郭閆葵 劉曉偉 張 蘭

（1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 濟南 250012；2.山東中醫(yī)藥大學5+3 碩士研究生2015 級，山東 濟南 250355）

非癡呆性血管性認知障礙（VCI ND）癡呆轉(zhuǎn)化率較高，是繼阿爾茨海默病之后的第二大導致癡呆的原因，與睡眠障礙并見時，鎮(zhèn)靜催眠藥易加重認知障礙。而中醫(yī)異病同治的觀念在本病治療中發(fā)揮著獨特作用。根據(jù)腎陰虧虛兼痰瘀阻竅型VCI ND伴隨睡眠障礙的疾病和證候特點，確定補腎化痰祛瘀法為本病治療原則，筆者運用醒神健腦方治療腎陰虧虛兼痰瘀阻竅型VCI ND伴隨睡眠障礙效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于濟南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，90例患者隨機分為對照組與治療組各45 例。研究期間共有5 例脫落，實際完成85 例，對照組42 例，治療組43例。治療組男22 例，女21 例；平均年齡66.67 歲；小學文化27 例，初中15 例，高中及以上1 例；伴有高同型半胱氨酸血癥9 例，高血壓病33 例，高脂血癥17 例，冠心病19 例，腦血管病34 例，糖尿病13 例，吸煙13例，飲酒11 例。對照組男16 例，女26 例；平均年齡64.05 歲；小學文化27 例，初中12 例，高中及以上3例；伴有高同型半胱氨酸血癥8 例，高血壓病32 例，高脂血癥19 例，冠心病26 例，腦血管病29 例，糖尿病15 例，吸煙13 例，飲酒11 例。2 組性別、年齡、文化程度、危險因素比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準（1）高血壓?。簠⒖肌吨袊哐獕悍乐沃改希?018 年修訂版）》[1]中的高血壓病的診斷標準；（2）冠心病：參考WHO制定的缺血性心臟病的有關(guān)標準[2]；（3）血脂異常：參照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[3]中血脂異常標準；（4）腦血管?。悍先珖谒膶媚X血管病學術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點（1995）》[4]診斷標準；（5）糖尿?。簠⒖肌秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改希?018）》[5]中的糖尿病診斷標準；（6）血管性認知障礙（VCI）與非癡呆性血管性認知障礙（VCI ND）：參考《2016 中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范》[6]；（7）睡眠障礙：參考《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）（精神障礙分類）》[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準（1）中醫(yī)證型：腎陰虧虛兼痰瘀阻竅證。（2）證型標準：主要癥狀：思維呆滯、善忘無記等智力減退癥狀；入睡困難或多夢易醒，醒后難以再入睡，甚至徹夜難眠，白天伴頭昏、倦怠等癥狀。次要癥狀：腰膝酸軟、頭暈耳鳴、頭重如裹、納呆脘脹、肢體困重、頭痛如刺、唇甲紫暗。舌脈：舌淡暗，或有瘀點瘀斑，苔薄白或膩；脈沉細、澀或無力。確診條件為：主癥必備+次癥中2 項及以上+舌脈中任意1 項。

1.3 納入標準（1）患者本人或看護者敘述，患者有認知功能下降持續(xù)6 個月以上的情況；（2）簡短精神狀態(tài)量表評分（MMSE評分）≥26 分；（3）蒙特利爾認知評分（MOCA評分）＜26 分；（4）臨床癡呆評分（CDR評分）0～0.5 分；（5）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI 評分）≥7 分；（6）中醫(yī)診斷符合腎陰虧虛、痰瘀阻竅證者；（7）有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管病等疾病的危險因素；（8）40≤年齡≤80 歲；（9）哈金斯基缺血指數(shù)量表評分（Hachi nski積分）≥7 分；（10）尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）≤上限的50%，Cr 正常。

1.4 排除標準（1）非腦血管病導致的認知損害；（2）中醫(yī)辨證不符合腎陰虧虛、痰瘀阻竅證者；（3）漢密爾頓抑郁量表17 項評分≥17 分；（4）有明顯兼夾、合并癥者；（5）年齡＜40 歲或＞80 歲者；（6）伴有失語、失認等嚴重神經(jīng)功能缺損者；（7）合并嚴重原發(fā)性疾病及其他臟器功能不全者；（8）患有頭顱損傷、精神病等疾病，干擾認知功能評價者。

