吳云云，鐘 悅，賈小萌，喻瑞芳，張 宏

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 510006)

《靈樞·邪客》云：“地有聚邑，人有月囷肉。[1]136-137”“月囷肉”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中出現(xiàn)頻次較高的一個形態(tài)學名詞，歷代醫(yī)家各有其闡釋及應(yīng)用，然而其具體的含義至今尚存在爭議。筆者參照《內(nèi)經(jīng)》原文及歷代醫(yī)家注釋及應(yīng)用，整理了月囷肉的基本涵義及臨床應(yīng)用情況，同時結(jié)合臨床實際，淺析《內(nèi)經(jīng)》中月囷肉相關(guān)的生理病理表現(xiàn)以及對現(xiàn)代臨床的借鑒意義。

1 月囷肉的內(nèi)涵

1.1 “月囷”的字義分析

月囷，音jiǒng。從字形的角度來看，月囷字為左右結(jié)構(gòu)，左邊為“月”，月是甲骨文“肉”的簡化，說明這個字與“肉”這一結(jié)構(gòu)相關(guān)。右邊的“囷”(音qūn)，《說文解字》云：“廩之圓者。從禾，在囗中。[2]”“囗”者，圍也。原本是指圍成圓形的谷倉，后引申為樣子像囷倉的事物或像谷倉一樣聚攏、積聚，因此月囷肉可能是指聚集成圓形的肉。但由于《內(nèi)經(jīng)》的語言具有“一詞多義”的特點[3]，其本身并未對月囷肉給出明確的定義，故而古今文獻對其的解釋也存在一些爭議。如《漢語大字典》共總結(jié)了5種解釋：腹中或腸中的脂肪；鳥獸脂肪聚集貌；腹中胎；腹中積聚成形塊膜；肌肉的突起部分[4]。

1.2 古代醫(yī)家的解釋

隋代楊上善將《靈樞·經(jīng)水》中“肉之堅脆及月囷之大小”的“月囷”注釋為“臑等塊肉也”[5]，認為月囷是像三角肌這樣的大塊肌肉。唐代王冰在注釋《素問·皮部論篇》“筋弛骨消，肉爍月囷破”時提出月囷為“肉之標”[6]145，又提出“月囷，謂肘膝后肉如塊者”[6]357，兩句注解相參，“標”應(yīng)為“高、突出”之意，即“月囷”為肘膝后較為凸顯的塊狀肌肉。后世醫(yī)家多參照楊上善、王冰兩位醫(yī)家的解釋進行闡發(fā)。如明·吳崑認為，《素問·玉機真臟論篇》“脫肉破月囷”的“月囷”是指肘膝髀厭高起之處[7]，清·黃元御認為月囷肉即四肢及臀部等處豐滿的肌肉[8]162。明·馬蒔則提出“肉之分理”說[9]，認為臀部等處力量堅強且有紋理顯于體表的大塊肌肉即屬于“月囷”。還有一部分醫(yī)家認為月囷肉包括脂肪和肌肉。如張介賓在注釋《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸霸聡锶鈭裕M者，肥”時，提出月囷肉為“肉之聚處”，并解釋為“脂肉之聚處也”[10]，即脂肪和肌肉聚集之處。清·張志聰、高世栻則直接提出“月囷”即脂肪的觀點。

從隋唐至明清，先后有8位注家提出了獨具特色的解釋，眾說紛紜，看似各不相同，實則眾位醫(yī)家均是從不同的角度來描述同一事物。從其對應(yīng)的人體結(jié)構(gòu)來看，大體都明確月囷肉為肌肉，除高世栻等少部分人認為月囷肉為脂肪或月囷肉包括肌肉和脂肪。從其形態(tài)來看，各家對月囷肉形態(tài)的描述詞匯包括大、塊、標、高、聚、堅，均為對“月囷”字的本義(如谷倉一般隆起的肉)的特征性概括。因此，月囷肉可以概括為隆起的、有力量的、聚集呈塊狀或圓形的肉，其中肉主要是指肌肉，在部分情況下也包括脂肪。

2 月囷肉的生理意義

2.1 月囷肉與壽夭

《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛J為，可以通過人的形體骨肉皮膚的情況來判斷人能否長壽。形體充盛的人，如果“大肉月囷堅而有分”就稱為“肉堅”。月囷肉是指隆起的大塊肌肉，而大肉是月囷肉中較大的臀肉。臀肉堅厚而有分理就代表人整體的“肉”分是堅固的。《靈樞·經(jīng)脈》中說“肉為墻”，“墻壁”堅固自能抵御外邪侵襲，所以這樣的人就可以長壽，反之則容易生病而夭亡。

