段婷婷 馬宏博

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250021）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain，CPP）是盆腔炎性疾病后遺癥（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）常見的臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為盆腔、前腹壁、背部下方及臀部的疼痛，其疼痛為非周期性，持續(xù)時間超過半年，常在勞累、經(jīng)期前后及性交后發(fā)作，并可伴有白帶增多、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長等癥狀。盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成是CPP 發(fā)病的根本原因[1]。本病好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病率高達(dá)15%[2]，且發(fā)病率具有逐年上升的趨勢[3]，由于CPP 臨床癥狀缺乏特異性，超過半數(shù)的患者得不到及時、正確的診治，長期的身體不適可誘發(fā)焦慮、抑郁等狀態(tài)，嚴(yán)重影響著育齡期女性的身心健康，加重家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用手術(shù)及口服非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2 抑制劑和阿片類等藥物治療CPP[2]，但手術(shù)患者復(fù)發(fā)率高，口服藥物效果也不理想[4]，而中醫(yī)藥治療CPP 具有明顯的優(yōu)勢。

馬宏博教授是博士生導(dǎo)師，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從山東省名老中醫(yī)李克勤教授，對慢性盆腔痛的治療有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨導(dǎo)師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療本病經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 證機(jī)概要

中醫(yī)古籍中并無CPP 的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“熱入血室”“腰痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇[5]。馬宏博教授認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜，根本病機(jī)為瘀血阻滯，致病因素是濕邪，病位在少腹及沖任，發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

宋代醫(yī)家陳自明在《婦人大全良方》中提出“婦人月經(jīng)痞塞不通，或產(chǎn)后余穢未盡，因而乘風(fēng)取涼…血得冷則為瘀血也”。《傅青主女科》亦有記載：“婦人產(chǎn)后少腹疼痛，甚則結(jié)成一塊，按之愈疼，人以為兒枕之疼也，誰知是瘀血作祟乎…乃是瘀血未散，結(jié)作成團(tuán)而作疼耳?！本赋雠越?jīng)期及產(chǎn)后瘀血作祟，久病入絡(luò)，沖任及胞脈血行不暢，不通則痛發(fā)為CPP。

育齡期女性經(jīng)期未凈或產(chǎn)后血室正開，正氣未復(fù)，或氣候潮濕、涉水淋雨、久居濕地、外感濕邪，或素體脾虛、飲食不節(jié)、損傷脾氣、脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)，內(nèi)生濕邪，外感或內(nèi)生濕邪日久均可化生濕熱，濕性趨下，易襲陰位，表現(xiàn)為帶下量多、色黃、質(zhì)黏稠；濕邪還具有重濁黏滯的特點(diǎn)，易困遏氣機(jī)，導(dǎo)致血行不暢，日久化瘀，血瘀又可阻滯少腹氣機(jī)升降，又使?jié)裥安坏眠\(yùn)化，濕邪、熱邪與瘀血相互搏結(jié)，三者互為因果，作用于少腹及沖任，表現(xiàn)為少腹及腰骶疼痛。此外，女子以肝為先天，素性情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，日久氣郁化火，會加重體內(nèi)熱邪，加之久病耗氣傷血，正氣不足，導(dǎo)致病情反復(fù)，纏綿難愈。導(dǎo)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀及體征，將本病大致分為濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、寒濕瘀滯證、氣虛血瘀證4 個證型，臨床以濕熱瘀阻證最為常見。

2 治法方藥

馬宏博教授考慮患者處于濕邪、熱邪及瘀血相互搏結(jié)的病理狀態(tài)，根據(jù)《素問·至真要大論》中的“熱者寒之”“結(jié)者散之”的治病原則，靈活運(yùn)用“清法”與“消法”，自擬盆炎方治療濕熱瘀阻型CPP，以清熱祛濕、化瘀散結(jié)，主方如下：大血藤15 g，敗醬草15 g，土茯苓30 g，車前草15 g，薏苡仁15 g，柴胡12 g，黃柏12 g，當(dāng)歸12 g，延胡索15 g，艾葉15 g，醋香附10 g，蒲黃15 g。方中大血藤與敗醬草共為君藥，長于清熱解毒、消癰排膿，現(xiàn)代研究表明[6]，二者具有較好的理氣通絡(luò)、活血化瘀、抗菌消炎的作用，為治療本病的常用藥。薏苡仁利水滲濕，合車前草清熱利尿，使?jié)駸嶂皬男”愣?。黃柏清熱燥濕，擅清下焦?jié)駸?。土茯苓除濕濁且不傷正氣，為治濕之良藥，《本草正義》記載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”。四者共為臣藥，以助君藥祛濕之力。方中柴胡、香附疏肝解郁理氣，調(diào)暢氣機(jī)，氣化濕亦化。蒲黃、延胡索活血化瘀止痛。其中，香附與延胡索配伍，一走氣分、一走血分，氣血同治，行氣止痛之效倍增。因方中重用大血藤、敗醬草、黃柏等苦寒藥物，恐寒涼太過，耗氣傷血，故佐以辛香苦燥的艾葉和辛溫的當(dāng)歸，艾葉溫經(jīng)散寒，兼能祛濕止癢，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，《醫(yī)方集解》指出：“血壅不流則為痛，當(dāng)歸辛溫以散之”。以上六者共為佐藥。諸藥相合，共奏清熱祛濕、化瘀散結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)之功。本方苦燥、淡滲同用，使?jié)駸嶂皬南陆苟?，寓理氣于祛濕之中，納清熱于滲利之內(nèi)，全方配伍合理，用藥嚴(yán)謹(jǐn)。

