趙 雯 ，柯騰飛 ，胡興月 ，趙仁杰

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032;2）云南省腫瘤醫(yī)院放射科，云南 昆明 650118）

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發(fā)病率逐年上升[1]，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）占80%～90%[2]，是最常見的病理類型。PTC 雖然是一種惰性腫瘤，但高達(dá)40%的PTC 患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與疾病的復(fù)發(fā)或進(jìn)展密切相關(guān)[3]。隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（occult lymph node metastasis，OLM）是指影像學(xué)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[4]。PTC 伴頸部中央?yún)^(qū)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例可達(dá)50%～60%[5]，但術(shù)前無法做出準(zhǔn)確診斷。

PTC 患者行預(yù)防性的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（central lymph node dissection，CLND），可有效降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但CLND 會(huì)增強(qiáng)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否存在頸部中央?yún)^(qū)OLM 尤為重要。超聲作為PTC 患者術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估的首選方法，但由于氣管的影響及操作者的主觀性，對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率非常有限[6]，CT 作為補(bǔ)充性影像學(xué)檢查方法有一定的價(jià)值。因此，本研究旨在通過分析PTC 的雙能CT 能譜曲線預(yù)測(cè)發(fā)生中央頸部OLM 的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016 年01 月至2021 年12 月期間，在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省腫瘤醫(yī)院行雙能CT 增強(qiáng)雙期掃描的甲狀腺癌的患者，均行甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。查閱HIS 住院系統(tǒng)，從中篩選無頭頸部放射手術(shù)治療史，且不合并其他部位惡性腫瘤的患者，共353 例。由高年資放射醫(yī)師在PACS 上觀察頸部CT 薄層圖像（層厚1 mm），若存在以下任一情況，則認(rèn)為存在頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Central lymph node metastasis，CLMN）：（1）短徑≥10 mm；（2）明顯強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度類似咽部粘膜；（3）囊變、壞死或鈣化；（4）淋巴結(jié)邊界模糊不清或侵犯鄰近組織。將213 例薄層CT 檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者剔除，最終140 例CT 圖像未檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者納入本研究。根據(jù)CLND 術(shù)后的病理結(jié)果，將140 例PTC 患者分為隱匿性轉(zhuǎn)移組（OLM+，n=88）和無轉(zhuǎn)移組（OLM-，n=52）。其中女性121 例，男性19 例，年齡15～74 歲，平均年齡43.9 歲。本研究為回顧性研究，豁免研究對(duì)象知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 掃描方法在德國(guó)Siemens 雙源CT、Force CT 行普通平掃及雙能量CT 增強(qiáng)雙期掃描。經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺（Injection?370 mgI/mL，Bayer Healthcare），劑量為1.0 mL/kg，跟注0.9%生理鹽水30 mL，注射速率均為4 mL/s。增強(qiáng)掃描觸發(fā)層面為主動(dòng)脈弓，閾值為100 HU，7 s、30 s 后分別行動(dòng)脈期及靜脈期掃描。雙能量A、B 球管電壓分別為80 kV、Sn140 kV，CARE dose 4D 智能調(diào)節(jié)管電流以減少輻射劑量。系統(tǒng)通過SAFIRE-3 重建出層厚為1.0 mm 的A（80 kV）、B（Sn140 kV）圖像。

1.2.2 圖像處理將動(dòng)靜脈期A（80 kV）、B（Sn140 kV）兩組圖像調(diào)入西門子syngo.via 工作站，選取dual-enegy 模塊的monoenegy 程序得到單能量圖像。感興趣區(qū)（regions of interest，ROI）選擇甲狀腺結(jié)節(jié)的最大層面，面積0.5～6.0 mm2，避開結(jié)節(jié)液化壞死、鈣化及偽影區(qū)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)者選取最大結(jié)節(jié)。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo)在單能量圖像上（40～180 keV，每隔20 keV）測(cè)量PTC 腫瘤的CT 值（HU）。計(jì)算能譜曲線斜率slope（k）=（HU40keV-HU100keV）/60 HU，其中HU40 keV、HU100 keV 分別代表40 keV、100 keV 甲狀腺腫瘤的CT 值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料，用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足者使用非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行受試者特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析，曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)診斷效能。計(jì)算約登指數(shù)（Youden index）、最佳閾值（cut-off）值，進(jìn)一步評(píng)價(jià)相應(yīng)閾值的診斷效能。以P＜ 0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OLM+與OLM-組之間能譜曲線斜率及單能量CT 值的比較顯示，karterial、40 keVarterial、40 keVvenous、160 keVvenous、180 keVvenous在2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜ 0.05），余動(dòng)脈期及靜脈期的各單能級(jí)CT 值、kvenous差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞ 0.05），見表1。動(dòng)脈期OLM+組的karterial、40 keVarterial大 于OLM-，靜脈期OLM+組 的40 keVvenous、160 keVvenous、180 keVvenous小于OLM-。

表1 OLM+與OLM-2 組間PTC 腫瘤各單能量CT 值、slope（k）的比較（ ）Tab.1 Comparison of monoenergy CT values and slope（k）of PTC tumors between OLM+and OLM-（）

表1 OLM+與OLM-2 組間PTC 腫瘤各單能量CT 值、slope（k）的比較（ ）Tab.1 Comparison of monoenergy CT values and slope（k）of PTC tumors between OLM+and OLM-（）

