王文剛

（秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科，河北 秦皇島 066000）

李淑榮教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第四批及第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。早年師從黑龍江省名中醫(yī)高仲山教授、馬驥教授、韓百靈教授。臨床工作40 余年，醫(yī)德高尚，淡泊名利。臨證中博采眾長(zhǎng)，思路寬廣。輕易不用貴藥、奇藥。處方看似平淡，然皆從患者實(shí)際情況出發(fā)，以對(duì)癥對(duì)機(jī)，取得實(shí)效為目標(biāo)。善于把握疾病的核心病機(jī)，提倡肝脾同治。對(duì)中醫(yī)腦病及疑難雜癥均有發(fā)揮。筆者作為全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，通過3 年跟師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)總結(jié)李教授的部分學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)心得如下：

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 重視辨證 病癥結(jié)合 “辨證”是中醫(yī)的核心思想和診斷方法，甚至很多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)“辨證論治”是中醫(yī)的最大優(yōu)勢(shì)和特色。主要包括八綱辨證，臟腑辨證，氣血津液辨證，六經(jīng)辨證，三焦辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等。李淑榮教授在臨床中主要運(yùn)用的是八綱辨證和臟腑辨證。這可能與李教授從事的腦病專業(yè)有一定關(guān)系。教授強(qiáng)調(diào)，臨證之時(shí)，首先要做到辨別患者的主要證型，這是反映疾病性質(zhì)的問題，病性定好以后，再根據(jù)辨病以定病位，并根據(jù)具體疾病的特點(diǎn)選取不同藥物。所以，李教授認(rèn)為掌握中醫(yī)臨床的第一步應(yīng)是學(xué)會(huì)以四診辨證型，這樣臨證能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁?，F(xiàn)代好多醫(yī)家倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合，這一點(diǎn)李教授是認(rèn)同的。但是李教授是先辨證，再辨病，有一個(gè)先后次序，這樣得出的結(jié)論更能反映疾病的真實(shí)性質(zhì)。李教授并未提出辨證與辨病哪個(gè)更重要，但是在無病可辨的情況下也是可以運(yùn)用辨證而論治的，這一點(diǎn)也許能說明些問題。而且，本人跟師中發(fā)現(xiàn)，李教授有時(shí)只從證型和臟腑虛實(shí)角度出發(fā)遣方用藥，并未去考慮具體疾病。當(dāng)然，對(duì)于某些特殊疾病，具有一定核心病理，微觀辨證可以發(fā)揮一定作用的情況下，辨病也是非常重要的。

1.2 重視問診 以測(cè)虛實(shí) 清代醫(yī)家林之翰在《四診抉微》中指出問診是審查病機(jī)之關(guān)鍵。喻嘉言在《醫(yī)門法律·問病論》中言：“治病不問病人所便，不得其情，草草診過，用藥無據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之所過也…若不細(xì)問，而急邃妄投，寧不傷人乎？”可見問診之重要，為歷代醫(yī)家所重視。李教授在臨證時(shí)也十分重視問診，而且做到全面細(xì)致。一方面，腦病門診中高齡患者居多，多數(shù)患有腦血管病、癡呆等疾病，病史表述困難，因此李教授常用反復(fù)問診的方法，將患者所訴前后糾正與補(bǔ)充，從而提高病史的準(zhǔn)確性。另一方面，李教授問診的一個(gè)重要目的是辨別患者體質(zhì)與病性，這方面的問診是在完成圍繞主訴之后的問診，包括寒熱、睡眠、情緒、二便等。以此來測(cè)五臟之虛實(shí)、氣血之盛衰。常用問診如下，問喜食冷熱以測(cè)脾胃虛實(shí)、問有否口渴以測(cè)是否有陰虛或津不上承、問飲食以測(cè)中焦之虛實(shí)、問二便以測(cè)脾腎之盛衰、問有否怕冷怕熱以測(cè)是否有陽(yáng)虛或內(nèi)熱、問口苦否以測(cè)是否心肝郁火、問睡眠以測(cè)是否傷及神魂、問汗否以測(cè)營(yíng)衛(wèi)之虛實(shí)、問有否善太息以測(cè)是否有肝氣郁結(jié)、問有否手足心熱以測(cè)是否陰虛內(nèi)熱、問家庭狀況以測(cè)病之成因、問生活起居以助病之調(diào)攝。