同時，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性，若患者長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，則肝疏泄功能失常，氣血、沖任失調(diào)，易加重病情。因此，除了在方藥中加入柴胡、香附等疏肝理氣類藥物，還需在接診時密切關(guān)注患者的情志變化，善于傾聽，積極與患者進(jìn)行溝通，給予患者正確的心理指導(dǎo)，避免精神刺激，達(dá)到身心同治的目的。

3 醫(yī)案舉隅

王某，女，32 歲。2020 年6 月12 日初診：主訴：下腹脹痛反復(fù)發(fā)作1 年余。病史：患者既往有盆腔炎病史，近1 年無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，伴腰骶酸痛，休息后可稍緩解，未系統(tǒng)治療。既往月經(jīng)規(guī)則，12 歲6～7 d/28～30 d，末次月經(jīng)（LMP）：5 月25 日，7 d 凈。量稍多，色黯紅，較多血塊，輕微痛經(jīng)，白帶量多，色黃，無陰癢，納呆，眠尚可，小便色黃，大便調(diào)。舌邊有少量瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈滑數(shù)。G3P2A1L1，未帶環(huán)，暫無生育要求?；颊咂剿厍榫w低落，喜嘆息。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道調(diào)暢，有少量白色分泌物，宮頸光滑，少許抬舉痛，子宮前位，活動度欠佳，壓痛（+），雙側(cè)附件稍增厚，少許壓痛。白帶常規(guī)無異常。盆腔B 超檢查示子宮、附件未見異常，子宮直腸窩積液。中醫(yī)診斷：婦人腹痛-濕熱瘀阻證；西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥-慢性盆腔痛。治以清熱利濕，化瘀散結(jié)。處方：大血藤15 g，敗醬草15 g，柴胡12 g，黃柏12 g，土茯苓30 g，車前草15 g，當(dāng)歸12 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，艾葉15 g，醋香附10 g，蒲黃15 g。共7劑，每日1 劑，水煎服200 mL，早晚分服。同時囑患者清淡飲食，禁食油膩食物，保持心情舒暢，并適當(dāng)運(yùn)動。

6 月20 日二診：服藥后下腹及腰骶疼痛明顯減輕，白帶量較前明顯減少，納眠較前改善，仍有情緒低落，二便調(diào)，舌黯紅、苔黃膩，脈滑。診斷同前，在上方基礎(chǔ)上加月季花12 g 繼服7 劑水煎服200 mL，早晚分服。

7 月10 日三診：患者下腹及腰骶部偶有輕度疼痛，白帶基本正常，情緒低落較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌稍黯、苔薄黃，脈滑。婦科檢查：子宮及雙側(cè)附件壓痛（-）。復(fù)查盆腔超聲提示子宮、附件無異常，子宮直腸窩無積液。繼續(xù)口服上方7 劑，水煎服200 mL,早晚分服，鞏固療效。囑患者注意飲食起居，避免過度勞累，調(diào)暢情志，加強(qiáng)體育鍛煉。后電話隨訪2 次，患者訴下腹及腰骶部疼痛未再發(fā)作。

按語：該患者診斷為盆腔炎性疾病后遺癥-慢性盆腔痛，辨證為濕熱瘀阻證?；颊呒韧信枨谎撞∈罚瑵駸嶂皟?nèi)侵胞宮，胞宮氣血運(yùn)行不暢，加之素體抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，形成濕、熱、瘀相互搏結(jié)，沖任瘀阻，脈絡(luò)不通，遷延日久，達(dá)1 年余，最終發(fā)展為CPP 。瘀阻沖任，不通則痛，故表現(xiàn)為下腹部及腰骶酸痛；濕熱內(nèi)侵胞宮，故月經(jīng)異常；濕熱下注，故帶下色黃量多。治以清熱利濕，化瘀散結(jié)，馬宏博教授自擬盆炎方治療，方中運(yùn)用大量清熱利濕、活血化瘀之品，量大勢專，使體內(nèi)的濕、熱、瘀邪得以祛除，同時配伍疏肝解郁理氣之品，切中病機(jī)，直達(dá)病所。二診時患者下腹及腰骶疼痛已較前好轉(zhuǎn)，但情緒欠佳，故在原方中加入月季花加強(qiáng)疏肝解郁之效，三診時患者已無明顯不適，情緒亦有好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服7 劑以鞏固療效。

4 小結(jié)

慢性盆腔痛是婦科常見疾病之一，病程較長，且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)主要是通過手術(shù)及口服抗炎、鎮(zhèn)痛藥治療，效果欠佳。馬宏博教授總結(jié)前人思想，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，自擬盆炎方治療濕熱瘀阻型慢性盆腔痛，切中病機(jī)，療效顯著。