明，手術(shù)治療對踝關(guān)節(jié)活動度和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于功能康復(fù)治療。踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷加重了韌帶松弛程度，手術(shù)可以解決此問題，有助于防止踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。但也有證據(jù)[43]表明，外科手術(shù)治療會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間長、踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率高、踝關(guān)節(jié)活動范圍縮小等術(shù)后并發(fā)癥。60%～70%的患者通過非手術(shù)治療可獲得較好的效果。盡管對慢性損傷和急性完全外踝韌帶斷裂后進(jìn)行手術(shù)的臨床效果良好，但功能康復(fù)治療仍然是首選，這也避免了不必要的有創(chuàng)性治療及其并發(fā)癥的風(fēng)險[44]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方案必須個體化，必須權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥和患者情況。手術(shù)治療可能更傾向于運(yùn)動需求高的患者，以確保更快地恢復(fù)運(yùn)動。Brostr?m術(shù)是治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，此外，踝外側(cè)韌帶增強(qiáng)修復(fù)或解剖重建手術(shù)可在韌帶條件欠佳的情況下進(jìn)行，通過置入固定移植物恢復(fù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，獲得較好的穩(wěn)定性。有研究報道[45]通過自體移植物和人工移植物重建踝外側(cè)韌帶獲得較好的臨床結(jié)果。近年來，通過線帶增強(qiáng)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)得到廣泛的應(yīng)用，術(shù)后隨訪均取得良好效果，是一種安全可靠的術(shù)式。該手術(shù)方式在保留距腓前韌帶本體感受器有利于術(shù)后康復(fù)的同時，增加的線帶結(jié)構(gòu)可以為術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)提供強(qiáng)有力的內(nèi)支撐，有助于修復(fù)韌帶殘端的愈合，同時可以進(jìn)行快速的康復(fù)訓(xùn)練。

4 再生醫(yī)學(xué)

運(yùn)動醫(yī)學(xué)發(fā)展最快的領(lǐng)域是再生醫(yī)學(xué)，再生醫(yī)學(xué)作為提高甚至取代手術(shù)治療的方法，在過去的20年里成為骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。富血小板血漿（PRP）已被認(rèn)為是一種治療關(guān)節(jié)疾病的潛在治療方法，在一項(xiàng)半月板治療的系統(tǒng)回顧中[46]，比較了5項(xiàng)半月板修復(fù)術(shù)聯(lián)合PRP與不聯(lián)合的臨床效果的研究。其中3項(xiàng)組間研究結(jié)果或失敗率沒有顯著差異，2項(xiàng)研究顯示聯(lián)合PRP修復(fù)術(shù)在末次隨訪時（32～54個月）臨床療效顯著改善。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中[47]，使用二次關(guān)節(jié)鏡探查作為評估手段，當(dāng)PRP增強(qiáng)修復(fù)半月板時，顯示愈合更好。已有研究[48]表明，ACL損傷和重建后膝關(guān)節(jié)軟骨代謝都受到損害，OA幾乎在創(chuàng)傷后立即發(fā)生和發(fā)展，早期關(guān)節(jié)內(nèi)抗炎藥物可能會改變并預(yù)防創(chuàng)傷后OA的進(jìn)展。一些動物實(shí)驗(yàn)已表明PRP可以促進(jìn)ACL的初級愈合，最新系統(tǒng)綜述采納了11項(xiàng)臨床研究，250多例接受ACL重建聯(lián)合PRP患者與ACL重建相比，11項(xiàng)研究中有4項(xiàng)顯示，PRP組移植物更快愈合。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析納入16項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或前瞻性隊(duì)列研究，以確定圍手術(shù)期注射PRP對關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂肩袖修復(fù)后失敗率的影響，其中包括對小撕裂、中撕裂、大撕裂及巨大撕裂的研究。研究結(jié)果[49]表明，PRP增強(qiáng)可降低約25%的修復(fù)失敗風(fēng)險，16項(xiàng)研究中有6項(xiàng)顯示，在術(shù)中使用PRP輔助治療，主觀或客觀測量指標(biāo)有顯著改善。

生物支架是使用細(xì)胞和生長因子來輔助手術(shù)起到修復(fù)軟組織的作用，被用于促進(jìn)無血管組織的修復(fù)，以降低失敗的風(fēng)險。ACL增強(qiáng)橋接修復(fù)手術(shù)仍處于試驗(yàn)階段，一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，利用細(xì)胞外基質(zhì)支架可以修復(fù)撕裂ACL斷端，與ACL重建的患者相比，具有相似的功能與結(jié)果。

干細(xì)胞治療在過去的10年中越來越受歡迎，以往研究表明血液來源干細(xì)胞具有韌帶再生和修復(fù)的作用，同時干細(xì)胞可為手術(shù)提供潛在的輔助治療。一項(xiàng)動物研究[50]表明，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射間充質(zhì)干細(xì)胞后，干細(xì)胞可準(zhǔn)確定位ACL損傷的部位，該研究證實(shí)了干細(xì)胞可能為組織再生提供了一種微創(chuàng)治療的選擇。目前只有4項(xiàng)已完成干細(xì)胞臨床試驗(yàn)，9個項(xiàng)目仍在進(jìn)行干細(xì)胞臨床試驗(yàn)。