宋丹華 于秀梅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級，山東 濟南 250000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 聊城 252000）

谷越濤教授是第三、四、六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名老中醫(yī)，山東省五級師承工作指導(dǎo)老師[1]。谷越濤教授師從李克紹，從事臨床工作50 余年，有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長使用經(jīng)方，致力于研究《傷寒論》，對中醫(yī)藥治療石淋有豐富的臨床經(jīng)驗。

“淋”的病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·六元正紀(jì)大論》：“其病中熱脹，面目浮腫……小便黃赤，甚則淋”。東漢華佗的《中藏經(jīng)》將淋證分為冷、熱、虛、實、氣、勞、膏、砂8 種，其中砂淋即為石淋?！锻馀_秘要》中出現(xiàn)對五淋的論述，五淋即熱淋、氣淋、膏淋、勞淋、石淋，五淋分類被中醫(yī)學(xué)沿用至今[2]。至此，以小便內(nèi)偶有砂石，排尿艱難，或排尿突然中斷，少腹拘急，或伴有腰腹部絞痛，痛可累及外陰部，小便中帶血等為主癥的疾病，便稱之為“石淋”。中醫(yī)中的石淋與西醫(yī)中的泌尿系結(jié)石可相互參考。

1 病因病機

腎陽虧虛是其本，膀胱濕熱為其標(biāo)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“淋之為病，腎虛膀胱熱也”。隋·巢元方所著《諸病源候論》有云：“諸淋者由腎虛而膀胱熱故也”?！兜は姆ā酚性疲骸爸T淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”。《證治準(zhǔn)繩》有云：“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋……濕熱蘊結(jié)下焦，尿液受其煎熬，日積月累結(jié)為砂石，成為石淋”。歷代醫(yī)家普遍認為石淋病位主要在腎與膀胱，病因為“腎虛”為本，“膀胱熱”為標(biāo)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云：“腎者水臟，主津液”。腎為水臟，腎氣有調(diào)節(jié)身體水液代謝的功能。腎主水，腎將分布于腎的水液，再一次分清泌濁，清者在腎氣推動下，復(fù)歸于脾肺；濁者在腎氣推動下，化生尿液，下輸膀胱?！端貑枴れ`蘭秘典論》有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱具有貯存尿液和排泄尿液的功能。腎氣將濁水氣化而成的尿液下輸膀胱，由膀胱貯存，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿液達到一定量時，再通過腎氣的推動，使膀胱開合有度，正常排出尿液。若腎氣虧虛無力則致氣化功能失司，膀胱內(nèi)有濕熱之邪侵襲則致水道不利，尿液的生成排出皆受到影響。此為淋證的基本病機，石淋也是如此。腎氣不足無力推動，尿液在膀胱集聚，日久化熱，煎熬為砂石；或膀胱為濕熱病邪侵襲已久，濕熱煎熬尿液，日積月累，尿液凝聚為砂石，則為石淋。

谷教授認為本病的根本病因是腎陽虧虛。腎在尿液的產(chǎn)生中起主導(dǎo)作用，腎將流于腎的水液通過腎陽的蒸騰氣化作用進一步分清泌濁，清者上輸于脾，濁者下輸膀胱，同時腎陽推動尿液的生成，將尿液儲存于膀胱。腎陽在排尿中也起著重要作用，膀胱中的尿液達到其可承載的邊緣時，會產(chǎn)生便意，經(jīng)腦判斷可以排尿之后，膀胱會在腎陽的推動下，排出尿液。

當(dāng)腎陽不足之時，尿液的生成及排出都會受到影響。腎陽不足，蒸騰氣化功能不足，水液清濁不分，或?qū)⒉糠智逭咭煌螺敯螂祝蛇^量的尿液排出，或?qū)⒉糠譂嵴呱陷斢谄?，尿液生成過少；排出尿液時，或因腎陽虧虛，固攝不足，尿液排出過多，或因腎陽虧虛，無力推動，尿液無法順暢排出。