2.2 月囷肉與氣血多少

《靈樞·衛(wèi)氣失常》提出可以按照月囷肉與皮膚兩者的不同狀況將形體偉壯的人分為肥(脂)、膏、肉3種。月囷肉堅厚、皮膚緊致的就稱為“肥(脂)人”，肥人形體偏小。月囷肉不堅、皮膚弛緩的稱之為“膏人”，膏人表現(xiàn)為大腹便便(縱腹垂腴)。介于兩者之間，皮肉連接緊實而上下相應(yīng)的就叫作“肉人”，“肉人”多血，血可以充養(yǎng)形體，所以“肉人”形體偏大?！案嗳恕倍鄽猓鄽鈩t熱，熱則能耐寒冷。“肥(脂)人”血清而氣少滑，故而“肥(脂)人”形體相較而言不大。根據(jù)人之形體的不同，可以辨別人之氣血多少、清濁，從而制定相應(yīng)的治法，同時也可以據(jù)此對尚未發(fā)病的人群采取對應(yīng)的預防措施以預防疾病的發(fā)生[11]，體現(xiàn)了月囷肉望診在“治未病”中的應(yīng)用價值。此外，清代醫(yī)家張璐認為“赤而月囷堅，營血之充也”[12]，將月囷肉之診與五色之診結(jié)合起來，認為人體皮膚色紅而月囷肉堅厚的人，營血十分充盛。

3 月囷肉的診斷學意義

3.1 診月囷肉以候脾胃

《靈樞·本臟》闡述了五臟六腑與五體的對應(yīng)關(guān)系，提出了“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”的診斷學原則，其中五體中的“肉”為脾胃的外應(yīng)[13]，通過對在外“肉”的診察，可以了解胃的生理病理狀態(tài)。《內(nèi)經(jīng)》中提到的“肉”包括脂肪、肌肉、筋膜等不同的部分，而用于診斷胃病的“肉”則局限為“肉月囷”。有的醫(yī)家認為“肉月囷”指包裹肌肉的筋膜[14]，筆者認為肉月囷應(yīng)該是指骨骼肌的肌腹部分。月囷者，肉之標也。月囷肉即隆起的、有力量的、聚集呈塊狀(或圓形)的肌肉?！叭庠聡铩笨梢岳斫鉃椤叭庵聡铩?，即肉隆起的、有力量的部分。體表可以觀察到肌肉的隆起部分就是肌腹，我們可以通過望診與觸診的結(jié)合，了解肌腹的大小與厚薄。肌腹也是肌肉能夠收縮的部分，我們能在體表感受其力量之“堅”與“不堅”?！霸聡锶狻卑叭庠聡铩?，兩者都是古人對于人體形態(tài)的描述，古人依靠對這些結(jié)構(gòu)的望診、觸診以診斷內(nèi)臟的疾病，因此這些結(jié)構(gòu)必然是體表可以觸及的?！霸聡锶狻笔撬闹庀ゼ巴尾康忍幍拇髩K肌肉，最易觀察與觸摸，如果要對肌腹進行診察，首選的也是四肢肘膝等處的大塊肌肉。通過對肌腹的診察得到月囷肉的相關(guān)信息，從而判斷胃的生理病理狀態(tài)。肌肉大而堅強有力的，胃也堅厚；肌肉菲薄者，胃也淺薄；肌肉菲薄而小的，胃就虛弱而不夠堅厚；肌腹的大小和身形不相符合的，胃的下脘(幽門)就會約束無力，表現(xiàn)為胃下垂；肌腹缺乏力量的，胃也缺乏力量且運動遲緩；觸診肌腹沒有發(fā)現(xiàn)像小果一樣的結(jié)節(jié)，就可能表現(xiàn)為胃氣急迫[15]；觸診肌腹發(fā)現(xiàn)很多像小果一樣的結(jié)節(jié)，就代表胃氣結(jié)滯，是胃的上脘(賁門)約束不利的表現(xiàn)。

3.2 診月囷肉以候寒熱病、神志病、風虛汗出

《靈樞·五變》認為“小骨弱肉”是判斷一個人是否容易患寒熱病的重要標準，其中“弱肉”的表現(xiàn)為“皮膚薄而其肉無月囷，其臂懦懦然”。這里提到的“無月囷”，參考前面諸家注釋，應(yīng)為沒有隆起的大塊肌肉，肌肉沒有足夠的力量，故而這樣的人容易患寒熱病。

《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破月囷脫肉，毛悴色夭死于冬?！毙闹魃裰荆鹛?、思慮等情志會影響心神，進而產(chǎn)生恐懼的情志以及破月囷脫肉等表現(xiàn)。張從正在《儒門事親》中說：“恐氣所至，為破月囷脫肉，為骨酸痿厥”[16]，認為破月囷脫肉與“恐”的情志直接相關(guān)。破月囷脫肉的患者如果伴有骨酸痿厥，其病因可責之于“恐”。