1.5 治療方法 治療組：對癥治療和口服醒神健腦方（由濟南市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備為丸劑）。方劑組成：制何首烏12 g，女貞子12 g，當歸10 g，膽南星10 g，川芎15 g，石菖蒲10 g，遠志6 g，郁金10 g，赤芍12 g，丹參15 g，地龍10 g，黃芩10 g，陳皮6 g。丸劑每次口服6 g，日3 次，飯后1 h 后溫水送服。對照組：對癥治療。2 組療程均為8 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效性指標（1）中醫(yī)證型：采用中醫(yī)證型評分表進行評定；（2）認知功能：采用MMSE、MOCA進行評定；（3）癡呆程度評價：采用CDR進行評定；（4）睡眠質(zhì)量：采用PSQI 進行評定。以上指標在治療前及治療4周、8 周各評定1 次。

1.6.2 安全性指標 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功以及心電圖。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)性，采用t 檢驗及重復測量方差分析；若不符合正態(tài)性，組內(nèi)和組間對比分別采用Friedman 檢驗、Wilcoxon 檢驗；所測值用（）表示。計數(shù)資料根據(jù)數(shù)據(jù)適用條件分別采用卡方檢驗和Kr uskal-Wallis 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MOCA 評分 對照組治療8 周后，MOCA評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組治療4周、8 周后MOCA評分均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組MOCA評分在治療4 周、8 周后與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后MOCA 評分比較（，分）

表1 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后MOCA 評分比較（，分）

注：與對照組治療前，1）P＜0.05；與治療組治療前比較，2）P＜0.05。

2.2 MMSE 評分 治療組MMSE 評分在治療8 周后較治療前有明顯增加，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后變化差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后MMSE 評分比較（，分）

表2 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后MMSE 評分比較（，分）

2.3 PSQI 評分 治療組PSQI 在治療4 周、8 周后較治療前有明顯降低，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后變化差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后PSQI 評分比較（，分）

表3 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后PSQI 評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

2.4 CDR 評分 治療組CDR評分在治療8 周后較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后變化差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后CDR 評分比較（，分）

表4 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者治療前后CDR 評分比較（，分）

2.5 中醫(yī)證型評分 治療組治療4 周、8 周后中醫(yī)證型評分與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組中醫(yī)證型評分在治療4 周、8 周后均與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者中醫(yī)證型評分比較（，分）

表5 2 組VCIND 伴睡眠障礙患者中醫(yī)證型評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

3 討論

本病病理機制較為復雜。血管性認知障礙是由于血管慢性損傷導致大腦長期低灌注而引起的認知功能損害。認知障礙的患者不僅常常伴有睡眠障礙[8]，反過來長期的睡眠障礙會引起腦組織灌注不足。人體的睡眠-覺醒的周期性受多種內(nèi)源性神經(jīng)中樞遞質(zhì)的影響[9，10]，它們除參與認知過程，也影響記憶能力[11]，如乙酰膽堿在夜間慢波睡眠期水平較低以鞏固陳述性記憶。

VCI ND在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“善忘”，在陳士鐸《辨證錄》被稱為“呆病”。不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“少臥”“不得臥”等。中醫(yī)文獻中并無對呆病伴不寐合并論述的記載，二者雖為不同疾病，卻有共同的發(fā)病基礎(chǔ)和病因病機。呆病病位在腦，而不寐多責之腦中元神不安。腎中陰精滋養(yǎng)腦髓，腎中陰精不足則會出現(xiàn)神不安不能臥、記性減退的癥狀；陰血不足血行滯澀日久成瘀，陰虧陽亢，灼津成痰。腎陰虧虛是發(fā)病之本，痰濁、瘀血是五臟功能失調(diào)、氣血津液代謝失常而產(chǎn)生的病理因素。因此，腎陰虧虛，痰瘀阻絡(luò)是癡呆伴不寐的共同病機，治以補腎化痰祛瘀，標本兼治。

方中何首烏補益腎精，膽南星化痰熄風，共為君藥。女貞子滋補肝腎；石菖蒲開竅醒神，化濕豁痰；郁金活血行氣，解郁開竅，共為臣藥。遠志祛痰開竅；赤芍、丹參活血涼血，除煩安神；地龍通絡(luò)熄風；川芎活血行氣；當歸活血補血；陳皮理氣健脾，氣行則痰化、血行。痰郁易化熱，故加入黃芩燥濕清熱，與陳皮共為使藥。綜觀全方，滋補腎陰，化痰行瘀，開竅安神，標本同治，虛實兼調(diào)，應用于腎陰虧虛，痰瘀阻竅的VCI ND伴不寐患者正切中其病機。