1.3 診宗八綱 性位分明 教授認(rèn)為八綱辨證是基礎(chǔ)，其中以陰陽(yáng)為總綱，寒熱定病性，虛實(shí)定正邪之病勢(shì)，表里定病位之深淺。另外，判斷病屬何臟何腑，在臟腑層面以定病位。又判斷患者是否有痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物以為病性之輔。層次分明，辨證細(xì)致入微。教授認(rèn)為，八綱之中，陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)是辨證的第1 層次，屬于病性的籠統(tǒng)概況。這一層面辨證的明確能夠?yàn)橄乱粚颖孀C指明方向，可以使病性判斷不至于產(chǎn)生方向性的錯(cuò)誤。表里的判斷，是大體的病位劃分，包括表證，里證，半表半里證。這主要有助于指導(dǎo)治療原則，是解表，還是和解，還是治里。病位不同，治療方法不同。當(dāng)然僅是表里并不能涵蓋一切病位，即使在大的層面也不能完全涵蓋。如痛證之頭痛，則又有六經(jīng)劃分，又有表里不同。又如痛證之痹證，雖可涉及臟腑，但病位重在經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，似乎又很難區(qū)分表里。因此，辨病位和病性同樣重要和復(fù)雜。第2 個(gè)層次就是辨病所在之臟腑。這是教授辨證的一大特點(diǎn)。即使是經(jīng)絡(luò)肢節(jié)病，即使是局部性疾病，教授也要從臟腑虛實(shí)角度考慮，并且從臟腑層面調(diào)治。又如頭痛，風(fēng)火頭痛，教授在疏風(fēng)清熱止痛的同時(shí)必從清肝角度調(diào)治。風(fēng)寒頭痛，在溫經(jīng)散寒止痛的同時(shí)必考慮是否有脾腎虛寒。風(fēng)濕頭痛，在祛風(fēng)勝濕止痛的同時(shí)必考慮健脾化濕。病變涉及多個(gè)臟腑的，教授定會(huì)多臟同調(diào)。教授也會(huì)參合氣血津液辨證，這方面重在辨氣血津液之變。如氣有氣虛、氣升、氣降、氣消、氣陷等不同，血有血虛、血瘀、血熱、血燥之異，津有津虧、水停之變，液代謝異常則生痰、生濕、生濁、生飲。這些都是教授在八綱辨證和臟腑辨證基礎(chǔ)的更深層次辨證。通過上述這些辨證，方能把病情辨證精微準(zhǔn)確，才能夠?qū)膊【珳?zhǔn)打擊，大獲全勝。

1.4 重視肝脾 兼調(diào)他臟 教授指出，氣機(jī)暢達(dá)，則五臟安和。氣機(jī)不暢，則肝木克制脾土，或脾胃受傷而脾虛消化不良，胃?jìng)麆t為熱、為虛，癥見吞酸、嘔呃等癥?；蚱⑻撊站眠\(yùn)化不利，升清降濁之力不足，而血不生，濁不降。西醫(yī)之高脂血癥，高血糖，高同型半胱氨酸血癥，高尿酸血癥等，皆為內(nèi)科血管性疾病的病之初，病之源。肝脾之功，影響五臟。肝氣瘀滯則心氣機(jī)受擾，會(huì)出現(xiàn)心慌心悸癥狀。肝郁則陽(yáng)氣不達(dá)，肝旺則又耗散陽(yáng)氣，日久傷及腎之元陽(yáng)。肝火可以刑金傷肺。脾為后天之本，生精則滋養(yǎng)臟腑，降濁則五臟安和。疑難雜證，多久治難愈，情志抑郁，既有“因病而郁”，亦有“因郁而病”。治當(dāng)以疏肝為主，兼顧補(bǔ)脾益氣以助生化補(bǔ)后天。因此教授十分重視肝、脾在內(nèi)科雜病中的地位和作用。既強(qiáng)調(diào)肝脾同病的發(fā)病病機(jī)，又強(qiáng)調(diào)肝脾同治的治療法則。臨床常以逍遙散加減治療內(nèi)傷雜病及婦科疾病，足以證明其學(xué)術(shù)特點(diǎn)。在重視肝脾治療的同時(shí)，教授也十分重視相關(guān)臟腑的調(diào)治。臨床中會(huì)根據(jù)患者具體病情，判斷是否涉及多個(gè)臟腑，是一臟受邪還是兩臟受邪，還是三臟、多臟受邪。臟腑之間的生理、病理在患者發(fā)病中的地位、作用、關(guān)系。如肝郁脾虛，日久及腎，就三臟受邪，三臟同調(diào)。如失眠日久，肝郁氣滯，脾氣虧虛，心神不寧，心血虧虛，腎陰暗耗，則四臟受邪，四臟同調(diào)。

2 臨床診病特色

2.1 鼻咽同治 門診中有一部分青少年患者，常以鼻炎就診，教授常常詳細(xì)詢問是否有咽部不適或有咽炎病史。其認(rèn)為官竅相通，鼻炎、咽炎部位相通，性質(zhì)相同，絕大多數(shù)與過敏因素有關(guān)，往往相互影響而同時(shí)發(fā)病。因此，教授運(yùn)用異病同治之法，提倡鼻咽同治。多以補(bǔ)益脾、肺為法，同時(shí)配合祛風(fēng)之品以抗過敏。基本方：辛夷，蒼耳子，蟬蛻，桔梗，烏梅，生黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)。方中之黃芪、白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，以固表實(shí)衛(wèi)以杜病之反復(fù)，預(yù)防疾病誘發(fā)之因。又考慮誘因多為外受風(fēng)寒，故有畏寒面白表證者，加桂枝、白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?？人杂刑嫡撸尤书_肺氣，竹茹、陳皮化痰。