在腎陽不足的基本病機上，尿液長期潴留于膀胱，無法排出，日久化熱，或素體有熱，或感染熱邪，反復(fù)煎熬，聚成砂石；患者嗜食肥甘厚味，或嗜煙酒，致體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊下注膀胱，此為內(nèi)生濕熱之邪；患者下陰不潔，污穢熱邪自下陰侵襲，累及膀胱，此為外感濕熱之邪。反復(fù)煎熬，日積月累，形成砂石，結(jié)為石淋。砂石為外邪，停于膀胱日久，又郁而為熱，加重濕熱之邪，形成惡性循環(huán)。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性患者以膀胱濕熱為主，腎陽虧虛為輔；女性患者則以腎陽虛為主，膀胱濕熱為輔[3]。

2 辨證施治

2.1 溫補腎陽 兼補脾陽腎陽對尿液的形成與排泄起著重要作用，腎陽不足是石淋形成的病機之本。溫補腎陽以治其本。谷教授常用淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子等。淫羊藿、仙茅、巴戟天是二仙湯的主要組成藥，可溫腎陽。杜仲、續(xù)斷等也是溫補腎陽的常用藥。

同時脾陽對尿液的形成也用一定的作用，脾對水液有輸布作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾將胃腸吸收的水谷精微上輸于肺，下輸于腎。脾陽不足，對水液的輸布作用不足，屬于腎的水液變少，尿液即會變少。谷教授常于溫補腎陽之時，兼補脾陽，加入溫補脾陽之品，如山藥、黨參、黃芪等。山藥、黨參、黃芪皆為健脾良藥，味甘緩，性平和，無毒副作用。

2.2 清利膀胱濕熱膀胱濕熱伴隨石淋病程演變的始終。清利膀胱濕熱治其標(biāo)。谷教授擅用車前子、滑石、通草、萹蓄、瞿麥、冬葵子、石韋、王不留行、牛膝、地龍等。車前子甘寒滑利，可通利水道，清膀胱熱。滑石性滑利竅，性寒可清熱，清膀胱濕熱兼通利水道，是治療淋證的常用藥。通草、萹蓄、瞿麥、冬葵子、石韋、王不留行均可清利下焦?jié)駸?，同時瞿麥和王不留行又可活血通經(jīng)，石韋還可止血。牛膝可利尿通淋，又可活血祛瘀，還可補益肝腎，一藥三用[4]。地龍歸肝、脾、膀胱經(jīng)，性寒味咸，走下入膀胱，能解熱結(jié)并利水道。

2.3 化堅排石石淋是以砂石為主要病理產(chǎn)物的疾病，且砂石存于膀胱日久會加重膀胱濕熱之邪，使石淋癥狀加重，砂石沉聚增加，循環(huán)往復(fù)，難以治愈，故治療石淋要注意化堅排石。谷教授擅用“三金”—金錢草、海金沙、雞內(nèi)金來化石消堅。金錢草利濕退黃、利尿通淋，海金沙清利濕熱、通淋止痛，二者對于石淋均有較好的療效，雞內(nèi)金具有利尿、通淋、化石的作用[5]。

2.4 活血化瘀石淋患者常出現(xiàn)尿中帶血、腰痛、腹痛等癥狀，同時也可能出現(xiàn)舌質(zhì)紫黯有瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲粗大，脈澀等體征，提示患者體內(nèi)血瘀。石淋病程較長，砂石慢慢結(jié)成變大，期間可能不會有明顯癥狀，不易引起患者注意，砂石的長期存在，會阻塞氣道，氣道不通，氣為血之帥，氣無法推動血運，血行不暢，日久為瘀，故石淋患者通常會伴隨血瘀之證，谷教授常常會在方子中加幾味活血化瘀藥，如郁金、澤蘭、川芎等。郁金可活血化瘀又能止痛，川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中氣藥”，是治療氣滯所致血瘀疼痛的要藥。

