余歡歡

（北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務中心洋橋北里社區(qū)衛(wèi)生服務站，北京 100077）

“天人相應”的整體觀是中醫(yī)學的學術特征之一，這一思想認為，天地陰陽二氣呈現(xiàn)的時間周期性、地域性的差異，對自然界的氣候、物候以及人體生命具有重要的影響。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，詳細論述了自然界晝夜晨昏、月相盈虧，春夏（長夏）秋冬季節(jié)交替等時間周期性變化與人體的生理、病理、疾病診治的密切關系。這些周期這包括了日周期、月周期、年周期以及超年周期等[1]，而其中年周期下的季節(jié)節(jié)律尤為重要。《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，明確提出人依賴天地之氣而生，并且要順應天地四時的變化規(guī)律，生命才能夠得以維持和延續(xù)。

通過歸納《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述人體生命活動與季節(jié)節(jié)律關系的經(jīng)文，不難發(fā)現(xiàn)不同篇章論述的季節(jié)次序有著明顯不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》除《素問遺篇》外順序出現(xiàn)四（五）季名稱的相關條文計82處，其中《素問》29篇文章計56處，《靈樞》17篇文章計26處。經(jīng)文共論述了17種排序形式（見圖1）。本文僅就此分類探討。

圖1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的季節(jié)次序分類統(tǒng)計

1 以春季為首的季節(jié)次序類型

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及季節(jié)次序中，以春季為首的共有6種模式，在該類型下，春、夏、秋、冬依次論述出現(xiàn)39次，頻次最高。基于該次序，主要論述了不同季節(jié)自然界的氣化、氣候特點，如《素問·陰陽離合論》云：“故生因春，長因夏，收因秋，藏因冬，失常則天地四塞”。又如《素問·脈要精微論》云：“彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒”。同時又從人體生理、病理、疾病治療與預后、養(yǎng)生等不同角度論述了其與季節(jié)的關系。從生理角度，《素問·脈要精微論》《素問·平人氣象論》《素問·玉機真藏論》《靈樞·禁服》等篇章均論述了人體四季脈象特點。如《素問·脈要精微論》云：“四變之動，脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權”，即是闡述了脈象在四季的浮沉變化。從病理方面，《素問·生氣通天論》《素問·金匱真言論》《靈樞·論勇》等篇章論述了在不同季節(jié)人體感邪氣性質(zhì)的差異以及罹患病證、病位等的不同。如《素問·生氣通天論》曰：“如是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病”，即是說在不同季節(jié)人體感受四時不正之氣，邪氣藏伏于內(nèi)進而導致不同的病證。從疾病治療與預后看，《素問·診要經(jīng)終論》《素問·通評虛實論》《素問·四時刺逆從論》《靈樞·本輸》《靈樞·終始》《靈樞·四時氣》《靈樞·寒熱病》等篇章，論述了在不同季節(jié)針刺治療疾病的原則、選穴或針刺手法等。如《靈樞·四時氣》云：“春取經(jīng)、血脈、分肉之間，甚者，深刺之，間者，淺刺之；夏取盛經(jīng)孫絡，取分間絕皮膚；秋取經(jīng)腧，邪在府，取之合；冬取井滎，必深以留之”。此外《靈樞·師傳》還論述了四季標本先后的治療原則，即“春夏先治其標，后治其本；秋冬先治其本，后治其標”。而《素問·通評虛實論》云：“經(jīng)虛絡滿者，尺熱滿脈口寒澀也，此春夏死秋冬生也”，及《靈樞·陰陽二十五人》云：“木形之人，比于上角……能春夏不能秋冬，感而病生”，則是對疾病在不同季節(jié)的預后進行了論述。此外，《素問·四氣調(diào)神大論》詳細闡述了在不同季節(jié)的養(yǎng)生方法以及違背養(yǎng)生原則損傷的臟腑，即“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變。逆夏氣，則太陽不長，心氣內(nèi)洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉”。

其次是夏秋之間增加長夏的春、夏、長夏、秋、冬模式出現(xiàn)10次，主要論及五臟、五運之氣與季節(jié)的通應關系，脈象變化以及針刺治療。如《靈樞·順氣一日分為四時》云：“肝為牡藏，其色青，其時春……心為牡藏，其色赤，其時夏……脾為牝藏，其色黃，其時長夏……肺為牝藏，其色白，其音商，其時秋……腎為牝藏，其色黑，其時冬”，又《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀……其象春……赫曦之紀……其象夏……敦阜之紀……其象長夏……堅成之紀……其象秋……流衍之紀……其象冬”等。而經(jīng)文中春、長夏、冬、夏、秋的論述次序則是從五季五行屬性相勝論述的。如《素問·金匱真言論》云：“所謂得四時之勝者，春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂四時之勝也”。

