熊旺榮 劉 衛(wèi)

（1.廣西壯族自治區(qū)資源縣中峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，廣西 資源 541402；2.廣西壯族自治區(qū)資源縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 資源 541400）

龍膽瀉肝湯出處眾多，見于《醫(yī)學(xué)集解》《太平惠民和劑局方》《蘭室秘藏》《瘍科選粹》等11 部醫(yī)書，成分較雜，共12 個藥方。本次介紹的是《醫(yī)方集解》所載方藥，組成：龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草10 味藥[1]，功用：瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸?。主頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫，小便淋漓，或婦女帶下黃臭，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力等，用于肝經(jīng)、膽經(jīng)實火、濕熱之證。臨床上較多用于肝膽及下焦?jié)駸峒膊　?/p>

1 驗案舉隅

1.1 帶狀皰疹 劉某，男，58 歲。2021 年2 月3 日初診。因右腰腹部出現(xiàn)皰疹、灼痛3 d 來診?；颊唢嬀茢?shù)次后出現(xiàn)上述癥狀，癥見：右腰腹部有皰疹，連接成塊狀，有點狀散發(fā)，有水泡，色紅，刺痛及灼痛，口不干，心煩，舌紅苔白膩，脈弦。診為蛇串瘡（帶狀皰疹），證屬肝經(jīng)濕熱，治宜清熱利濕、理氣止痛，佐以宣導(dǎo)中焦，方用龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草10 g，蒼術(shù)10 g，白芷10 g，廣藿香10 g，法半夏15 g，白豆蔻12 g，砂仁10 g，陳皮10 g，醋延胡索10 g，沒藥10 g，黃芩10 g，甘草10 g，柴胡12 g，山梔子10 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服，皰疹局部消毒后，以毫針點刺出血，加拔罐處理后外擦阿昔洛韋乳膏（湖北人福成田藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19999049）。

2 月8 日二診。皰疹較前發(fā)出多，服上藥后，自覺仍有疼痛，但能耐受，晚上睡覺常因疼痛影響睡眠，再服3 劑。

2 月16 日三診。訴服上藥后皰疹順利出齊，結(jié)痂脫落，局部色素沉著，手腳有麻木感，睡眠差，患者焦慮，擔(dān)心遺留神經(jīng)痛，舌紅苔白膩，脈弦。勸導(dǎo)患者放寬心，予以疏肝解郁利濕。更方：桂枝20 g，蒼術(shù)20 g，白豆蔻10 g，茯神20 g，丹參30 g，黃芩10 g，柴胡7 g，牡蠣20 g，石菖蒲10 g，炙甘草10 g。服6 劑。3 月23 日電話隨訪，疼痛完全消失，至今未再復(fù)發(fā)。

1.2 痛風(fēng) 程某，男，29 歲。2021 年3 月12 日初診。因夜間出現(xiàn)左腳大趾紅腫熱痛，活動不利半月余，伴口干，飲食可，大便黏，余無異常。曾經(jīng)間斷輸液治療4 d，輸液后緩解，后又復(fù)發(fā)，尿酸值570 μ mol/L，癥見：左腳趾患處紅腫疼痛，活動受限，皮溫高，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，診為痹證（痛風(fēng)），證屬濕熱阻痹，予龍膽瀉肝湯加獨活10 g，牛膝6 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

3 月17 日復(fù)診。訴服藥后明顯好轉(zhuǎn)，查尿酸值460 μ mol/L，患處顏色稍紅，疼痛明顯減輕，因要外出務(wù)工，調(diào)整處方加白術(shù)20 g，土茯苓40 g，豬苓15 g，滑石粉15 g，牛膝20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