巢元方在《諸病源候論·卷三·虛勞諸病上》云：“夫人月囷肉不牢，而無分理，理粗而皮不致者，腠理疏也。此則易生于風，風入于陽，陽虛則汗出也。[17]”“風虛汗出候”的病因在外責之風邪，在內(nèi)責之“腠理疏”，而腠理疏包括以下幾大要點：其一，月囷肉不牢，即《內(nèi)經(jīng)》所謂月囷肉不堅、月囷肉無力之謂也；其二，月囷肉無分理；其三，皮膚松弛而不緊致。由此可知，“腠理”至少包含皮膚與肌肉2種解剖結(jié)構(gòu)，月囷肉在腠理相關(guān)疾病的診斷中具有重要的價值。

4 月囷肉在危重癥預后判斷中的應(yīng)用

4.1 月囷肉與水腫死癥的預后

清代李用粹《證治匯補》中提出了“水腫死癥”，其中包括“股間出水”[18]，認為股間出水的成因是水腫患者脾胃受傷，脾傷而月囷肉損傷，津液不能行于分肉之間而滲出于股間。清代趙永《病機纂要》關(guān)于水腫病不可治的原則中提出“股脛黃水自出，月囷破氣喘不定”[19]，認為水腫病出現(xiàn)月囷破屬于危重病候，預后極差。

4.2 月囷肉與著痹逆癥的預后

《靈樞·五禁》中提出了“五逆”，即5種不可針刺的病、脈相逆的證候，其中第三逆即為“著痹不移，月囷肉破，身熱，脈偏絕”。著痹即濕痹，是風寒濕三邪相合并以濕邪為主侵襲人體的一種病癥。如果著痹長期不愈，濕邪久居則傷脾，脾為四肢肌肉之主，脾傷則會導致月囷肉破損，濕邪久郁而化熱則見身熱，脈象則反見偏絕之象。黃元御在《靈樞懸解》中提出：“著痹不移，月囷肉破，氣偏痹塞不移，身難反側(cè)，臂肉磨傷也”[8]43，認為著痹重者氣機痹塞，肢體偏廢，長期臥床，身體難以反側(cè)而導致臀部的肌肉磨傷破損。古人認為著痹后期月囷肉破損者不適合針刺治療，其預后也較差。

4.3 “破月囷”與熱病敗癥的預后

《素問·氣穴論篇》云：“邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿，內(nèi)銷骨髓，外破大月囷，留于節(jié)湊，必將為敗?！薄端貑枴てげ空撈吩疲骸盁岫鄤t筋弛骨消，肉爍月囷破?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》云：“身熱脫肉破月囷，真臟見?！泵鳌ざ糯笳抡J為破月囷者從破損也[20]，即指破損的肌肉；張介賓認為“破月囷”的病因主要責之于熱邪；吳崑則認為主要在于陰火灼傷；清代《王孟英醫(yī)案》提出《內(nèi)經(jīng)》中的破月囷即“俗呼月囷瘡是也”[21]。破月囷在熱病及危急重癥中出現(xiàn)均屬惡候，代表著熱邪熾盛。在熱病后期出現(xiàn)破月囷并伴有喘促等表現(xiàn)，則代表著病情到了隨時危及生命的險要關(guān)頭。破月囷類似于現(xiàn)代的壓瘡(褥瘡)，壓瘡的出現(xiàn)輕則導致病情遷延、患者生活質(zhì)量降低，重則導致反復感染、長期發(fā)熱甚至死亡，提示我們對于重癥臥床病人要積極預防壓瘡、控制感染，這一點也是中西醫(yī)學在“治未病”方面的共識。

5 月囷肉在臨床各科的應(yīng)用

5.1 月囷肉在婦科的應(yīng)用

清代閻純璽在《胎產(chǎn)心法·卷之上·瘧論》中說：“孕婦……肌肉月囷堅者，必多濕多痰”[22]，認為胎產(chǎn)期的孕婦患有瘧疾，如果見到其月囷肉堅厚，形色蒼白，則代表患者體內(nèi)多濕多痰，治療可以理氣化痰為主，方用二陳湯、小柴胡湯等加減。明清時期的女科醫(yī)家多有“肥人多痰”之論，閻純璽所說的肌肉月囷堅應(yīng)該是脂肪充盛之意。日本醫(yī)家賀川子玄在其《產(chǎn)論》記載的醫(yī)案中，采用“月囷”字的本義，將一例腹部腫物命名為“月囷”[23]，拓展了月囷肉的應(yīng)用范圍。

