陳蓉艷 秦雪君 范美花 陳鶴鳴 林 青

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科，福建 福州 350122）

2019 年12 月，武漢出現(xiàn)了新冠肺炎疫情。為了有效減少人員聚集，防止疫情進(jìn)一步蔓延，2020 年1 月26 日，國務(wù)院新聞發(fā)布會要求各地大中小學(xué)2020 年春季學(xué)期推遲開學(xué)。1 月27 日，教育部發(fā)出通知，要求各地大中小學(xué)校推遲春季開學(xué)時間[1]，并于1 月29 日發(fā)出倡議：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，展開“停課不停學(xué)”[2]。為響應(yīng)“停課不停教”“停課不停學(xué)”精神，響應(yīng)特殊時期的教學(xué)需求，福建中醫(yī)藥大學(xué)將實驗診斷學(xué)課程納入線上教學(xué)。

1 CBLPBL 教學(xué)法結(jié)合在線課程應(yīng)用于實驗診斷學(xué)教學(xué)

實驗診斷學(xué)課程是以臨床檢驗醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將檢驗醫(yī)學(xué)提供的結(jié)果或數(shù)據(jù)，由醫(yī)師結(jié)合臨床，應(yīng)用于臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷；也為科學(xué)研究、預(yù)防疾病、健康普查和遺傳咨詢等提供實驗依據(jù)。實驗診斷學(xué)銜接了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，知識涉及面廣，注重的是臨床應(yīng)用能力，需要學(xué)生具有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，做到靈活運(yùn)用課程里所學(xué)的檢驗指標(biāo)解決實際臨床問題。線上課程利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，雖然突破了時間和空間的限制，但在師生異地教學(xué)狀態(tài)下，對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力提出了更高的要求，更需要把教學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。新冠疫情將教學(xué)方式從傳統(tǒng)的線下帶到了線上，包括實驗診斷學(xué)在內(nèi)的各學(xué)科課程也提出相應(yīng)的思考，這也為“后疫情時代”線上線下融合的教學(xué)模式提供了參考和借鑒[3]。

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)目前醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)教學(xué)中存在的主要問題

實驗診斷學(xué)是一門由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁課程，是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)生的必修課程之一。福建中醫(yī)藥大學(xué)開展的實驗診斷學(xué)的內(nèi)容包括臨床一般檢驗、臨床血液學(xué)檢驗、臨床化學(xué)檢驗、臨床免疫學(xué)檢驗、遺傳學(xué)檢驗和分子生物學(xué)檢驗等，涵蓋了當(dāng)前應(yīng)用于臨床及科研的主要檢驗項目，所涉及項目繁多，知識面廣。本課程所采用的教材是人民衛(wèi)生出版社第九版《診斷學(xué)》，面向的學(xué)生大部分完成了學(xué)科的理論課程，但還沒有接觸過臨床患者和病例，臨床思維還沒有完全建立。而傳統(tǒng)的以教師講授為基礎(chǔ)的教學(xué)方法無法有效地銜接檢驗與臨床疾病，在課程學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生主動學(xué)習(xí)積極性不足，不能做到靈活運(yùn)用課堂上所學(xué)的檢驗指標(biāo)解決實際臨床問題。而此次在線課程的開展更凸顯了以學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)的必要性和迫切性。因而，該課程的教學(xué)方式亟需改革。

3 CBLPBL 教學(xué)法適用于實驗診斷學(xué)課程的在線教學(xué)

基于案例的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是在完成理論教學(xué)基礎(chǔ)上的一種以病例為先導(dǎo)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)與小組討論為主，教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)模式[4，5]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）教學(xué)法[6-8]是以問題為基礎(chǔ)和導(dǎo)向的一種教學(xué)方法，該教學(xué)方法是由美國神經(jīng)病學(xué)教授HS Barrows 在加拿大McMaster 大學(xué)最先提出，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主的“填鴨式”教學(xué)的弊端，將學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性激發(fā)起來。目前，CBL、PBL是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中較為流行的一種教學(xué)方法。

