邵明亮 沈皓 施兵 王修德 張巍

多種原因可導(dǎo)致上腔靜脈狹窄，包括上縱隔的炎性疾?。?］（如上腔靜脈炎、心包炎、特發(fā)性纖維性縱隔炎、梅毒、結(jié)核等［2］），良、惡性腫瘤壓 迫或侵犯［3］（如 支氣管肺癌、淋巴瘤、食管癌、惡性胸腺瘤等［4,5］）。通過內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)或介入治療來治療［6］。現(xiàn)就一例因肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫導(dǎo)致上腔靜脈狹窄病例，通過調(diào)整輸液港導(dǎo)管位置，避開支架釋放通道，完成介入治療的過程介紹如下。

1 病例資料

患者，男，74 歲，因肺癌術(shù)后3 年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶增大1個月余入院。病史：3 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，遂至當?shù)蒯t(yī)院行氣管鏡檢查，活檢病理為左肺上葉尖段低分化癌，行左上肺癌根治術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理為低分化鱗狀細胞癌伴小細胞癌轉(zhuǎn)化，術(shù)后予化療。1 個月前復(fù)查胸部CT 示右肺轉(zhuǎn)移灶較前明顯增大，穿刺病理為肺癌?；颊吣壳翱人?、咳痰，有胸悶氣急。因需化療，之前已完成右側(cè)腋靜脈途徑輸液港植入，查房發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，經(jīng)輸液港回抽血流緩慢，同時患者出現(xiàn)顏面部及右上臂腫脹。胸部增強CT 檢查示左肺癌術(shù)后改變，右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，伴右側(cè)上腔靜脈侵犯（圖1）。

臨床上綜合分析，上腔靜脈狹窄的原因考慮血栓形成，可能需要置管溶栓治療；肺惡性腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，壓迫上腔靜脈，可能需要球囊擴張或聯(lián)合支架置入；輸液港輸液阻力增大，速度下降，考慮輸液港閉塞或輸液港導(dǎo)管打折扭曲，需要矯正或重新置入輸液港。

第一次介入治療：腔靜脈造影示上腔靜脈多發(fā)充盈缺損，右頸靜脈閉塞，置入10 cm 溶栓導(dǎo)管，予留管溶栓5d（圖2）。

第二次介入治療：以輸液港為中心對右側(cè)頸、肩、胸部皮膚消毒，用無損傷針插入輸液港體，回抽可見暗紅色血流出順利，稍有阻力，無血栓形成。推注對比劑碘海醇10 mL 加生理鹽水10 mL 混合液，可見上腔靜脈有重度狹窄，對比劑通過緩慢。經(jīng)回抽血液及造影測試輸液港及輸液港導(dǎo)管在位通暢，透視無打折扭曲，輸液港在位可正常使用，決定暫不取出。但輸液港導(dǎo)管所經(jīng)路徑正是上腔靜脈狹窄部位，近端導(dǎo)管頭也處于狹窄處，放置支架會出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管頭端阻塞，不能正常輸液（圖3）。再次上腔靜脈造影，見上腔靜脈、頸靜脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損，較前明顯改善，撤出溶栓導(dǎo)管，擬行上腔靜脈球囊擴張或聯(lián)合支架置入術(shù)（圖4）。計劃將輸液港導(dǎo)管及頭端位置整體向上移動，即由上腔靜脈移動至右鎖骨下靜脈內(nèi)，支架植入后再將輸液港導(dǎo)管經(jīng)支架通路重新牽引回上腔靜脈內(nèi)。

具體操作如下：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用1%的利多卡因10 mL 局麻右腹股溝區(qū)，以Seldinger 法穿刺右股靜脈，置入10F 血管鞘，經(jīng)鞘引入5F 單彎導(dǎo)管，再引入10F 導(dǎo)引導(dǎo)管及圈套器將輸液港導(dǎo)管引至鎖骨下靜脈，輸液港導(dǎo)管整體位置上移，頭端撤出上腔靜脈狹窄段。依次以6、10、16 mm 球囊擴張上腔靜脈直至顯示上腔靜脈血流通暢，管腔中度狹窄，經(jīng)加硬導(dǎo)絲引入14 mm×80 mm支架至狹窄段釋放，造影示上腔靜脈血流通暢，支架內(nèi)中度狹窄，再以16 mm 球囊擴張支架，再次造影示上腔靜脈及支架血流通暢。術(shù)中應(yīng)用圈套器反復(fù)套取輸液港導(dǎo)管頭端失敗，分析考慮抓捕器在狹小血管腔內(nèi)開合困難。將泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管超選至右鎖骨下靜脈輸液港導(dǎo)管中段，用旋轉(zhuǎn)并下拉方式，可見輸液港導(dǎo)管隨之下降至上腔靜脈支架內(nèi)，經(jīng)右胸壁輸液港造影示輸液港通暢（圖5）。

