黃 容

（宜春市中醫(yī)院內(nèi)一科，江西 宜春 336000）

心律失常是臨床常見病，包括竇性心動過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房性早搏、室性早搏、室上性心動過速、心房顫動、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等，其中室性早搏是一種最常見的心律失常，可發(fā)生于正常健康人群，但心臟神經(jīng)癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、精神緊張、過度疲勞、過量飲酒、吸煙、喝咖啡、喝濃茶或消化不良等等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，洋地黃、銻劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。器質(zhì)性心臟病患者如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、晚期二尖瓣病變、心肌病、心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病與二尖瓣脫垂、心力衰竭等常易發(fā)生室性早搏，正常人和無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏大多無臨床意義，偶發(fā)的室性早搏亦可無臨床癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏時，可使心臟排血量下降及重要臟器灌注不足，出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶、頭暈、乏力、出汗、呼吸困難等癥狀，部分患者因頻繁發(fā)作的室性早搏導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮、失眠等不適，從而形成惡性循環(huán)使室性早搏更為頻繁，因此需要及時干預(yù)，否則影響患者的日常生活及工作，嚴(yán)重者甚至危害生命，因此室性早搏的診斷與治療非常重要，診斷室性早搏主要依靠常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖，常表現(xiàn)為QRS 波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時限大多＞0.12 s，T 波與主波方向相反，ST 隨T 波移位，其前無P 波。發(fā)生于束支近端處的室性早搏，其QRS 波群可不增寬。治療室性早搏的藥物選擇多種多樣，包括利多卡因、心律平、美托洛爾、胺碘酮維拉帕米等，其中酒石酸美托洛爾片作為一線用藥，對室性早搏有積極作用[1]，其機制為改善心肌細胞代謝，調(diào)整游離脂肪酸與葡萄糖的功能平衡，減少高能磷酸鹽生產(chǎn)過程中對氧的需求，維持ATP 產(chǎn)生，降低細胞內(nèi)Ca、Na 超載，減少氧自由基生產(chǎn)，影響心肌細胞的動作電位；其次為改善QT 離散度，減少患者QTcd，減少折返，減少室性早搏發(fā)生幾率，但該類藥物不良反應(yīng)大，可引起新的心律失常，長期服用并不能降低遠期病死率甚至可能增加病死率。短期療效也受到循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)疑，聯(lián)合其他抗心律失常藥物的不良反應(yīng)多，影響臨床應(yīng)用，室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。中醫(yī)藥治療心悸有著悠久的歷史，中醫(yī)治療則注重整體觀念、辨證論治[2]，通過調(diào)整陰陽平衡、扶正祛邪、治病求本而達到治療疾病目的，中西醫(yī)結(jié)合治療可以彌補單純西醫(yī)治療的缺陷，因此對中成藥參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合酒石酸美托洛爾片治療室性早搏研究具有重要的臨床意義，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文觀察對象均為宜春市中醫(yī)院心內(nèi)科診治的室性早搏患者，將65 例患者隨機分為對照組與治療組，對照組33 例患者中女性患者20 例，男性患者13 例；年齡45～65 歲，平均年齡為55 歲。治療組32 例患者中女性21 例，男性11 例；年齡40～60歲，平均年齡50 歲；對照組和治療組的性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《室性期前收縮性心肌病診斷與治療的最新觀點——ESC室性心律失常指南》[3]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）有明確的與室性早搏有關(guān)的胸悶、心悸、氣短等癥狀，改變生活方式后癥狀無改善；（2）近1 個月未服用β 受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊等抗心律失常藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）對本次應(yīng)用藥物過敏者；（2）除早搏外，還伴有其他如預(yù)激綜合征、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常者；（3）有支氣管哮喘、嚴(yán)重心動過緩、急性左心衰等酒石酸美托洛爾片使用禁忌證患者；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格25 mg/ 片），每次25 mg，每天2 次，療程為2 周。

1.4.2 治療組 給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格25 mg/ 片），每次25 mg，每天2 次。聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊（北京以嶺藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20103032，規(guī)格0.4 g/ 粒）每次3 粒，每天3 次，療程為2 周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)用藥前后對比變化觀察患者的臨床癥狀、監(jiān)測患者用藥后有無其它不良反應(yīng)、監(jiān)測血壓、心率及復(fù)查動態(tài)心電圖。顯效：患者的癥狀完全消失或者基本消失，行24 h 動態(tài)心電圖檢查無早搏或早搏次數(shù)減少90%以上；有效：患者的癥狀有好轉(zhuǎn)，行24 h 動態(tài)心電圖檢查早搏次數(shù)較前減少50%～90%；無效：患者的癥狀無明顯改善甚至加重，行24 h 動態(tài)心電圖檢查示早搏次數(shù)減少＜50%甚至增加?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù)× 100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行х2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為90.63%（29/32），高于對照組的66.67%（22/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組室性早搏患者臨床療效比較