考慮到此次疫情給我們教學(xué)團(tuán)隊反應(yīng)的時間極為有限，有效利用網(wǎng)絡(luò)在線課程資源，能使我們的教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。因而，我們課程最初選擇了采用中國大學(xué)慕課（MOOC）視頻，同時建立學(xué)生答疑群進(jìn)行線上教學(xué)，在教學(xué)實踐和教學(xué)反思過程中，我們陸續(xù)錄制了所有章節(jié)的教學(xué)視頻發(fā)放給學(xué)生，后期的課程還增加了線上直播授課的方式。嘗試過各種線上教學(xué)手段后，我們發(fā)現(xiàn)與面授教學(xué)相比，線上教學(xué)互動感弱、學(xué)習(xí)氛圍差、對學(xué)生自制力要求較高，因而為了確保所有學(xué)生按教學(xué)進(jìn)度學(xué)習(xí)，提高自主學(xué)習(xí)的能力，我們決定嘗試結(jié)合線上CBL、PBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。

CBL、PBL 教學(xué)法適用于實驗診斷學(xué)的線上教學(xué)。授課教師根據(jù)教學(xué)大綱并結(jié)合臨床實踐，通過選擇典型案例、設(shè)置問題，將課程的CBL、PBL題庫的案例發(fā)給學(xué)生進(jìn)行分組討論，此時將教學(xué)的主動權(quán)交給學(xué)生，讓學(xué)生自己進(jìn)行問題分析、案例討論，通過小組討論調(diào)動自制力不高的學(xué)生一起學(xué)習(xí)，并可以通過教學(xué)在線平臺由學(xué)生的分組發(fā)言獲得所有學(xué)生的教學(xué)反饋，而教師在必要時給予一定的輔助和歸納總結(jié)。CBL、PBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)有助于提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、學(xué)以致用的能力。

4 CBLPBL 教學(xué)法的具體實施

以急性早幼粒細(xì)胞白血病的病案為例，設(shè)計CBL教學(xué)過程如下：（1）案例討論的準(zhǔn)備和問題的設(shè)計。選擇典型病例，依據(jù)病例特點(diǎn)設(shè)計問題，如“案例中的血常規(guī)檢查結(jié)果如何分析、凝血檢查結(jié)果如何分析、診斷的依據(jù)、需要進(jìn)一步做哪些檢查”。課前請學(xué)生各自準(zhǔn)備：病例資料的總結(jié)和急性白血病的診療進(jìn)展。指導(dǎo)教師準(zhǔn)備：與實驗診斷學(xué)課程需要學(xué)習(xí)掌握的理論知識點(diǎn)，如白細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)變化的臨床意義和白血病診斷的MI CM分型整合診斷思維、彌散性血管內(nèi)凝血（DI C）的臨床診斷和積分診斷等。問題的設(shè)計按照由易到難，緊密聯(lián)系臨床實際的原則進(jìn)行。學(xué)生們課前通過自學(xué)、查閱資料獲得與典型病例相關(guān)的知識，為CBL、PBL教學(xué)奠定相關(guān)背景的知識基礎(chǔ)。（2）案例討論的實施和問題的課程導(dǎo)入。由第1 個學(xué)生進(jìn)行典型病例匯報，在匯報中指導(dǎo)教師提出問題，啟發(fā)學(xué)生歸納總結(jié)該病例的臨床特點(diǎn)和實驗室檢查特點(diǎn)，形成初步完整的思路。再由第2 個學(xué)生匯報急性白血病的診療進(jìn)展，即對臨床相關(guān)知識的拓展和延伸。匯報后在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，學(xué)生們展開討論，提出疑問，進(jìn)入相互提問學(xué)習(xí)的階段。（3）師生總結(jié)評價。指導(dǎo)教師根據(jù)典型病例的特點(diǎn)和學(xué)生一起進(jìn)行教學(xué)歸納和總結(jié)，指導(dǎo)從不同的維度分析案例，教師一方面可結(jié)合課程內(nèi)容以實驗室指標(biāo)為切入點(diǎn)進(jìn)行分析，另一方面和學(xué)生一起開拓思路以癥狀體征為切入點(diǎn)進(jìn)行分析，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會鑒別診斷以及常用的診斷策略。（4）進(jìn)一步延伸拓展。時間允許的情況下，還可以繼續(xù)展開課堂討論，要求每位學(xué)生講出自己在學(xué)習(xí)中的收獲和疑問，并形成一個臨床問題，設(shè)計臨床試驗進(jìn)行初步研究。通過這類典型病例的CBL、PBL教學(xué)，既傳授了實驗室檢查結(jié)果分析、解讀的方法和疾病的基礎(chǔ)臨床知識，還培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，并可啟發(fā)臨床科研思維。