5.2 月囷肉在兒科的應(yīng)用

《醫(yī)宗金鑒·幼科種痘心法要旨》指出“身體瘦而無月囷”是小兒種痘免疫法的禁忌癥[24]552。丁授堂提出種痘百日后小兒出現(xiàn)“月囷肉潛癟，五心灼熱”等表現(xiàn)屬于種痘后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，名為“痘后骨蒸”[25]。同時提出小兒瘧疾久治不愈會轉(zhuǎn)成疳積，出現(xiàn)“月囷肉日益消瘦”等表現(xiàn)，可見其在虛勞病、痘后骨蒸、瘧久成疳等病的診斷上均較為重視月囷肉的變化。

5.3 月囷肉在外科的應(yīng)用

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·擊撲損傷應(yīng)刺諸穴經(jīng)義》認為，《靈樞·厥病》所說的“頭痛不可取于腧者……可側(cè)刺不可遠取之也”，是指外傷頭痛時內(nèi)有瘀血阻滯，以致局部月囷肉傷痛不已，針刺之時應(yīng)該在受傷局部月囷肉附近斜刺，使瘀血得以外出。此時如果仍然只按照循經(jīng)遠取，治療效果則不夠理想?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》認為跌打損傷需要先辨別是否有瘀血停積，是否有亡血過多，然后才能施以內(nèi)治之法[24]805-806。其辨別標準主要是看皮肉的損傷情況，皮不破而內(nèi)有損傷的多有瘀血在內(nèi)，皮肉破損、月囷肉損傷的往往會導致亡血過多，對于這兩者應(yīng)該采用不同的內(nèi)治原則，有瘀血的應(yīng)該以活血化瘀通脈之法通利血脈，而亡血的則應(yīng)該先補血而后行血止痛?！墩切姆ㄒ肌魮鋼p傷脈色經(jīng)義》根據(jù)月囷肉有無破損及脈象變化，將胸脅處的跌打損傷分為“惡血留于脅下”“亡血過多”兩種情況，并提出了針對兩種不同情況的針灸治療方案[24]821：月囷肉無破屬于瘀血的則循經(jīng)選取足少陰腎經(jīng)然谷穴、足陽明胃經(jīng)沖陽穴、足厥陰肝經(jīng)太沖穴等放血，并加以破血化瘀之藥；月囷肉破損、亡血過多的則以灸法治療關(guān)元穴補益元氣，加以大補氣血的藥物。

6 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的許多形態(tài)學名詞代表著秦漢時期古人對于人體的認識水平，隨著時代的發(fā)展，許多名詞在后世醫(yī)籍中已少用或者不用。綜合各個版本，除去明確將“腘”誤抄為“月囷”的，“月囷”字在《內(nèi)經(jīng)》中12個篇章中均有出現(xiàn)，內(nèi)容涉及壽命的判斷、氣血多少的判斷、脾胃功能的判斷、危重癥預后判斷以及著痹、熱癥、神志病、寒熱病診斷等多個方面的問題，說明月囷肉的概念在《內(nèi)經(jīng)》中占據(jù)非常重要的地位。

狹義的月囷肉是指隆起的、有力量的、聚集呈塊狀(圓形)的肌肉，如臀部的肌肉、四肢部的三角肌等隆起的肌肉。根據(jù)“月囷”的字義以及《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于月囷肉的論述，可以推斷月囷肉是古人觀察、觸摸人體之后，聯(lián)系生活中的城邑、谷堆等形象特點，對人體相對隆起的肉的一種命名。正是基于這一認識，月囷肉對應(yīng)的解剖實質(zhì)才具有不確定性及綜合性的特點。這種命名方式代表著古人對人體與自然的認識與理解，這種認識不需要對機體進行解剖，而是從自然界中“取類比象”對人體結(jié)構(gòu)進行命名。人與自然萬物均為陰陽六氣所化生，兩者既有相似性又能相互感應(yīng)[26]，這種應(yīng)象思維是中醫(yī)學看待事物的一個重要特點，也是中國哲學“天人合一”思想的體現(xiàn)[27]。后世醫(yī)家進一步應(yīng)用這一原則，將腹中胎兒、縱腹垂腴的“膏人”腹中脂肪、體表突起的良性腫瘤等歸于月囷肉的范疇，雖不符合《內(nèi)經(jīng)》本意，但也頗有道理。古人通過對人體生理形態(tài)與疾病狀態(tài)的觀察，將月囷肉的狀態(tài)與人的氣血聯(lián)系起來，應(yīng)用“司外揣內(nèi)”的原則判斷人的壽命、內(nèi)臟的狀態(tài)、致病因素以及疾病的轉(zhuǎn)歸[28]，這一原則也貫穿于《內(nèi)經(jīng)》始終，是中醫(yī)診斷與治療的重要原則。深入研究《內(nèi)經(jīng)》中的形態(tài)學概念，有助于我們更好地理解中醫(yī)、應(yīng)用中醫(yī)。月囷肉的內(nèi)涵十分豐富，其應(yīng)用亦較為廣泛，值得進一步探究。