曾粵睿 王玉興

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

痿證是一種以肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng),或伴有肌肉萎縮的一種疾病[1]，病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，系屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等范疇。其治療原則在《素問(wèn)·痿論》中所道是“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”，易水學(xué)派始創(chuàng)于金代，創(chuàng)始人張?jiān)貫楹颖币字?今易縣)人，“易水”由此得名，其弟子李東垣尤其重視脾胃，所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯等一系列名方流傳千古，至今仍為臨床所用，是易水學(xué)派的核心。王玉興教授從事臨床工作與文獻(xiàn)研究多年，筆者有幸跟師學(xué)習(xí), 受益良多?，F(xiàn)就所談《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證之鉤玄及“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”之易水方案與大家分享如下。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證概要

1.1 發(fā)病季節(jié) 痿證多發(fā)于春季，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少”。冬乃陰氣外閉，陽(yáng)氣內(nèi)藏之時(shí)，此言意為若逆冬季養(yǎng)生之道，陽(yáng)氣耗散，腎水已傷，則肝木不榮，至春季萬(wàn)物陽(yáng)氣生發(fā)、英華開(kāi)發(fā)之時(shí)，陽(yáng)氣當(dāng)發(fā)不發(fā)，營(yíng)血無(wú)以充養(yǎng)四肢肌肉筋脈，自當(dāng)痿軟無(wú)力。

1.2 發(fā)病年齡 痿證發(fā)病年齡在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》對(duì)于男女房中術(shù)七損八益的論述中有所體現(xiàn)，其中有“年四十而陰氣自半”“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利”的說(shuō)法。楊上善言：“始衰時(shí)節(jié)，年四十也”?！鹅`樞·天年》中亦有“四十歲……平盛不搖，故好坐”的說(shuō)法，即40歲當(dāng)為人體機(jī)能開(kāi)始衰敗的節(jié)點(diǎn)，與“好走”“好趨”“好步”不同，此時(shí)陽(yáng)已不升，惡動(dòng)喜坐，提示這正是肢體痿廢不用的開(kāi)始。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰痿為陽(yáng)事不舉之義，又稱“陽(yáng)痿”[2],60歲是男子性機(jī)能衰減的大致年齡。

1.3 好發(fā)人群與地域特征 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“痿厥……肥貴人，則高梁之疾也”。由此可知長(zhǎng)期偏嗜膏粱厚味之人易患痿證?！端貑?wèn)·異法方宜論》曰：“中央者……其病多痿厥寒熱”。不難理解，中原地區(qū)，即江淮平原是痿證高發(fā)地。

1.4 發(fā)病癥狀 《素問(wèn)·生氣通天論》中有“大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的說(shuō)法，小的筋由于失于濡養(yǎng)而變得松弛，現(xiàn)代研究[3]證實(shí)此與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的病變有關(guān)，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、肌張力降低、腱反射減弱甚或消失等,以肌群為主,呈遲緩性。

1.5 發(fā)病原因

1.5.1 外感六淫 外感六淫致痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有多篇涉及，其中以濕邪致痿最為常見(jiàn)，如對(duì)于濕熱致痿，《素問(wèn)·生氣通天論》有云：“因于濕……緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。對(duì)于寒濕致痿，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中言：“民病寒濕，發(fā)肌肉萎，足痿不收”?！端貑?wèn)·痿論》中，對(duì)于濕邪浸漬，令脾氣熱形成的肉痿有：“有漸于濕……肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”的記述?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》謂：“兩實(shí)一虛，病則為淋露寒熱。犯其兩濕之地，則為痿”，是對(duì)于久居濕地或冒雨涉水所受濕邪致痿的論述。在《素問(wèn)遺篇·本病論》中對(duì)于太陰濕土不退位所致的陰痿有曰：“濕令不去，民病四肢少力……陰痿”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》并非單強(qiáng)調(diào)濕邪致痿，如《素問(wèn)·痿論》中對(duì)邪熱內(nèi)伐腎精所致的骨痿闡述為：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴……發(fā)為骨痿”。對(duì)于感受寒邪致痿，《素問(wèn)·氣交變大論》中有“寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”的闡述。《素問(wèn)·五常政大論》對(duì)于燥邪致痿述言：“燥氣下臨……掉振鼓栗，筋痿不能久立”。

