高鵬輝 梁文華

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,山東 青島 266033)

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》301條，由麻黃、附子、細(xì)辛3味藥組成，治療陽虛發(fā)熱療效良好，不僅發(fā)熱，臨床中通過辨證論治更可對蕁麻疹、過敏性鼻炎等疾病起到良好效果，本文通過對本方的分析及總結(jié)臨床醫(yī)家使用心得，以期為本方的使用提供思路。

1 理論基礎(chǔ)

麻黃附子細(xì)辛湯為少陰病表證之主方，出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》的第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。此條文表明少陰若兼有表寒，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但脈象沉細(xì)，可用麻黃附子細(xì)辛湯治療。該條所述屬于少陰感冒的一種情況，其中“反發(fā)熱”為邪壅衛(wèi)表、郁而化熱之故，而不見少陰多虛寒之表象；又見“脈沉”則表示病邪已入里，而非淺伏于太陽，又因里虛則脈不浮反沉。當(dāng)屬表里同病。針對其機(jī)體陽氣不足，祛邪無力的病機(jī)，麻黃附子細(xì)辛湯在內(nèi)發(fā)揮鼓動(dòng)腎陽、扶助正氣之功，在外可奏驅(qū)趕體表寒邪、宣發(fā)衛(wèi)表之效。故在方劑學(xué)中將麻黃附子細(xì)辛湯歸為扶正解表劑，將其列為治療太陽少陰兩感的代表方。

陳修園在《傷寒論淺注》中述:“少陰標(biāo)寒而本熱，太陽標(biāo)熱而本寒……今反發(fā)熱，是少陰而得太陽標(biāo)熱之化也……今診其脈沉者，為雖得太陽之標(biāo)，仍陷少陰之里也，以麻黃附子細(xì)辛湯主之，使少陰、太陽交合于內(nèi)外則愈，此言少陰得太陽之標(biāo)陽，而太陽之標(biāo)陽又陷于少陰之里陰也”。少陰經(jīng)包括足少陰經(jīng)和手少陰經(jīng)，少陰病為正虛之病;少陰和太陽互為表里，在《素問·六微旨大論》中提到：“少陰之上，熱氣治之，中見太陽”，故因陽氣不足而產(chǎn)生寒邪，加之受到表邪，故反發(fā)熱而脈沉。不見太陽之脈浮，亦不從少陰之虛寒，由此可解麻黃附子細(xì)辛湯實(shí)為少陰表證之主方，而非獨(dú)善太陽兼少陰病之劑。又有《醫(yī)方集解》曰：“以附子溫少陰之經(jīng)，以麻黃散太陽之寒而發(fā)汗，以細(xì)辛腎經(jīng)表藥聯(lián)屬其間，是汗劑之重者”。成無己《注解傷寒論》曰:“麻黃之甘以解少陰之寒，細(xì)辛、附子之辛以溫少陰之經(jīng)”。各醫(yī)家皆從少陰病角度論述麻黃附子細(xì)辛湯表里同治之組方初衷，既給邪氣以出路，又兼顧內(nèi)里之虛。

2 組方分析

麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃二兩、附子一枚、細(xì)辛二兩3味藥組成。少陰經(jīng)包括足少陰經(jīng)和手少陰經(jīng)，少陰病為正虛之病;少陰和太陽互為表里，麻黃附子細(xì)辛湯為治療太少兩感代表方，其人因陽氣不足而產(chǎn)生寒邪，加之受到表邪，故反發(fā)熱而脈沉。