3 月28 日隨訪，局部皮溫正常，腫脹疼痛消失，未復(fù)查尿酸。

1.3 前列腺增生 李某，男，57 歲。2021 年1 月4 日初診。因尿頻、尿急、夜尿次數(shù)多5 年來診，夜尿次數(shù)多，4～6 次/ 晚，有多年高血壓病、高血脂病史，體胖，面紅，口渴，飲食可，喜食辛咸酸辣，心煩易激惹，飲酒后便溏，不畏寒，精神可，舌紅苔黃稍膩，邊有齒痕，脈浮弦。來診后予以血尿常規(guī)無異常。診為癃閉（前列腺增生），證屬肝郁氣滯、膀胱濕熱、肝腎虧虛，歸肝、腎經(jīng)，處方龍膽瀉肝湯加益智仁15 g，杜仲10 g，酸棗仁10 g，山萸肉15 g，白術(shù)15 g。5劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

1 月10 日復(fù)診。訴服上藥后，尿頻、尿急、心煩減輕，夜尿減少至2～3 次/ 晚，睡眠好，大便稀，但排便干凈爽快，舌深紅苔黃白膩，脈細(xì)。原方加廣藿香10 g，再進(jìn)5 劑。

2 月3 日隨訪，癥狀消失。

1.4 牙齦炎 周某某，男，45 歲。主訴：牙齦腫痛、口舌起皰月余，伴口干，多飲，于2020 年12 月24 日初診。近月來體質(zhì)量減輕，曾在外院就診，擬“口舌生瘡”治療。既往健康。體格檢查一般情況好，右側(cè)牙齦紅腫，無化膿，舌紅舌面干燥，有芒刺，舌邊有潰瘍，雙肺呼吸粗，未聞及干濕性啰音（哮鳴音），陰虛體質(zhì)，舌質(zhì)干紅苔無，脈沉。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)11.27× 109/L、中性粒細(xì)胞絕對值6.43× 109/L、淋巴細(xì)胞絕對值4.12× 109/L，診斷：齦腫（牙齦炎），證屬肝膽實火、胃火熾盛；處方龍膽瀉肝湯加玉竹15 g，天花粉10 g，知母10 g，石膏20 g，白術(shù)15 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服，注意清淡飲食，忌食辛辣。

2021 年12 月29 日復(fù)診。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方減石膏，再服5 劑。1 月3 日隨訪，癥狀消失。

1.5 帶下病 劉某某，女，55 歲，農(nóng)民。2020 年3 月15 日初診。主訴陰癢，尿頻、尿急，無尿痛，伴口干，尿道口灼熱感，白帶黃，飲食二便正常，舌質(zhì)干紅苔薄黃，脈浮、弦。輔檢：陰道清潔度Ⅱ度，滴蟲、霉菌（-），血常規(guī)白細(xì)胞稍偏高，余正常。診斷為帶下?。幍姥祝C屬濕熱下注，處方龍膽瀉肝湯加炒蒼術(shù)6 g，黃柏10 g。中藥7 劑，每日1 劑，水煎服，囑清淡飲食，忌食辛辣。