5 教學(xué)效果評價

教學(xué)效果評價是根據(jù)課程目標(biāo)而設(shè)定的。實驗診斷學(xué)的課程目標(biāo)是掌握本學(xué)科的基本理論、知識、技能，能將檢驗技術(shù)的相關(guān)信息應(yīng)用到臨床和基礎(chǔ)科研中，具有解決臨床實際問題的能力及初步科研能力。而CBL、PBL的學(xué)習(xí)目標(biāo)針對課程所學(xué)對應(yīng)章節(jié)，比如第三章血栓與止血檢測中掌握一期、二期止血缺陷實驗的選擇和應(yīng)用，可進(jìn)一步細(xì)分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)和人文醫(yī)學(xué)目標(biāo)。

CBL、PBL 教學(xué)效果的分析和評價與傳統(tǒng)的教學(xué)效果的分析和評價有著很大的區(qū)別，在評價方法上，傳統(tǒng)的評價方法一般采用單一的書面考試。書面考試對于評價知識的掌握程度效果較好，但對于評價知識、技能的運(yùn)用效果不佳，CBL、PBL 教學(xué)的評價方法不僅限于書面考試一種方法，還有調(diào)查法、作業(yè)法、檔案記錄法、提問、實踐考試、口頭陳述、書面報告等評價方法。

臨床檢驗診斷學(xué)教研室在本次疫情期間嘗試開展了實驗診斷學(xué)的第二、三章教學(xué)內(nèi)容的線上CBL、PBL實驗教學(xué)，我們選擇了30 名福建中醫(yī)藥大學(xué)2017 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生，排除了綜合排名前10 名和排名后10 名的學(xué)生，分為“線上CBL、PBL 教學(xué)組”“線上視頻學(xué)習(xí)加以答疑群組”2 組，比較了2 組不同教學(xué)方法下學(xué)生的2 個章節(jié)書面考試的客觀題（單選題）和主觀題（簡答題、案例分析題）成績。用SPSS 17.0 軟件對2 組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗，結(jié)果以（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

表1 2 組學(xué)生不同教學(xué)方法下實驗診斷學(xué)第二、三章成績比較（，分）

表1 2 組學(xué)生不同教學(xué)方法下實驗診斷學(xué)第二、三章成績比較（，分）

從書面考試成績的對比上，可看出在線上教學(xué)中增加CBL、PBL教學(xué)的效果優(yōu)于僅通過視頻學(xué)習(xí)加以答疑群答疑的教學(xué)方法。除了書面考試外，教研室還通過問卷調(diào)查法對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和態(tài)度進(jìn)行了評價。設(shè)置隨堂作業(yè)（設(shè)計一次作業(yè)讓學(xué)生當(dāng)堂完成），通過完成作業(yè)的速度、質(zhì)量與效果，評價學(xué)生掌握知識的方法和能力。

通過多種評價方法，我們認(rèn)為線上CBL、PBL教學(xué)方法，對于學(xué)生的好處在于，對課程的學(xué)習(xí)不再是純理論性的。在相關(guān)知識的準(zhǔn)備過程中也發(fā)揮主觀能動性，由此培養(yǎng)了自學(xué)能力，提高了學(xué)習(xí)積極性。學(xué)生在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，把枯燥的臨床理論知識與生動的臨床案例結(jié)合起來，培養(yǎng)了臨床思維和科研思維。對指導(dǎo)教師而言，CBL、PBL 教學(xué)不僅需要理論知識的準(zhǔn)備，還需要有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠?qū)⑴R床實際與理論知識融會貫通緊密結(jié)合起來，同時和學(xué)生形成“學(xué)習(xí)的共同體”，具備組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床思維和分析解決問題的能力。這對教師的能力提出了更高的要求，促使教師不斷提高醫(yī)療、教學(xué)能力。國內(nèi)外多個研究[9-11]提出CBL聯(lián)合PBL教學(xué)可以有效提高醫(yī)學(xué)生的理論知識掌握水平，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，對教師的綜合滿意度高，在實際的教學(xué)活動中取得良好的效果。

6 教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)