始于春的季節(jié)次序還有春、秋、冬、夏的排序方式。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也”。通過對原文中8處經(jīng)文分析發(fā)現(xiàn)，該次序多論四時或者人體陰陽之氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸按呵餁馐加谇埃臍馐加诤蟆?。高世栻注曰：“陽之動，始于溫，陰之動，始于清，是春秋之氣始于前也。陽盛于暑，陰盛于寒，是冬夏之氣始于后也”。雖然，從文義上看仍是描述四季氣候變化規(guī)律，但相較春、夏、秋、冬的季節(jié)次序，更加強調(diào)了春秋是自然界陰陽之氣消長的重要轉(zhuǎn)折點，二者在陰陽屬性上的對立性是該種次序的理論基礎。與之相類似的還有春、秋、夏、冬的排序方式。如《素問·六元正紀大論》云：“故春氣始于下，秋氣始于上，夏氣始于中，冬氣始于標”，則是言春溫之氣從地勢低平的地方開始，秋涼之氣從地勢高峻之處開始；夏氣從冬至日就已經(jīng)開始，冬氣從夏至日開始，即所謂“夏至一陰生”“冬至一陽生”[2]。《靈樞·經(jīng)筋》論述了十二經(jīng)筋的病證，名仲春痹、孟春痹等。從病名次序看，依次對應春季、秋季、夏季、冬季，但這種論述方式應當是承接十二經(jīng)筋次序，即足太陽、足少陽、足陽明、足太陰、足少陰、足厥陰、手太陽、手少陽、手陽明、手太陰、手少陰、手厥陰。

此外，《素問·至真要大論》言：“春不沉，夏不弦，冬不澀，秋不數(shù)，是謂四塞”，論述了四時失常脈象的特點，其季節(jié)次序為春、夏、冬、秋，將“冬不澀”提前，分析其原因可能與音韻有關[3]。

2 以夏季為首的季節(jié)次序類型

以夏季為首的季節(jié)次序類型共3種，各出現(xiàn)1次，分別是夏、秋、冬、春，夏、秋、春、長夏、冬，夏、長夏、秋、冬、春?！端貑枴そ饏T真言論》云：“心者，生之本……通于夏氣。肺者，氣之本……通于秋氣。腎者，主蟄封藏之本……通于冬氣。肝者，罷極之本……通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本……此至陰之類，通于土氣”。本段經(jīng)文論述臟腑與季節(jié)的通應關系，強調(diào)了心作為生命的根本的重要性，故以心為先，對應季節(jié)為春，其后依次為秋、冬、春，當然對于土氣亦有醫(yī)家認為是指長夏。

《素問·平人氣象論》言：“夫平心脈來……夏以胃氣為本……平肺脈來……秋以胃氣為本……平肝脈來……春以胃氣為本……平脾脈來……長夏以胃氣為本……平腎脈來……冬以胃氣為本”，分別論述了五臟平脈特點，均以胃氣為本，對應的季節(jié)次序為夏、秋、春、長夏、冬，為相應五臟相勝的次序。

而《素問·臟氣法時論》言：“病在肝，愈于夏……病在心，愈在長夏……病在脾，愈在秋……病在肺，愈在冬……病在腎，愈在春……”，對應的季節(jié)次序為夏、長夏、秋、冬、春，是肝、心、脾、肺、腎五臟疾病轉(zhuǎn)愈的季節(jié)，是為五行相生的次序。

3 以秋季為首的季節(jié)次序類型

以秋季為首的季節(jié)次序類型包括秋、冬、春、夏和秋、春、夏、長夏、冬。秋、冬、春、夏的次序在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)6處，多論疾病預后與季節(jié)關系。如《素問·通評虛實論》言：“絡氣不足，經(jīng)氣有余者，脈口熱而尺寒也，秋冬為逆，春夏為從，治主病者”。又《靈樞·陰陽二十五人》言：“金形之人比于上商……能秋冬，不能春夏，春夏感而病生”。春夏為陽，秋冬為陰，故疾病由于陰陽屬性的不同會呈現(xiàn)出相應的逆從變化。與之相類似的還有《靈樞·終始》中：“故刺肥人者，以秋冬之齊，刺瘦人者，以春夏之齊”，提出針對不同體質(zhì)（肥瘦）人群針刺治療手法的差異，秋冬之劑深刺，春夏之劑淺刺。而《素問·瘧論》言：“論言夏傷于暑，秋必病瘧，今瘧不必應者何也？岐伯曰：此應四時者也。其病異形者，反四時也。其以秋病者寒甚，以冬病者寒不甚，以春病者惡風，以夏病者多汗”。此段經(jīng)文亦是秋季為首，則是對應前文“秋必病瘧”。

秋、春、夏、長夏、冬的排序方式出現(xiàn)在《素問·咳論》，“乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之”。此處以秋季為首，其他季節(jié)按順序排列，強調(diào)咳嗽為肺之本病，而肺主秋。又言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此在其他季節(jié)亦會感邪影響本臟受病出現(xiàn)五臟咳。