2.2 治暈不離葛根 眩暈是腦病科門診主要病癥之一，可見于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及耳鼻喉、頸椎病、精神障礙等諸多病癥中。教授常以葛根為主藥。葛根，性涼，味甘、辛。歸脾、胃經(jīng)。為辛涼解表藥。教授認(rèn)為，外受風(fēng)寒或勞損等原因可以造成項(xiàng)背經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致頭暈，頭暈患者也會(huì)因?yàn)椴“Y而導(dǎo)致病性體位而誘發(fā)項(xiàng)背肌肉痙攣從而加重病情。葛根能夠解肌舒筋，緩解平滑肌痙攣[1]，可以治療項(xiàng)背拘緊，改善項(xiàng)背肌肉之緊張，從而減少局部牽拉。葛根可以改善椎基底動(dòng)脈供血，改善腦部供血[2]，包括前庭系統(tǒng)的微循環(huán)，可以治療中樞性及周圍性眩暈。教授常用至20～30 g，最大量曾用至50 g?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其有效成分葛根素具有擴(kuò)張血管作用，平穩(wěn)降壓，使腦血流量增加，改善缺血組織的供血，消除或緩解頭暈癥狀。

2.3 復(fù)雜病癥經(jīng)方合用 《傷寒雜病論》被稱為方書之祖，其所載的經(jīng)典名方，被今人稱為“經(jīng)方”。因其藥味少，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，療效確切，受到中醫(yī)界的推崇和重視，歷代經(jīng)方家頻出。李教授治療的患者多數(shù)是疑難雜癥，或久治不愈，失治誤治；或治療信心不足，朝秦暮楚；或怪病奇病，西醫(yī)無特殊治療方法，可以用雜病頑疾來形容。病機(jī)常常錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，氣血陰陽(yáng)均失調(diào)，多臟腑功能異常。教授治療此類病癥，往往采用合方的辦法來應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情，其中經(jīng)方合方應(yīng)用較多。常用方劑如桂枝湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯、梔子豉湯、二陳湯、烏梅丸、半夏厚樸湯、四逆散、炙甘草湯、桂枝茯苓丸等。如治療婦人失眠、煩躁、焦慮、精神情志異常等癥狀者，教授常選柴胡加龍骨牡蠣湯治療。如合并心煩、懊惱、舌紅，則加梔子豉湯以清心除煩；如合并咽中異物感之梅核氣則合用半夏厚樸湯以化痰理氣；有忽冷忽熱現(xiàn)象，則合用柴胡劑以和解。

2.4 治缺血性中風(fēng)首重氣血 目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，缺血性中風(fēng)是在陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰、虛、氣、血六端共同作用于人體，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣血逆亂，腦脈痹阻，而發(fā)本病[3]。教授認(rèn)為，究其病因則以正氣虛損為先，多屬本虛標(biāo)實(shí)，而氣血之變貫穿疾病始終。其中氣虛不但后期為患，初期亦有體現(xiàn)。因此，教授應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯較多。首先，氣虛血瘀可以導(dǎo)致病發(fā)中風(fēng)。另外，中風(fēng)日久，經(jīng)絡(luò)不通，氣血生化運(yùn)行皆不足，不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，出現(xiàn)肢體軟弱無力，面色萎黃，聲低懶言，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)澀無力等癥狀，臨床可以辨證為氣虛血瘀型。《諸病源候論》曰：“風(fēng)偏枯，偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，邪氣獨(dú)留，則成偏枯。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“氣為血之帥，血為氣之守”。有形之血生于無形之氣，氣血同源，氣能生血，血以載氣，氣虛可致血虛，血虛亦可累及氣虛，而中風(fēng)后遺癥多氣血俱虧，故補(bǔ)氣與補(bǔ)血之品常配伍使用，常用黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，使氣生血行，濡養(yǎng)筋骨，補(bǔ)偏榮枯。另外，從微觀辨證角度分析，缺血性中風(fēng)發(fā)病以后，病灶局部血栓血瘀，血不能載氣，氣不能行血，氣血瘀滯，局部腦組織得不到氣血的濡養(yǎng)而致壞死。正如清代大醫(yī)家王清任所言：“元?dú)饧忍摚夭贿_(dá)于血管；血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也”。此時(shí)，血中無氣，脈中無氣，當(dāng)以王氏補(bǔ)陽(yáng)還五湯以大補(bǔ)氣血，搶救腦細(xì)胞之凋敝于先期。因此，教授在治療缺血性中風(fēng)時(shí)，補(bǔ)氣活血貫穿疾病各期，取得較好療效。

李淑榮教授數(shù)十年來一直從事中醫(yī)腦病的臨床與研究，培養(yǎng)了10 余名國(guó)家級(jí)繼承人、省級(jí)繼承人、省級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。老中醫(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)是我們繼承學(xué)習(xí)的重要門徑。作為中醫(yī)后學(xué)，我們將帶著責(zé)任和使命，循著前輩的足跡，不斷探索中醫(yī)精髓，促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展。