2.5 行氣止痛石淋發(fā)作時常常伴隨難以忍受的劇痛，使患者痛苦不堪，因砂石阻塞氣道，氣道不通，不通則痛。石淋患者常見少腹絞痛，少腹乃肝經(jīng)循行之處，肝失疏泄，氣機不利，氣行不暢，氣郁不通，以致疼痛，故可柔肝行氣止痛。谷教授常用藥物有延胡索、白芍、甘草等。延胡索味辛性溫，歸肝經(jīng)，既能活血，又能行氣，還可止痛。李時珍謂之“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。白芍歸于肝經(jīng)，有柔肝之功，可緩急止痛。甘草味甘能緩，亦有緩急止痛之效。白芍與甘草同用，即芍藥甘草湯，是緩急止痛常用方。

3 驗案舉隅

張某，女，48 歲。2019 年11 月12 日晨出現(xiàn)左側(cè)小腹突發(fā)疼痛，疼痛劇烈，并有尿頻，尿痛，左腹部壓痛，平素腰冷腰酸，雙腿乏力，雙下肢略有浮腫，自述有結(jié)石病史，舌質(zhì)淡、胖大舌、苔略黃厚，脈弦緊略澀。尿常規(guī)：紅細胞（++）。泌尿系彩超：左輸尿管結(jié)石（0.4 cm×0.8 cm）。中醫(yī)診斷：石淋（腎陽虧虛，膀胱濕熱）。西醫(yī)診斷：左輸尿管結(jié)石。處方：淫羊藿20 g，仙茅20 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸10 g，通草10 g，車前子10 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，川牛膝15 g，金錢草15 g，雞內(nèi)金10 g，海金沙15 g，郁金15 g，川芎10 g，延胡索30 g，白芍15 g，生甘草10 g。共7 劑，日1 劑，400 mL 水煎內(nèi)服。

2019 年11 月19 日二診：服藥后第3 天患者自小便中排出砂石，疼痛消失，余癥均明顯減輕，腰酸腰冷痛，乏力，雙下肢略有浮腫，舌質(zhì)淡、胖大舌、苔略白厚，脈沉略澀。尿常規(guī)：紅細胞（-）。泌尿系彩超：未見異常。處：上方去萹蓄、瞿麥、延胡索、金錢草、雞內(nèi)金、海金沙，加續(xù)斷10 g，杜仲10 g，肉蓯蓉15 g，白術(shù)10 g，黨 參15 g，黃 芪30 g。共7 劑，日1 劑，400 mL 水 煎內(nèi)服。

按語：《素問·上古天真論》云：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”。本案患者年逾不惑，三陽皆衰，腎氣衰敗，腎陽虧虛。腎陽虛無力蒸騰，腎氣虛無力推動，致使水液停聚，患者過食辛辣肥甘，濕熱內(nèi)生，濕熱下沿膀胱，煎熬尿液而成石，石阻氣機，氣機不通，不通則痛，氣行不暢，血運停滯而成瘀，血瘀又可壅阻氣道，使疼痛加重。谷教授認為腎陽虧虛是其病因，膀胱濕熱是其誘因，此二者是本案的主要矛盾，谷教授采用溫補腎陽兼清濕熱治法，用淫羊藿、仙茅、巴戟天溫補腎陽，用通草、車前子、萹蓄、瞿麥清利膀胱濕熱，用金錢草、雞內(nèi)金、海金沙化堅排石，用郁金、川牛膝、川芎活血化瘀，延胡索、白芍、生甘草行氣緩急。二診時結(jié)石排出，故去排石之藥：金錢草、雞內(nèi)金、海金沙；膀胱濕熱之象消失，酌情去萹蓄、瞿麥；疼痛消失，去止痛要藥延胡索；患者腎陽虧虛之象有所減輕，需一定時間的補益，患者腰酸軟冷痛，加續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉強筋骨，補腎陽；患者過食辛辣后傷及脾胃，加黨參、白術(shù)健脾，加黃芪補益脾腎之氣。之后患者按時來診，谷教授以溫補腎陽為基本治法，根據(jù)患者病情變化隨癥調(diào)方加減，調(diào)理數(shù)月后，患者訴病癥均消失，恢復(fù)健康。