曾 莉 陳 建 莊少偉 姜升陽(yáng) 徐迎輝※

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中西結(jié)合醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科，上海 200082）

心血管內(nèi)科疾病是臨床常見病和多發(fā)病，教學(xué)內(nèi)容也具有復(fù)雜、涉及范圍廣泛，醫(yī)療技術(shù)和檢測(cè)技術(shù)更新?lián)Q代較快等特點(diǎn)，在整個(gè)內(nèi)科教學(xué)中具有較大比例和非常重要的位置。在教學(xué)中常被學(xué)生稱為“內(nèi)科之內(nèi)”，占據(jù)內(nèi)科教學(xué)的半壁江山。教學(xué)過程中學(xué)生常常反映內(nèi)容復(fù)雜不好理解和記憶，并且還需要結(jié)合很多實(shí)際操作，更加重其學(xué)習(xí)的難度。也有臨床實(shí)習(xí)帶教教師反映，成績(jī)很好的學(xué)生，很多并不具有臨床思維，單純是只會(huì)知識(shí)，“紙上談兵”，不具有臨床應(yīng)變能力。單純的授課、機(jī)械的記憶，無(wú)法使學(xué)生具有這種臨床思維和相應(yīng)的判斷能力，而教學(xué)的目的確實(shí)要培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型的高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才。這就需要學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，既要打下堅(jiān)實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)、學(xué)到豐富的臨床知識(shí)，還要掌握臨床實(shí)踐和科研方法，具備臨床思維能力。

以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（LBL）[1]，為教師的課堂教學(xué)一般按照教材先后順序講解，從概念、病因病機(jī)、辨證論治、臨床進(jìn)展等循序漸進(jìn)展開，這種模式以教材和教師為中心，在講授中把知識(shí)和結(jié)論直接灌輸給學(xué)生，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)傳授知識(shí)，便于學(xué)生記憶。單純的LBL 教學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)較為被動(dòng)，參與度較低，對(duì)于知識(shí)的理解程度不夠深入，無(wú)法與臨床過程相互結(jié)合，沒有解決臨床問題的綜合能力，阻礙了學(xué)生的創(chuàng)造力。對(duì)于教師而言也阻礙了教師教育的創(chuàng)造性和機(jī)動(dòng)空間。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL）[2，3]，其特點(diǎn)是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇臨床案例，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，讓學(xué)生分組分析、思考、討論，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力[4，5]。所以目前教學(xué)模式，一般是先進(jìn)行LBL 教學(xué)，后進(jìn)行CBL教學(xué)，讓學(xué)生有一定的教學(xué)基礎(chǔ)后再進(jìn)行具體問題具體分析[6-9]。興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，先提出問題之后，讓學(xué)生對(duì)其有一定的思考之后，再對(duì)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行講解。學(xué)到知識(shí)是為了解決臨床問題，而不是機(jī)械枯燥地學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，“學(xué)而不知其所以然”。因此，本研究將CBL 和LBL 相互結(jié)合，并且將順序有序地交換，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中找到問題，而后再進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，“學(xué)而知其所以然”。提高教育的互動(dòng)性，使教育擺脫被動(dòng)灌輸?shù)南拗疲黾佑H和力，提高學(xué)生參與積極性，取得了良好的教學(xué)成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將上海中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)本科臨床專業(yè)學(xué)生60 人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 人，平均年齡（20.05± 0.63）歲；所用教材、大綱、學(xué)時(shí)和教學(xué)進(jìn)度一致。2 組學(xué)生的性別、基礎(chǔ)課成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 采用葛均波、徐勇健、王辰主編的第9 版《內(nèi)科學(xué)》作為教材。對(duì)照組：運(yùn)用傳統(tǒng)的LBL臨床教學(xué)方法，包括課前學(xué)生自己獨(dú)立預(yù)習(xí)，課中采用PPT課件反復(fù)、詳細(xì)講解和提問，課后留作業(yè)，即灌輸式教學(xué)。觀察組：（1）采用課前安排和展示典型病例進(jìn)行CBL教學(xué)。以中醫(yī)內(nèi)科常見病和多發(fā)病為切入點(diǎn)，針對(duì)疾病的診斷、鑒別、治療方法、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展等方面設(shè)置相關(guān)問題；課前將病例及相關(guān)問題交予學(xué)生，要求學(xué)生從10 人為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，利用教科書、專業(yè)期刊、互聯(lián)網(wǎng)等途徑，通過組內(nèi)相互協(xié)作查閱資料來解決問題。（2）教師示范問診及相關(guān)診療操作，要求學(xué)生書寫包含病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、治療反應(yīng)及必要的病程記錄。（3）教師主持討論，由各組學(xué)生代表展示小組研究結(jié)果，解答典型病例中涉及的相關(guān)問題。相同觀點(diǎn)不再重復(fù)，重點(diǎn)討論存在爭(zhēng)議的相關(guān)問題，教師可啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際；以病例為中心，以學(xué)習(xí)小組為單位，在學(xué)生掌握相應(yīng)知識(shí)后，開展病例分析，由學(xué)生設(shè)計(jì)治療方案。（4）再根據(jù)教科書《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)大綱，按照望聞問診、類證鑒別、理法方藥、隨癥加減、變證兼證轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面，進(jìn)行LBL教學(xué)教材準(zhǔn)備對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)講解。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 本研究的評(píng)價(jià)由2 個(gè)部分組成，分別是學(xué)生的滿意度評(píng)價(jià)、考試成績(jī)。成績(jī)比較：理論考試和臨床技能操作考試，臨床操作技能、理論知識(shí)均根據(jù)學(xué)生的考核結(jié)果進(jìn)行判斷，均按100 分制，高分表示臨床操作技能和理論知識(shí)掌握均較好；學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度比較：以不記名問卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)2種教學(xué)法的認(rèn)同情況（統(tǒng)一發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回、100%有效回收），問卷包括：是否增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、是否培養(yǎng)科學(xué)的推理能力、是否加強(qiáng)分析解決問題的能力、是否增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解與掌握、是否有助于基礎(chǔ)聯(lián)系臨床和是否引導(dǎo)發(fā)散思維6 個(gè)方面，按照“滿意”和“不滿意”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用2 組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析樣本均數(shù)差異，以х2檢驗(yàn)比較2 組間構(gòu)成比差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生考試成績(jī)比較 觀察組理論考試成績(jī)?yōu)椋?8.33± 4.72）分、實(shí)踐技能考試成績(jī)?yōu)椋?1.33±3.73）分；對(duì)照組的理論考試成績(jī)?yōu)椋?2.53± 5.22）分、實(shí)踐技能考試成績(jī)?yōu)椋?5.18± 2.86）分。觀察組理論成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組學(xué)生考試成績(jī)比較 （，分）