3 月30 日回訪，訴服上藥后，尿頻、尿急等癥狀均消失，目前身體狀況良好。

2 體會

以上幾個病案，從西醫(yī)角度看，相差天壤之別，但中醫(yī)從臨床表現(xiàn)、舌象及脈象等四診中歸納總結(jié)，不難得出所屬證型。臨床病證——肝經(jīng)實火、濕熱，都有以下表現(xiàn)：身形多肥胖，面紅，口干或口不渴，口苦，心煩，大便稀溏、次數(shù)多、黏膩（便后不易被水沖走），或小便黃、頻、急，尿道口灼熱等，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦或浮等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治，凡是肝膽實火上炎，肝經(jīng)濕熱下注的患者，都適合龍膽瀉肝湯，本方治證，是由肝膽實火，肝經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾下注所致[2]。上擾則頭巔耳目牙作痛，或聽力失聰；中侵兩脅則為痛且口苦；下注則循足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)臟器而為腫痛、陰癢，濕熱下注膀胱則為淋痛、溺赤等癥。方中龍膽草善瀉肝膽之實火，并能清下焦之濕熱為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火，車前子、木通、澤瀉清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣?，均為臣藥；肝為藏血之臟，肝經(jīng)有熱則易傷陰血，故佐以生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，以使標(biāo)本兼顧；方用柴胡，是為引諸藥入肝膽而設(shè)，甘草有調(diào)和諸藥之效。綜觀全方，是瀉中有補，利中有滋，以使火降熱清，濕濁分清，所發(fā)諸證隨即而愈。屬于中醫(yī)異病同治范疇，上述5 則病案，雖所患疾病不同，但都存在肝經(jīng)實火、濕熱表現(xiàn)及征象，所以臨床上靈活使用辨證論治、異病同治理論，取得良好效果。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，不論何種疾病，只要證型相同，就可治法相同，即異病同治，這是中醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓。蛇串瘡中醫(yī)臨床分肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等證型，肝經(jīng)郁熱最為常見，治療以清肝瀉火、解毒止痛為主，佐以外治可愈。痛風(fēng)中醫(yī)學(xué)俗稱“痹證”“歷節(jié)”，以脾腎兩虛為本，濕熱毒郁為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實，急性期尚以濕熱阻痹為主，治以清熱除濕、活血通絡(luò)止痛，中病即止，后期以治本為主。前列腺增生中醫(yī)屬“癃閉”范疇，臨床證型復(fù)雜多變，膀胱濕熱證較常見，本案根據(jù)臨床表現(xiàn)診為肝郁氣滯，夾下焦?jié)駸帷⒛I陽虧虛之證，治宜理氣解郁、通利小便，兼補肝腎。牙齦炎、牙齦腫痛、口舌生瘡等多為肝經(jīng)郁熱、胃火熾盛上延所致，治當(dāng)清瀉肝胃之火。老年婦科帶下病臨床多見脾腎陽虛濕盛，但本病例證候以肝郁濕熱下注為征象，故以清利濕熱、疏肝解郁為治法，取得良好效果。

在應(yīng)用龍膽瀉肝湯時，應(yīng)注意以下幾點：（1）善于化裁。根據(jù)病情的兼加證來化裁一些相應(yīng)的藥物，如兼胃納不佳、飲食無味者，應(yīng)在將苦寒藥物減量的基礎(chǔ)上加芳香醒脾胃的砂仁、白豆蔻、廣藿香等；大便不爽、肛門灼熱、會陰墜脹者，加黃連、厚樸、大黃等；胃火甚者，加生石膏、生大黃等；小便不利者，加滑石粉、淡竹葉；陰癢潮濕者，加蒼術(shù)、黃柏、白鮮皮等；病在下肢者，還應(yīng)加一些引經(jīng)藥如獨活、牛膝等。（2）中病即止。龍膽瀉肝湯清火瀉下力猛，對于年老體衰者，切記中病即止，以免清瀉傷肝膽、苦寒傷脾胃[3]。（3）注意忌口。應(yīng)著重建議患者注意良好的飲食習(xí)慣，改變油膩、辛辣等重口味的飲食習(xí)慣及飲食規(guī)律，不僅有利于病情的好轉(zhuǎn)，對患者的體質(zhì)調(diào)整，防止病情復(fù)發(fā)都有極大的益處。（4）精準(zhǔn)辨證。臨床上多注意舌象、脈象及體質(zhì)辨識，但凡肝膽實火、下焦?jié)駸嶂∽C均可使用該方。（5）鑒別診斷。肝陽上亢需與肝經(jīng)濕熱相區(qū)別，肝經(jīng)實火要點：耳鳴，頭目脹痛，目赤，口干，舌紅少津，脈弦或弦細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。是指由于肝腎陰虧、肝陽亢擾于上所表現(xiàn)的上實下虛的證候，多因惱怒所傷，氣郁化火，火熱耗傷肝腎之陰，或因房勞所傷、年老腎陰虧虛，水不涵木，肝木失榮，致使肝陽偏亢。肝膽濕熱多由外感濕熱之邪，或濕邪內(nèi)生，郁久化熱所致。癥見脅肋脹痛灼熱，腹脹厭食，口苦泛惡，小便短赤或黃，大便不調(diào)，或身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。治法前者平肝潛陽，后者清利濕熱，以瀉為主。