方中麻黃辛散解表，功于發(fā)汗；附子辛熱燥烈，補(bǔ)火散寒，上助心陽，下暖腎陽，可溫通周身陽氣；細(xì)辛辛散溫通，芳香走竄，能達(dá)表入里，祛表里之寒。麻黃配細(xì)辛走表則解表散寒，走里則既能溫肺宣肺，降逆止咳如治療寒飲郁肺，又能溫暖脾胃，開結(jié)化飲如治療寒飲凝結(jié)證，同時(shí)可以治療表里兼證。麻黃配附子，既能解表散寒治療風(fēng)寒表實(shí)證，又能通利關(guān)節(jié)治療肌肉關(guān)節(jié)疼痛。附子配細(xì)辛，均有溫陽散寒作用，但附子散寒偏于溫壯腎陽，細(xì)辛散寒偏于止痛。三藥合用，可發(fā)汗而不傷陽，溫里而不傷陰，能夠扶陽解表散寒。本方是溫托法的代表方之一。因此心腎陽衰、寒邪郁表、衛(wèi)陽不布、血行不暢、痹阻脈絡(luò)引起的各種病證皆可使用。

3 組方成分現(xiàn)代藥理研究

麻黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》為中品:“味苦溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧,發(fā)表,出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣”,有發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。《本草綱目》也提到其具有走經(jīng)絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究[1]發(fā)現(xiàn)，其化學(xué)成分主要包括生物堿類、揮發(fā)油類、黃酮及靴質(zhì)類等，生物堿為其主要有效成分。藥理研究表明有解熱、發(fā)汗、鎮(zhèn)咳、平喘、利尿、免疫抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗菌等作用[2-4]

附子，在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為下品?！拔缎翜?。主風(fēng)寒咳逆邪氣……腳痛，不能行步”。附子性熱有補(bǔ)火助陽、散寒止痛、回陽救逆等功效,用于陽虛諸癥、風(fēng)寒痹證、四肢厥逆等。若臨床應(yīng)用不當(dāng)，易出現(xiàn)麻、顫或視力不清為主的中毒癥狀，故《中華人民共和國藥典》中對其用量有著嚴(yán)格要求，因此很多醫(yī)生臨床罕有使用之時(shí)。然歷代大家對其頗為重視，張景岳推崇附子為藥中良將，《景岳全書》中提及“此壺中大將軍也……但知之真而用之善，斯足稱將將之手矣”。祝味菊更言：“附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長”。李可老中醫(yī)善用附子，尤其治療急危重癥[5]?，F(xiàn)代化學(xué)研究[6]發(fā)現(xiàn)，其有效成分主要為烏頭堿、次烏頭堿等雙酯型生物堿。近代藥理學(xué)研究結(jié)果[7]證實(shí)，附子有強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛、升壓、降血糖、抗炎、抗休克、抗腫瘤以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。治療心血管方面，附子能夠促進(jìn)心肌收縮、提高心律、擴(kuò)大心搏出血量，同時(shí)增加心肌耗氧量，臨床常用于救治冠心病、心絞痛、急性心肌梗死所致的休克、心力衰竭等，這與附子回陽救逆的功效相符合[8，9]。

細(xì)辛是《神農(nóng)本草經(jīng)》中的上品，“味辛溫。主咳逆，頭痛……風(fēng)濕，痹痛……利九竅，輕身長年”，主治外感風(fēng)寒、偏正頭痛、風(fēng)火牙痛、風(fēng)寒濕痹、肢節(jié)疼痛、鼻塞、咳痰、氣喘等證?，F(xiàn)代藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)，其主要成分是揮發(fā)油、左旋細(xì)辛素及消旋去甲烏藥堿，具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、松弛氣管、興奮心臟、麻醉、抗變態(tài)反應(yīng)及抗組胺等功效。在強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等方面細(xì)辛也有明顯作用，除此之外還具有降低外周阻力的功效。由于其味辛性溫，故能通達(dá)內(nèi)外，不僅可以提升附子溫經(jīng)補(bǔ)陽之效，還能增強(qiáng)麻黃解散表邪之功，三者相伍可增表里兩治之效。對于方中細(xì)辛的用量，自古有 “細(xì)辛不過錢”之說，《中華人民共和國藥典》中規(guī)定用量是1～3 g,古時(shí)的一錢，相當(dāng)于現(xiàn)代 3 g 左右，但古人多是在丸劑、散劑中使用細(xì)辛，現(xiàn)在則是湯劑，故不必完全按照3 g的用量來使用。李艷可[11]提到細(xì)辛應(yīng)用中的劑型和配伍均可影響其毒性大小。丁香等[12]發(fā)現(xiàn)在湯劑中使用細(xì)辛的量即使是達(dá)到散劑的4、12倍對人體也不會(huì)造成危害。湯劑中15 g的細(xì)辛用量,煎煮后不良反應(yīng)小于3 g細(xì)辛散劑。故其提出細(xì)辛可根據(jù)病情增加用量，且應(yīng)煎煮超過30 min[13]。