由此觀之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于外感病邪致痿的論述涉及廣泛，在痿病病因中不容小視，但也并非全言外感，亦有情志內(nèi)傷所致。

1.5.2 情勞內(nèi)傷 《素問(wèn)·痿論》所言之內(nèi)傷致痿之屬有三：對(duì)于情志不調(diào)，患得患失所致的痿躄有言：“有所失亡，所求不得……發(fā)為痿躄”。對(duì)于過(guò)度悲哀，氣郁心熱所致的脈痿則曰：“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕……傳為脈痿”。對(duì)于思想無(wú)窮，房勞過(guò)甚所致的筋痿謂之：“思想無(wú)窮……發(fā)為筋痿，及為白淫”。另外，《靈樞·本神》將恐懼不解，精傷不養(yǎng)所致的骨痿論為：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”。

無(wú)論是外感亦或是內(nèi)傷，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中都不乏對(duì)痿證病因的闡述，這些理論對(duì)指導(dǎo)痿證治療有著重要意義。

1.6 診療概況 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于痿證的診斷，由望診與切診可以得到體會(huì)?！端貑?wèn)·痿論》將痿證按照癥狀差異分為痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿五痿，并從望色的角度闡明了其與五臟的聯(lián)系：“肺熱者，色白而毛敗”“心熱者，色赤而絡(luò)脈溢”“肝熱者，色蒼而爪枯”“脾熱者，色黃而肉蠕動(dòng)”“腎熱者，色黑而齒槁”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》又從肺、脾、腎三臟脈角度闡明痿證之脈象特點(diǎn)，分別為微緩、緩甚與微緩、微滑，原文謂之：“肺脈……微緩為痿”“脾脈……緩甚為痿厥；微緩為風(fēng)痿，四肢不用”“腎脈……微滑為骨痿，坐不能起，起則目無(wú)所見(jiàn)”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以針刺陽(yáng)明經(jīng)為治則，正如《素問(wèn)·痿論》中所言：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”“各補(bǔ)其滎而通其俞……各以其時(shí)受月”。《靈樞·根結(jié)》亦云：“故痿疾者，取之陽(yáng)明”。至于針刺的體位，《靈樞·本輸》言取臥而伸展四肢為佳，謂之：“痿厥者，張而刺之，可令立快也”。

針刺部位《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文有2處：“痿厥心悗，刺足大趾間上二寸，留之，一曰足外踝下留之”，前者所指為太沖穴，后者為昆侖穴，二者留針能行通絡(luò)補(bǔ)虛之效，使痿弱之足得以補(bǔ)養(yǎng)而治。張介賓對(duì)此有注：“此昆侖穴也，為足太陽(yáng)所行之經(jīng)，凡于上中下氣虛之病，皆可留針補(bǔ)之；外踝下留之，義如前”。痿證療程較長(zhǎng)，應(yīng)堅(jiān)持治療直到痊愈，切忌半途而廢，正如《靈樞·雜病》所述：“痿厥……不仁者，十日而知，無(wú)休，病已止”。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證解讀

王玉興教授認(rèn)為，痿證之痿，通“萎”，與今病理學(xué)之“萎縮”相當(dāng)，是由物質(zhì)代謝障礙所致，其機(jī)制可能涉及蛋白合成和降解的平衡，意在細(xì)胞體積縮小，從而使萎縮細(xì)胞構(gòu)成的組織乃至器官的體積也縮小，且往往伴有細(xì)胞數(shù)目的減少、代謝率降低及功能減弱，并有間質(zhì)細(xì)胞增生[4]，以上在《素問(wèn)·痿論》所論五痿的具體表現(xiàn)可得到證明。

