管文慧,王 媛,劉維明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250000;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

胃息肉(gastric polyps,GP)是指黏膜突向內(nèi)腔形成局限性隆起的一類(lèi)上皮性良性腫瘤,息肉病理類(lèi)型主要為增生性息肉(57.50%)和炎性息肉(32.50%),目前研究認(rèn)為該病具有癌變傾向[1]。胃息肉的發(fā)病率隨年齡的增加而增加,好發(fā)于30歲以后,常伴有不同程度的胃黏膜萎縮,多數(shù)胃息肉患者無(wú)明顯的臨床癥狀,少數(shù)患者可出現(xiàn)腹部壓痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心、食欲不振等消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀,但是這些癥狀都不是胃息肉所特有的,因此很難察覺(jué)。目前,胃鏡檢查、病理檢查是最常用、最可靠的確診方法,胃鏡下手術(shù)切除是最主要的治療手段,但息肉切除后復(fù)發(fā)率高,效果差強(qiáng)人意[2]。

中醫(yī)并無(wú)“胃息肉”這一病名的記載,可根據(jù)臨床癥狀將其歸為“胃脘痛”“積聚”“癥瘕”等范疇。目前,中醫(yī)治療胃息肉的療效已獲得臨床肯定,研究顯示中醫(yī)藥在治療胃息肉,降低其復(fù)發(fā)率和癌變風(fēng)險(xiǎn)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。胃息肉的發(fā)生,不外乎氣、血、水三者的夾雜,而少陽(yáng)三焦遍布胸腔,為氣、血、水運(yùn)行的通道,故本研究從少陽(yáng)探討胃息肉的病機(jī)及證治思路,為胃息肉的臨床治療提供新思路。

1 中醫(yī)對(duì)“少陽(yáng)”的認(rèn)識(shí)

“少陽(yáng)”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“少陽(yáng)病”一詞則由張仲景創(chuàng)立?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)·吳注》:“少陽(yáng)在于表里之間,轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣,猶樞軸焉,故謂之樞”,指出少陽(yáng)的位置在半表半里,其生理功能為轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》提到:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。”《說(shuō)文解字》曰:“樞,戶樞也。”《釋宮》曰:“樞謂之椳?！睒袨殚T(mén)上的轉(zhuǎn)軸,戶為轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)閉之樞機(jī)。明確指出少陽(yáng)為樞,是事物發(fā)展變化過(guò)程的樞紐,溝通人體表里上下,調(diào)節(jié)和控制氣機(jī)的運(yùn)動(dòng),其生理功能為輸布全身的氣血津液。

少陽(yáng)為小陽(yáng),亦稱(chēng)為一陽(yáng),足見(jiàn)其陽(yáng)氣始生的特點(diǎn)。春為少陽(yáng),春季為一歲之始,陽(yáng)氣始發(fā)、陽(yáng)氣始動(dòng),故四季之春屬少陽(yáng),其代表著萬(wàn)物初始初發(fā)的狀態(tài),正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成。春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬(wàn)物以榮。”《周易》將少陽(yáng)分為四象之一,以人為象,少陽(yáng)在生理和病理方面都代表著中間的狀態(tài)[4]?！吧訇?yáng)”在《內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn),在四季主春,在臟腑主肝膽三焦,在經(jīng)絡(luò)主手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng),在六氣主少陽(yáng)相火,在疾病傳變中主由虛轉(zhuǎn)實(shí)階段。

2 從少陽(yáng)探討胃息肉的理論溯源

2.1 少陽(yáng)為樞,生理相關(guān),病理相因

《傷寒論》第272條:“少陽(yáng)病欲解時(shí),從寅至辰上。”少陽(yáng)的陽(yáng)氣,如初生朝陽(yáng),朝氣蓬勃,蒸蒸日上。其陽(yáng)氣的作用遍布全身,對(duì)五臟六腑的新陳代謝都具有溫煦、激發(fā)和推動(dòng)的作用。但當(dāng)陽(yáng)氣的升發(fā)受到束縛時(shí),生機(jī)不暢,邪氣郁結(jié)于內(nèi),陽(yáng)氣不得升發(fā),郁久則化熱、化瘀,此為少陽(yáng)病發(fā)病的基礎(chǔ)。少陽(yáng)為樞,具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的作用,少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通利,則氣血、津液輸布適宜;少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)不利,則氣機(jī)不暢,氣血、津液輸布失宜。少陽(yáng)病體現(xiàn)在樞機(jī)不利,主要是指氣滯少陽(yáng),邪入少陽(yáng),膽與三焦功能障礙,氣的升降道路阻塞,氣機(jī)水火通降失調(diào),從而使人體的氣血津液升降失常。《內(nèi)經(jīng)》云:“凡十一臟均取決于膽也?！弊闵訇?yáng)膽經(jīng)脈起于目外眥,下胸中貫膈,絡(luò)肝屬膽,循脅里,通調(diào)一身氣機(jī),屬于多氣少血之經(jīng)脈。故膽氣升,余臟隨之而升,膽氣不升,則余臟之氣化受損,清不生,濁不降,容易發(fā)病[5]。膽少陽(yáng)屬木,胃陽(yáng)明屬土,“土得木而達(dá)”,胃的受納腐熟,通降傳導(dǎo),脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,脾氣升清,均離不開(kāi)肝膽之氣的疏泄、調(diào)達(dá)。《四圣心源》中提到:“木生于土,長(zhǎng)于土,土氣重合,則肝隨脾升,膽隨胃降?！薄吨胁亟?jīng)》中也提到:“三焦者總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。”由此可見(jiàn)少陽(yáng)經(jīng)脈與脾胃關(guān)系密切,木旺則易克土,易導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生,三焦不通則不能調(diào)灌周身,出現(xiàn)濕熱、痰濁、血瘀等證,繼而形成虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的局面。