4 臨床應(yīng)用

麻黃附子細(xì)辛湯在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。趙永旺等[14]通過對黃煌教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用此方要掌握以下辨證要點(diǎn)：(1)脈沉細(xì)；(2)精神不振；(3)痰清稀，小便清長。利用麻黃附子細(xì)辛湯的扶陽解表之力應(yīng)治療陽虛諸癥，可取得良好的效果。戴恩來教授則通過麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒的作用，治療臨床辨證為腎陽不足、寒邪外侵的疾病，如突發(fā)性耳聾、椎管狹窄癥等，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其可以提高激素敏感性，為激素減量提供了幫助[15]。張義軍[16]發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯聯(lián)合抗過敏治療肺虛感寒型過敏性鼻結(jié)膜炎效果優(yōu)于單純抗過敏治療。孔群等[17]加味運(yùn)用本方治療小兒支氣管肺炎，發(fā)現(xiàn)其具有加快退熱、縮短咳嗽時(shí)間及改善肺功能的效果，并能夠有效降低患兒炎性指標(biāo)水平。關(guān)鍵[18]通過對172例支氣管肺炎患兒進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯可降低患兒的機(jī)體炎癥因子含量并減少不良反應(yīng)。王延超[19]運(yùn)用本方加減治療冷空氣過敏性咳嗽25例，其治療效果比西藥治療對照組更為顯著。趙坤教授通過該方加減治療毛細(xì)支氣管炎能阻止過敏介質(zhì)的釋放，緩解支氣管黏膜的腫脹[20]。趙磊等[21]通過對比發(fā)現(xiàn)麻黃附子細(xì)辛湯加減比單純使用西醫(yī)治療能更好地控制心律失常等疾病。錢麗麗[22]通過對比發(fā)現(xiàn)，使用該方加減可使老年哮喘寒哮證患者的肺功能得到提升,同時(shí)還能夠有效控制氣道炎癥反應(yīng)。江與良[23]加減運(yùn)用本方治療室性早搏、蕁麻疹、偏頭痛亦取得不錯(cuò)的臨床效果。熊培政等[24-26]等通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)本方對于皮膚疾病、五官病及腫瘤也有著不錯(cuò)的療效。在辨證論治、病證結(jié)合的中醫(yī)藥治療原則和方法指導(dǎo)下，麻黃附子細(xì)辛湯的運(yùn)用范圍正在持續(xù)拓寬。如安頌歌等[27]通過本方加減治療新型冠狀病毒性肺炎引起的發(fā)熱，取得了不錯(cuò)的效果。

5 總結(jié)

麻黃附子細(xì)辛湯臨床運(yùn)用范圍之廣，遠(yuǎn)超其原方組方用意，在心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚五官等多系統(tǒng)性疾病的辨證診療中皆有明確有效的治療價(jià)值?！秱摗肥侵嗅t(yī)的瑰寶，其總結(jié)了六經(jīng)病的傳變規(guī)律及治療方法，對每一經(jīng)病、證都做出了總結(jié)，為后世對疾病的辨證論治提供了規(guī)范。對主證、變證、兼證都作出了詳細(xì)的總結(jié)，為后世醫(yī)家提供了準(zhǔn)則。以《傷寒論》精簡要言為尺度，在臨床中只要辨證準(zhǔn)確便可靈活選用，麻黃附子細(xì)辛湯的運(yùn)用范圍或可進(jìn)一步拓展，以進(jìn)行更深層次的臨床價(jià)值挖掘。