“著則生痿躄也”，“痿躄”取四肢痿弱、足不能行之義，“痿”“躄”二字連用表示肢體不利，在《靈樞·經(jīng)脈》中亦有體現(xiàn)：“足少陽(yáng)之別……虛則痿躄，坐不能起”。臨床上重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征的某些癥狀與痿躄有相似之處，前者發(fā)病部位不局限于四肢，主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和容易疲勞，具有活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕的特點(diǎn)，是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所致的自身免疫性疾病。

2.2 脈痿 《素問(wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈……心氣熱……下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也”。心氣有熱，血脈厥而上行，下脈空虛，脈道萎縮，王玉興教授認(rèn)為此處之脈痿，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血管萎縮相似，存有生理性和病理性2類，前者發(fā)生于長(zhǎng)期臥床或較少活動(dòng)的人，隨著肌肉組織需氧量的減少，維持其功能的動(dòng)脈和靜脈漸失所用，血管自然癟縮，此時(shí)需注意鍛煉肌肉功能，及時(shí)加強(qiáng)鍛煉，萎縮狀態(tài)可明顯改善。病理性的血管萎縮，或指血栓性淺靜脈炎或上下游的血管堵塞導(dǎo)致血管內(nèi)的血液逐漸吸收而出現(xiàn)這一段血管的癟縮狀態(tài)，使此段血管失去功能，由于萎縮呈節(jié)段性，不影響其他伴行血管的功能，一般影響較小。

2.3 筋痿 《素問(wèn)·痿論》曰：“肝主身之筋膜……肝氣熱……筋急而攣，發(fā)為筋痿”。王玉興教授點(diǎn)明此處“筋”即“宗筋”，指男性外生殖器，“筋痿”即指男性外生殖器痿廢不用，亦稱陽(yáng)痿，西醫(yī)稱為勃起功能(或機(jī)能)障礙，勃起障礙(或無(wú)力，或不足)，多由肝經(jīng)氣熱、情志不調(diào)、房勞不制、飲食不節(jié)所致肝、心、腎、脾受損，經(jīng)絡(luò)空虛，或經(jīng)絡(luò)失暢，宗筋失養(yǎng)而成，如此句下文有言：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。筋痿具體可表現(xiàn)為成年男子在性交活動(dòng)中陰莖萎軟不舉，或堅(jiān)而不久，無(wú)法完成正常的性行為。

2.4 肉痿 《素問(wèn)·痿論》曰：“脾主身之肌肉……脾氣熱……肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。肉痿之病責(zé)之于脾，張介賓有道：“脾主肌肉，今熱蓄于內(nèi)，則精氣耗傷，故肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。王玉興教授認(rèn)為，肉痿即為肌肉萎縮，此病多由神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或肌肉本身疾患所致，分為神經(jīng)源性肌萎縮和肌源性肌萎縮。前者是由于多種原因引起的神經(jīng)興奮傳導(dǎo)障礙或交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用減弱所致，后者系肌肉本身的疾病，也包括脊髓型肌萎縮等。

2.5 骨痿 《素問(wèn)·痿論》曰：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。骨痿，即骨骼萎縮?！端貑?wèn)·痿論》中此句下文指出其病因?yàn)檫h(yuǎn)行勞倦，感受熱邪：“有所遠(yuǎn)行勞倦, 逢大熱而渴……發(fā)為骨痿”。久之必致局部骨質(zhì)、軟組織損傷甚或營(yíng)養(yǎng)喪失，經(jīng)久不治則會(huì)形成骨萎縮和塌陷，其典型疾病為股骨頭壞死，目前認(rèn)為酒精、激素、創(chuàng)傷是引起股骨頭壞死最主要的原因[5]。