3 討論

所謂室性早搏就是心室相較于正常心動周期會更早收縮，這種情況的發(fā)生是因為異常的收縮信號，即去極化，起源于心室某處，而非竇房結(jié)起搏細胞，即它是指HI S 束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，在心電圖上表現(xiàn)出寬而高的QRS 波群，是臨床上最常見的心律失常，正常人和無器質(zhì)性心臟病患者的各類室性早搏大多無臨床意義，頻發(fā)和復(fù)雜性室性早搏可能演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心室顫動，治療原則為病因治療及抗心律失常治療，抗心律失常治療中包括抗心律失常藥物治療及介入手術(shù)治療，但是介入手術(shù)為有創(chuàng)治療手段，有嚴(yán)格的手術(shù)指征，價格昂貴，且有一定的風(fēng)險性,目前臨床難以廣泛推廣，抗心律失常藥物影響了心肌細胞膜的離子通透性，在抗心律失常的同時，有可能導(dǎo)致新的心律失常發(fā)生，有時抗心律失常藥物引起的心律失常甚至比原有的心律失常更危險[4]。中醫(yī)藥辨證論治可在一定程度上減少癥狀，中醫(yī)學(xué)的補充和替代治療作用不容忽視，因此研究參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合酒石酸美托洛爾片治療室性早搏具有重要的臨床意義。

酒石酸美托洛爾片屬于臨床上常用的Ⅱ類抗心律失常藥物，該藥作用于患者體內(nèi)之后可以對β1、β2受體產(chǎn)生選擇性調(diào)控作用，主要通過降低起搏細胞的自律性，及延長室上性傳導(dǎo)時間來阻斷交感神經(jīng)活性增加，抑制4 期自動除極速率延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間，減少逸搏心律。同時它也有負性變力和變時作用。其可減弱與生理和心理負荷有關(guān)的兒茶酚胺的作用，減慢心率、減少心臟排血量及降低血壓，它的不良反應(yīng)使酒石酸美托洛爾片的臨床應(yīng)用受到限制。

中醫(yī)認(rèn)為室性早搏屬于“心悸”和“胸痹”范疇，其發(fā)病機制在于本虛標(biāo)實、氣陰兩虛，治療原則是通過益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)和清心安神來補益氣陰之虧虛、收斂心氣之耗散、清除心經(jīng)之虛火、祛除心絡(luò)之瘀滯[5]，參松養(yǎng)心膠囊由甘松、黃連、龍骨、人參、五味子、丹參、赤芍、桑寄生、山萸肉、酸棗仁、土鰲蟲11 味中藥組成，方中以人參補益元氣，龍骨鎮(zhèn)驚安神、收斂心神，酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參、赤芍活血化瘀，黃連清心火，山萸肉滋補腎陰，五味子補腎寧心，桑寄生滋補肝腎以溫腎陽，甘松行氣止痛兼以開郁醒脾，土鱉蟲走竄經(jīng)絡(luò)、破瘀血、通絡(luò)止痛。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之效[6]。研究[7]證實，參松養(yǎng)心膠囊具有多離子通道阻滯、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、抗心肌缺血等作用，無明顯不良反應(yīng)，有廣泛的應(yīng)用前景。研究[8]證明，參松養(yǎng)心膠囊不僅能抗心律失常，同時能使過緩的心率得以提高，緩解酒石酸美托洛爾片引起的心動過緩。研究[9]證明：參松養(yǎng)心膠囊具有活血通脈，降低動脈血壓，降低冠狀動脈阻力以及減少心肌耗氧功效，從而降低心律失常的發(fā)生，縮短心律失常持續(xù)時間及減輕心律失常程度。結(jié)合上述參松養(yǎng)心膠囊可對心律失常本身和發(fā)生心律失常的基質(zhì)發(fā)揮綜合治療效果,而且臨床廣泛應(yīng)用后患者耐受性較好,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),具有良好的臨床效果,有廣泛的應(yīng)用前景。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合酒石酸美托洛爾片中西醫(yī)結(jié)合治療室性早搏優(yōu)于單獨使用酒石酸美托洛爾片治療室性早搏，其可以明顯減少室性早搏發(fā)生頻率,而且患者的心悸、胸悶、失眠等臨床癥狀也有明顯的改善，并能減少酒石酸美托洛爾片所引起的緩慢型心律失常發(fā)生率，目前未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，也可避免其他抗心律失常藥物引起的惡性心律失常的發(fā)生，其發(fā)揮了整體治療的優(yōu)勢，值得推廣。