*P ＜ 0.05。

對(duì)40 keVarterial、karterial、40 keVvenous、160 keVvenous、180 keVvenous進(jìn)一步行診斷效能分析，繪制ROC 曲線，曲線下面積AUC 分別為0.590、0.622、0.590、0.429、0.424。選擇AUC ＞ 0.5 的指標(biāo)40 keVarterial、karterial、40 keVvenous，計(jì)算Youden指數(shù)、最佳cut-off 值，見表2、圖1、圖2。當(dāng)動(dòng)脈期karterial＞ 2.563 時(shí)，診斷PTC 腫瘤伴中央組OLM 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為93.2%、28.8%、69.3%。

圖2 女，35 歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌Fig.2 A female patient，35 year old，nodules in the left lobe of the thyroid gland，pathologically confirmed to be papillary thyroid cancer

表2 ROC 曲線分析Tab.2 ROC curve analysis

圖1 單能量CT 值及能譜曲線斜率診斷PTC 中央組OLM 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of OLM in PTC central group diagnosed by monoenergy CT value and slope（k）

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，主要的治療方法為外科手術(shù)。PTC 容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的第一站，患者的預(yù)后、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。但對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查未檢出合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者，是否同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)尚無定論?！睹绹?guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）手冊(cè)》第八版提到[7]，超聲作為術(shù)前一線成像方式，由于頸部中央?yún)^(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無法在手術(shù)前準(zhǔn)確診斷是否發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)可行CT 檢查進(jìn)一步明確。與傳統(tǒng)CT 相比，能量CT可提供更多的影像學(xué)及功能學(xué)信息[8]。雙能量CT 在兩個(gè)能量下獲取物質(zhì)衰減信息，基于不同組織的光子吸收差異，對(duì)組織進(jìn)行分類和鑒別，其中能譜曲線已廣泛應(yīng)用于腫瘤、炎癥的研究[9,10,11]，有研究表明雙能量CT 能譜曲線在預(yù)測(cè)肺癌EGFR突變[12]以及喉癌Ki-67 的表達(dá)程度[13]方面有一定的價(jià)值。

隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指術(shù)前檢查未檢出而術(shù)后證實(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況[14]，在術(shù)前CT 圖像上無法直接準(zhǔn)確的測(cè)量轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，故本研究選擇分析PTC 癌灶的雙能量CT 指標(biāo)，進(jìn)而預(yù)測(cè)發(fā)生中央?yún)^(qū)OLM 的概率。本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈期OLM+組的40 keVarterial、karterial大于OLM-組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，腫瘤的侵襲性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，當(dāng)腫瘤侵襲性較強(qiáng)時(shí)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大。Kim 等研究表明，腫瘤的侵襲程度與微血管密度（microvessel density，MVD）呈正相關(guān)[15]，故PTC 癌灶的侵襲性越大血供越豐富，CT 強(qiáng)化程度越明顯，故動(dòng)脈期OLM+組PTC 癌灶的CT 值高于的OLM-組。超聲研究表明PTC 癌灶的血流量與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率呈正相關(guān)[16]，與本研究結(jié)果一致。能譜曲線斜率k 表示組織由40 keV 至100 keV 的衰減程度，其中碘元素在不同能級(jí)下衰減程度最大，故能譜曲線是主要反映碘元素的衰減曲線。筆者認(rèn)為，OLM+組PTC 癌灶的MVD 較大，腫瘤攝取含碘對(duì)比劑較多，能譜曲線的衰減程度也就更大，故能譜曲線斜率較OLM-組大。

本研究結(jié)果表明，靜脈期PTC 癌灶的40 keVvenous、160 keVvenous、180 keVvenous在頸部中央?yún)^(qū)隱匿性轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組之間有差異。惡性程度高的腫瘤倍增時(shí)間短，生長(zhǎng)迅速，新生幼稚血管明顯增多，腫瘤容易發(fā)生壞死[17]，故靜脈期OLM+組PTC 癌灶各單能級(jí)的CT 值低于OLM-組。王等研究表明，靜脈期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組小于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組[18]，這與本研究的結(jié)果一致。在本研究中，通過ROC 曲線分析，40 keVarterial、karterial、40 keVvenous的AUC 分別為0.590、0.622、0.590，雖然karterial的診斷效能稍好，但均小于0.7。本研究在診斷效能方面的效果不如以往研究[18]：karterial的cut-off 值為2.563 時(shí)，預(yù)測(cè)OLM+的敏感度為93.2%，但特異度較低；當(dāng)40 keVvenous的cut-off 值為370.25 時(shí)，預(yù)測(cè)OLM+的特異度為86.5%，但敏感度較低。究其原因筆者認(rèn)為，雖然能譜曲線可更敏感的檢測(cè)腫瘤攝取碘對(duì)比劑的情況，但隱匿性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組之間PTC 癌灶的MVD 差別較小，故含碘對(duì)比劑攝取的差異較小，可能是導(dǎo)致本次研究結(jié)果診斷效能一般的原因。

本研究不足之處：（1）為回顧性研究，選擇性偏倚無法避免；（2）納入樣本量有限，今后將擴(kuò)大樣本量，行多中心數(shù)據(jù)的前瞻性研究。

綜上所述，PTC 癌灶的能譜曲線對(duì)預(yù)測(cè)頸部中央?yún)^(qū)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的參考價(jià)值。