3 易水學(xué)派治痿方案

易水學(xué)派是中醫(yī)發(fā)展史中一個(gè)十分重要的學(xué)派，其主要探討臟腑虛損尤其是脾胃虛損的病機(jī)和調(diào)補(bǔ)論治，最初為金代著名醫(yī)家張?jiān)貏?chuàng)立，名為“易州張氏學(xué)”，后得其弟子李東垣的發(fā)展，逐漸形成了以脾胃為核心的辨證論治體系。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”和“痿疾者，取之陽(yáng)明”的原則，易水學(xué)派核心人物、脾胃學(xué)說(shuō)創(chuàng)始人李東垣創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯為當(dāng)今治療痿證提供了行之有效的易水方案。

補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)舉陷之效，主治脾虛氣陷證，癥見(jiàn)飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃，大便稀溏，舌淡，脈虛，以及脫肛、子宮脫垂、久瀉久痢、崩漏等[6]?，F(xiàn)代研究[7]證實(shí)，補(bǔ)中益氣湯可使肌球蛋白輕鏈上游激活信號(hào)分子RhoA的mRNA和蛋白表達(dá)增加[7]，從而使磷酸化肌球蛋白輕鏈表達(dá)升高，可進(jìn)一步促進(jìn)肌絲運(yùn)動(dòng)。

補(bǔ)中益氣湯可用于治療多種“痿證”相關(guān)疾病，歸納近年諸賢提供的具體方案如下。

眼肌型重癥肌無(wú)力者，本方去陳皮、炙甘草，加枸杞子、附片、仙茅、淫羊藿；或去柴胡，以橘絡(luò)易陳皮，加山藥、龜甲、蔓荊子。

全身型重癥肌無(wú)力者，本方加茯苓、法半夏、杜仲、鹿銜草、葛根、雞血藤、五爪龍、巴戟天、丹參、紅花、木香、砂仁、黃柏、鵝管石、琥珀、海浮石；或加山藥、枸杞子、菟絲子、雞血藤、麥冬、何首烏、阿膠。

慢性疲勞綜合征者，本方去炙甘草，加荷葉、仙鶴草、靈芝、桂枝、羌活、刺五加；或去炙甘草，加桔梗、仙鶴草、郁金、清半夏、黃芩。

麻痹性斜視者，本方加茯苓、銀柴胡、鉤藤、全蝎；或加法半夏、茯苓。

腦血栓偏癱者，本方加桃仁、紅花、地龍、香附、姜黃、皂角刺、石菖蒲、郁金；或加龍骨、牡蠣、佩蘭、益智仁、芡實(shí)、白果。

勃起障礙者，本方去炙甘草，加肉桂、淫羊藿、九香蟲(chóng)、肉蓯蓉、蜈蚣；或合用六味地黃湯。

視神經(jīng)萎縮者，本方加菊花、枸杞子；或以生甘草易炙甘草，并合杞菊地黃湯。

鼻黏膜萎縮者，本加白芍、桑白皮、地骨皮、熟地黃、路路通、茵陳、蒲公英；或去炙甘草，加丹參、赤芍、桃仁。

面肌萎縮者，本方去陳皮、當(dāng)歸、炙甘草，加枳實(shí)、炒杜仲、雞血藤、淫羊藿、骨碎補(bǔ)；或去炙甘草，加白附子、全蝎、皂角刺、鉤藤、川芎、紅花。

肌萎縮側(cè)索硬化者，本方去陳皮、炙甘草，加山藥、焦三仙、川芎、紅花、乳香、桂枝、雞血藤；或加薏苡仁、淫羊藿、益智仁、炒杜仲、雞血藤、桑寄生。

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，本方以紅參易黨參，加大棗、巴戟天、鹿角膠、雞血藤、炮附片、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉；或加枳殼、山藥、扁豆、薏苡仁、神曲、麥芽。

萎縮性胃炎者，本方加郁金、木香、砂仁。

靜脈曲張并發(fā)靜脈血栓者，本方加紅花、赤芍、玄參、白芍、川芎、枳實(shí)、川牛膝、丹參、地龍、雞血藤、木香、皂角刺、茯苓、山藥、羌活、獨(dú)活、水蛭；或去陳皮，加干姜、丹參、雞血藤、懷牛膝、川牛膝。