表1 2 組學(xué)生考試成績(jī)比較 （，分）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

2.2 對(duì)教學(xué)方法滿意度比較 對(duì)于是否增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、是否培養(yǎng)科學(xué)的推理能力、是否加強(qiáng)分析解決問題的能力、是否增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解與掌握、是否有助于基礎(chǔ)聯(lián)系臨床、是否引導(dǎo)發(fā)散思維這6 點(diǎn)，觀察組的滿意度為93.33%、96.67%、90.00%、96.67%、100.00%、100.00%；對(duì)照組的滿意度為80.00%、73.33%、93.33%、86.67%、83.33%、83.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度比較 [人(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療制度的不斷改革，目前需要更加專業(yè)的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，當(dāng)下教學(xué)環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)教育來說是一個(gè)新的發(fā)展契機(jī)，也是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。教育的方向?yàn)橛?，而醫(yī)學(xué)教育則是將學(xué)生變?yōu)獒t(yī)生，一種成功的教育模式不單單是要講授書本的知識(shí)，更重要的是身份和思維的轉(zhuǎn)換。以往的醫(yī)學(xué)教育是灌輸式的教育，教師講、學(xué)生聽，教師缺乏熱情，學(xué)生缺乏興趣，課堂教育以教師為中心，學(xué)生則被動(dòng)接受。這種模式對(duì)于考試來說可能會(huì)有一定的幫助，但是無(wú)法提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和獨(dú)立思考的能力，不利于日后臨床實(shí)習(xí)工作的轉(zhuǎn)換。對(duì)于教師來說，也缺乏教育的動(dòng)力，無(wú)法更加深入地講解和以醫(yī)生帶教的身份進(jìn)行帶入教育。

本研究的教育方法力圖從本科生的視角出發(fā)，以臨床技能培訓(xùn)導(dǎo)向?yàn)楹诵?，引?dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相互結(jié)合，增加學(xué)習(xí)興趣，從“要去學(xué)”到“想去學(xué)”進(jìn)行思維轉(zhuǎn)變；從“不知道學(xué)什么”到“知道學(xué)什么”按學(xué)習(xí)目的進(jìn)行培養(yǎng)。研究在心血管教學(xué)過程中，將傳統(tǒng)的LBL 和CBL 進(jìn)行一定順序的轉(zhuǎn)換，作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，從學(xué)生需求角度出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，以臨床技能培訓(xùn)為核心，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，以期盡早培養(yǎng)并提升學(xué)生的臨床技能，解決理論知識(shí)與實(shí)踐能力脫節(jié)的現(xiàn)狀。研究結(jié)果也顯示出，觀察組理論成績(jī)、實(shí)踐技能均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于是否增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、是否培養(yǎng)科學(xué)的推理能力、是否加強(qiáng)分析解決問題的能力、是否增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解與掌握、是否有助于基礎(chǔ)聯(lián)系臨床、是否引導(dǎo)發(fā)散思維這6點(diǎn)，觀察組的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，本研究通過典型病例為切入點(diǎn)先進(jìn)行CBL教學(xué)，再進(jìn)行LBL系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)心血管內(nèi)科理論知識(shí)的進(jìn)一步鞏固、實(shí)踐技能點(diǎn)的強(qiáng)化突出，促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)思考；縮短心血管內(nèi)科教學(xué)過程中基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的距離，培養(yǎng)、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；以期打造從臨床技能實(shí)際出發(fā)，適合二、三年級(jí)本科學(xué)生群體特色，提升臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能。本研究得出，在心血管本科教學(xué)中應(yīng)用改變LBL、CBL順序的教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，能增強(qiáng)本科學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高教學(xué)成績(jī)，更有助于培養(yǎng)其臨床思維，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，本教學(xué)方法在本科教學(xué)中值得應(yīng)用，為今后的教學(xué)模式改革提供新思路。