在此次實驗診斷學(xué)線上課程CBL、PBL教學(xué)實踐過程中我們也總結(jié)了一些經(jīng)驗。首先，我們認(rèn)為CBL、PBL教學(xué)仍需在學(xué)生完成理論教學(xué)、對理論知識體系有總體認(rèn)知的基礎(chǔ)上進(jìn)行才能取得好的教學(xué)效果。學(xué)生需要先初步構(gòu)建基礎(chǔ)的理論框架，這有助于學(xué)生和教師對案例和問題形成共同的理解，臨床專業(yè)的學(xué)生對于檢驗工作的認(rèn)識通常比較片面，只有對實驗診斷學(xué)形成較全面的認(rèn)知，才能讓學(xué)生在CBL、PBL教學(xué)中激活已獲得檢驗相關(guān)的知識體系，帶著知識“裝備”成為解決問題的“主人”。其次，案例討論的準(zhǔn)備和問題的設(shè)計是實施線上課程CBL、PBL教學(xué)的核心。案例所設(shè)計的問題，作為學(xué)生學(xué)習(xí)最初動機(jī)和挑戰(zhàn)，結(jié)構(gòu)應(yīng)該是不明確的、動態(tài)的，才能模擬出現(xiàn)實中真實的臨床情況，案例可從檢驗臨床工作中提煉而來，而設(shè)計的問題應(yīng)沒有現(xiàn)成的解決辦法，需通過在對案例的觀察、推理、搜集資料、整理資料、分析資料等一系列活動中，發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)所在，從而讓學(xué)生在案例和問題情境中學(xué)會應(yīng)用檢驗指標(biāo)。最后，在線CBL、PBL教學(xué)時采用網(wǎng)絡(luò)直播平臺、小組教學(xué)、結(jié)合實時微信互動的方式效果更好。在此次疫情期間，教研室先后掌握和采用的網(wǎng)絡(luò)直播平臺有ZOOM、企業(yè)微信、QQ、超星學(xué)習(xí)通等，指導(dǎo)教師在這些網(wǎng)絡(luò)直播平臺上可通過視頻或語音，直接在網(wǎng)絡(luò)上現(xiàn)場組織教學(xué)，便于獲得所有學(xué)生即時的教學(xué)反饋。小組教學(xué)中每組成員以6～8 名為最佳[12，13]，并在一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定，以便形成良好的團(tuán)隊關(guān)系。在每組中確定相應(yīng)成員的角色，比如組長、記錄者、匯報者，這有利于每個學(xué)生對學(xué)習(xí)任務(wù)負(fù)起責(zé)任，并學(xué)會分工合作互相配合。實時微信互動，可以讓師生靈活地使用音頻、視頻、圖片、動畫等多種形式，在教學(xué)周內(nèi)及時地互動。劉瑩[14]也提出將PBL 教學(xué)模式與網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合，可以更好地降低教學(xué)時間和地點(diǎn)的局限性，可以更好地共享多種教學(xué)資源，完善教學(xué)過程，有效改進(jìn)教學(xué)效果。

同時我們發(fā)現(xiàn)在線CBL、PBL 教學(xué)過程中也存在各種難點(diǎn)。（1）典型案例或問題難以篩選、設(shè)計。目前的實驗診斷學(xué)教材里尚無專門的CBL、PBL案例，從臨床工作中篩選、設(shè)計出高質(zhì)量的典型案例或問題并非易事，構(gòu)建該課程的“數(shù)據(jù)庫”需要教研室長期的積累。（2）教學(xué)成本高。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL、PBL教學(xué)需要教師花費(fèi)更多的時間，接受更多的培訓(xùn)。因此，對于人數(shù)多的班級，分組數(shù)也相應(yīng)過多，需要投入更多的師資力量和教學(xué)成本。

綜上，CBL、PBL 教學(xué)方法實現(xiàn)了福建中醫(yī)藥大學(xué)實驗診斷學(xué)線上教學(xué)課程教學(xué)大綱的教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生掌握了實驗診斷學(xué)的基本理論知識和基本技能，還能使學(xué)生將臨床檢驗技術(shù)的相關(guān)信息應(yīng)用于臨床中，并可培養(yǎng)初步的科研能力。CBL、PBL 教學(xué)方法適用于疫情期間線上教學(xué)，適應(yīng)于當(dāng)今以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育模式。