脊髓型頸椎病者，本方以太子參易黨參，并去炙甘草，加川芎、天麻；或去炙甘草，加山藥、茯苓、白芍、澤瀉、木香。

格林-巴利綜合征者，去炙甘草，加杜仲、桑寄生、懷牛膝、細(xì)辛、獨(dú)活、桂枝、川芎、白芍、生地黃、雞血藤、伸筋草；或加山藥、續(xù)斷、杜仲。

多系統(tǒng)萎縮者，本方加阿膠、生地黃、熟地黃。

胃下垂者，本方加枳實(shí)、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒稻芽、鮮生姜。

胃黏膜脫垂者，本方加炮附片、肉桂、杜仲、熟地黃、肉蓯蓉、刺猬皮、白芍；或加細(xì)辛、蒲公英、枳實(shí)、肉桂、丹參、牡丹皮、川芎、蒲黃、三棱、莪術(shù)。

胃輕癱者，本方加荷葉、焦三仙、黃精、山藥、甘松、木瓜；或加茯苓、山藥、雞血藤、白豆蔻。

老年便秘者，本方加肉蓯蓉、熟地黃、火麻仁、元明粉、蜂蜜；或加決明子、白芍、桃仁、火麻仁、麥冬、木香。

腹股溝疝者，本方加枳實(shí)、木賊、五倍子、訶子、石榴皮；或加川楝子、香附、延胡索、覆盆子、荔枝核、山藥、小茴香。

直腸黏膜脫垂者，本方加赤石脂；或去陳皮、當(dāng)歸，加補(bǔ)骨脂、五倍子、烏梅、金櫻子。

尿頻者，加菟絲子、覆盆子、海螵蛸；或加川楝子、荔枝核、小茴香、香附、延胡索。

尿失禁者，本方加桂枝、茯苓、葛根、山萸肉、益智仁、狗脊、桑螵蛸、川續(xù)斷、砂仁；或加枳實(shí)、烏藥。

妊娠和產(chǎn)后尿潴留者，本方去柴胡，以紅參易黨參，加茯苓、麥冬、車前子、通草；或以紅參易黨參，加枳殼、小茴香、益母草、車前子、茯苓、蟬蛻。

功能性子宮出血者，本方加桔梗、白及、仙鶴草、雞冠花、龍骨、牡蠣、炮姜；或加茯苓、仙鶴草、焦山楂、艾葉。

先兆流產(chǎn)者，本方以紅參易換黨參，加紫蘇梗、補(bǔ)骨脂、阿膠；或加黃芩、紫蘇梗、仙鶴草、補(bǔ)骨脂、竹茹。

二尖瓣脫垂綜合征者，本方以人參易黨參，加葛根、枳實(shí)、炮附片、桂枝、紫石英、山藥、遠(yuǎn)志、茯苓；或去陳皮、炙甘草，以人參換黨參，加龍眼肉、阿膠、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、靈芝、川芎、五味子、龍骨、牡蠣。

腎下垂者，本方去升麻、炙甘草，加茯苓、炒杜仲、菟絲子。

子宮脫垂者，本方去當(dāng)歸，加川續(xù)斷、金櫻子；或去炙甘草、柴胡，加枳殼、益母草、牡蠣。

脊髓空洞癥者，本方加浮小麥、麻黃根、熟地黃、枸杞子、菟絲子、龍骨、牡蠣、棗皮；或去黃芪、陳皮、炙甘草，加桂枝、茯苓、枳殼、枸杞子、杜仲、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、雞血藤、木瓜、地龍、羌活、狗脊。

股骨頭壞死者，本方去炙甘草，合六味地黃湯；或去炙甘草、升麻、柴胡，并以太子參易黨參，加阿膠、熟地黃、山萸肉、菟絲子、丹參、骨碎補(bǔ)、杜仲、枸杞子、山藥、制乳香、制沒(méi)藥。