2 討論

2.1 輸液港植入導(dǎo)致血栓形成分析

靜脈輸液港是一種植入人體的血管通道系統(tǒng)［7］，使用植入式靜脈輸液港行多療程大劑量化療，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈炎、靜脈損傷及不適感受，有效減輕了患者的痛苦。植入式靜脈輸液港的導(dǎo)管置入常用深靜脈穿刺置管法，并發(fā)癥常見的有誤穿動脈、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、氣(血）胸、傷口感染、血栓形成、感染、港體外露等［8］。

植入式靜脈輸液港導(dǎo)管周圍無癥狀附壁血栓形成發(fā)生率高可能的原因包括：1）腫瘤患者的高凝狀態(tài)［9］：研究認為惡性腫瘤患者的血漿D-二聚體水平存在不同程度的升高［10］。惡性程度較高的腫瘤易誘發(fā)凝血因子發(fā)生異常改變，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險。2）抗腫瘤治療：化療所致的血管內(nèi)皮損傷，易導(dǎo)致血小板與纖溶系統(tǒng)激活，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險增高。3）輸液港導(dǎo)管穿刺損傷血管內(nèi)皮［11］：患者的靜脈受到創(chuàng)傷后則可導(dǎo)致靜脈壁損傷，激活血小板并在局部積聚，引起血小板形成血栓；進一步誘發(fā)炎性反應(yīng)，血清C 反應(yīng)蛋白以及炎癥因子水平異常升高；4）化療患者輸液港放置時間長：增加了靜脈血栓發(fā)生的危險［12］。另外，老年人各臟器機能尤其是血管內(nèi)皮抗凝功能減弱，血流動力學(xué)水平下降，在合并基礎(chǔ)病如高血壓、高血糖、高血脂時，會進一步增加血液高凝狀態(tài)，增加患者形成血栓的風(fēng)險。預(yù)見性抗凝是保證管路通暢的重要手段。

2.2 上腔靜脈狹窄介入治療

上腔靜脈狹窄多因原發(fā)惡性腫瘤壓迫縱隔，惡性腫瘤合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈受壓狹窄、阻塞，即上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS），臨床表現(xiàn)為急性或亞急性腫瘤危象［13］，表現(xiàn)為頭痛、面部水腫、頸靜脈怒張及呼吸困難，需及時進行治療，避免患者生命危險。放化療作用慢，效果差，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以及時解除上腔靜脈阻塞［14］。隨著介入治療的發(fā)展，上腔靜脈支架成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快的特點為臨床廣為采用。上腔靜脈狹窄的介入治療方法中，操作空間較大，從股靜脈進入，以未狹窄的上腔靜脈做支撐，導(dǎo)絲容易通過，腫瘤不影響股靜脈內(nèi)壓力，不易發(fā)生術(shù)后出血。通過血管造影定位梗阻程度，持續(xù)栓塞長度、位置及靜脈內(nèi)血栓形成情況［15］。如果血管腔內(nèi)充盈缺損不明顯，則需要支架置入治療；如果血管腔內(nèi)充盈缺損明顯，可以確定血栓形成，需采用導(dǎo)絲導(dǎo)引溶栓導(dǎo)管插入血栓內(nèi)消溶血栓，配合術(shù)后抗凝治療。

至于本例中輸液港處理方法可選擇：1）不論輸液港是否通暢，取出輸液港，術(shù)后重新植入新的輸液港；2）切開輸液港體處分離輸液港導(dǎo)管，外撤導(dǎo)管脫離上腔靜脈狹窄段，支架置入后，利用導(dǎo)絲將其送回上腔靜脈，再行連接原有輸液港體。根據(jù)此例術(shù)中情況，輸液港在右鎖骨下靜脈牽引回位困難，那么整體調(diào)整移動輸液港導(dǎo)管可選擇：1）手法輕柔按摩右頸部鎖骨上窩，可能使輸液港導(dǎo)管下移；2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，用圈套器反套正推輸液港導(dǎo)管；3）嘗試經(jīng)股靜脈入路圈套器推送、牽拉、旋轉(zhuǎn)多種手法帶動整體移動輸液港導(dǎo)管；4）配合將泥鰍導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管超選至右鎖骨下靜脈輸液港導(dǎo)管中下段，用攪碎肺動脈血栓的方法旋轉(zhuǎn)并下拉豬尾導(dǎo)管，通過豬尾導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲觸動式牽拉，達到移動輸液港導(dǎo)管的目的。