4 以冬季為首的季節(jié)次序類型

以冬季為首的季節(jié)次序類型共有6種。冬、春、夏、秋和冬、春、夏、長夏、秋各出現(xiàn)3處。《素問·陰陽應象大論》言：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”以及《靈樞·論疾診尺》言：“冬傷于寒，春生病癉熱；春傷于風，夏生后泄腸澼，夏傷于暑，秋生痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”兩段經(jīng)文均論述了感受四時不正之氣，邪氣伏而后發(fā)，寒邪最易損傷陽氣，以“冬傷于寒”為首，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽學術思想的體現(xiàn)?！端貑枴り庩栴愓摗费裕骸岸轮?，病合于陽者，至春正月脈有死徵，皆歸出春。冬三月之病，在理已盡，草與柳葉皆殺，春陰陽皆絕，期在孟春。春三月之病，曰陽殺，陰陽皆絕，期在草干。夏三月之病，至陰不過十日，陰陽交，期在溓水。秋三月之病，三陽俱起，不治自已”。此段論四季之病死期，以冬三月之病為首，因其病合于陽脈者，未必死于冬時，可延長至春正月，以合前文“遂合歲首”。冬、春、夏（仲夏）、長夏、秋的次序見于《素問·金匱真言論》，云：“故冬不按蹻，春不鼽衄，春不病頸項，仲夏不病胸脅，長夏不病洞泄寒中，秋不病風瘧，冬不病痹厥，飧泄，而汗出也”。此因其強調(diào)冬季藏精的重要性，故冬不按蹻置于句首。又《素問·痹論》言：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”，論五體痹病因病機，以冬感痹邪為首，說明痹證好發(fā)于冬季，即下文“逢寒則蟲”。此外，《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時主夏，夏刺輸；音主長夏，長夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合。是謂五變，以主五輸”。五輸穴以井穴為首，其主藏應冬，故以冬為首。同時，在該篇下文又出現(xiàn)“何謂藏主冬，時主夏，音主長夏，味主秋，色主春”，呈現(xiàn)出冬、夏、長夏、秋、春的順序，但從岐伯回答來看，“病在藏者，取之井；病變于色者，取之滎；病時間時甚者，取之輸；病變于音者，取之經(jīng)；經(jīng)滿而血者，病在胃；及以飲食不節(jié)得病者，取之于合，故命曰味主合。是謂五變也”，仍然是按井、滎、輸、經(jīng)、合五輸穴次序論述的，因此原文中“色主春”居于五季之末是否是錯簡，有待于進一步考證。

又《素問·金匱真言論》曰：“冬病在陰，夏病在陽，春病在陰，秋病在陽，皆視其所在，為施針石也”。談及四季疾病好發(fā)的部位，冬病在陰，陰指腎，夏病在陽，陽為心，春病在陰，陰為肝，秋病在陽，陽為肺。這句經(jīng)文承接了前文“欲知陰中之陰、陽中之陽者何也？”因此，以冬、夏、春、秋的次序論述。而《靈樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神……死于冬。脾愁憂而不解則傷意……死于春。肝悲哀動中則傷魂……死于秋。肺喜樂無極則傷魄……死于夏。腎盛怒而不止則傷志……死于季夏”，論述了情志過極損傷五臟，嚴重者出現(xiàn)氣血衰敗的征象，在相應的季節(jié)加重出現(xiàn)死證。經(jīng)文中出現(xiàn)的季節(jié)次序為冬、春、秋、夏、季夏，是相應五臟所不勝的季節(jié)，心主神明藏神，故先云“心怵惕思慮則傷神……死于冬”。脾藏之“意”關系到信息的儲存和轉(zhuǎn)換，是初級認知向高級認知轉(zhuǎn)換的關鍵所在。同時，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，涉及思維過程的心、意、志、思、慮、智6部分內(nèi)容中，除“意”之外，思、智亦由脾所主。思慮密切關聯(lián)，慮在歸屬上，亦與脾有密切關系。由此可見，脾在認知過程中亦具有重要作用[4]。因此，心之后論脾，病加重于所不勝的春季。再論“肝悲哀動中則傷魂……死于秋”，肝主疏泄，調(diào)暢情志，最后論肺和腎，可見這里季節(jié)的順序是基于五臟在精神活動中重要性論述的。

5 小結(jié)

通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關條文的歸納發(fā)現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》從自然界氣化、氣候以及人體生理、病理、疾病診治、預后、養(yǎng)生等多個方面，論述了其在不同季節(jié)的特征，集中反映了“天人合一”的學術思想。而論及的季節(jié)次序豐富多樣，存在始于春、始于夏、始于秋、始于冬等多種模式。其中春、夏（長夏）、秋、冬作為主體的序列應用最為廣泛，同時基于五臟與季節(jié)的通應關系，季節(jié)的陰陽、五行屬性，在經(jīng)文中根據(jù)論述的內(nèi)容，靈活使用多種排序方式進行闡發(fā)，充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其文簡，其意博，其理奧，其趣深”的特點。