2.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利是胃息肉形成的主要病機(jī)

胃息肉的形成較為復(fù)雜,《靈樞·水脹篇》曾提及:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生。”結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)人們生活方式,如食以肥甘厚味居多,則易生濕熱;行以少動(dòng)懶言常見(jiàn),則易留氣滯。可知胃息肉的基礎(chǔ)病機(jī)為脾胃虛弱,痰濁、濕熱、瘀血互結(jié),形成有形實(shí)邪[6]。少陽(yáng)為弱陽(yáng),濕熱之邪好伏于少陽(yáng)三焦,少陽(yáng)膽腑與三焦同氣,膽腑與中焦位置相鄰,濕熱之邪困于膽腑難免入侵中焦脾胃;氣滯更不易運(yùn)化水濕,且少陽(yáng)膽內(nèi)寄相火,濕為陰邪,與熱結(jié)合,膠著難分,聚于中焦,胃絡(luò)瘀阻,瘀久息肉乃生。少陽(yáng)三焦與陽(yáng)明胃腑相通,三焦主司人體氣血津液的升降運(yùn)行,三焦樞機(jī)不利,則氣機(jī)升降紊亂,氣血津液運(yùn)行通道受阻,津液停聚,津停成痰,血停成瘀,痰瘀互結(jié),阻滯中焦,息肉乃生。可知少陽(yáng)樞機(jī)不利是胃息肉發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)。

2.2.1 膽腑不和,氣機(jī)失調(diào),濕熱內(nèi)蘊(yùn) 足少陽(yáng)膽腑,寄于肝,膽之汁主藏,膽之氣主泄,故喜通不喜塞。經(jīng)云:“膽者,中正之官,主決斷,寄相火?！蹦懜瓋?nèi)藏精汁,化生于肝之余氣,肝膽互為表里,調(diào)節(jié)膽汁排泄,有規(guī)律地作用于脾胃。陳士鐸曰:“膽司滲,膽氣深入則分清化濁,故膽汁的排泄可以促進(jìn)陽(yáng)明胃的受納和降濁,太陰脾的運(yùn)化和升清。”膽與肝經(jīng)相連,從肝屬木,《傷寒懸解》中提到:“少陽(yáng)以甲木而化氣于相火,相火升炎,津血易耗,是以少陽(yáng)之病,獨(dú)傳陽(yáng)明者多。”若膽腑失和,邪氣無(wú)法轉(zhuǎn)樞,陽(yáng)氣不能升發(fā)調(diào)達(dá),相火不能布于全身,木盛乘土,必然影響脾胃的升降功能。脾失健運(yùn),則無(wú)力運(yùn)化水濕,水液停聚于胃脘,陽(yáng)明胃氣本燥,則易與郁滯之膽氣相合,形成氣郁化火之勢(shì),燥熱郁發(fā),濕熱蘊(yùn)結(jié),積聚發(fā)為息肉。

2.2.2 三焦不利,水道失司,痰結(jié)血瘀 手少陽(yáng)三焦腑,水谷之道路、氣化之場(chǎng)所,是人體元?dú)馍党鋈氲耐ǖ?又是人體水液行的通道,為元?dú)庵畡e使,總司全身的氣機(jī)和氣化。三焦通暢,則內(nèi)外左右上下皆通,脈絡(luò)通而水道利,三焦經(jīng)氣不利,則水道失司,水液停聚生濕生痰?！端貑?wèn)》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”人體的水液代謝雖然由肺脾腎膀胱等臟腑主導(dǎo),但三焦主司水液,各臟腑之氣,非三焦不能到達(dá),溢則作水,久留則化濕生痰。痰性重濁,濕性黏滯,痰濕蘊(yùn)結(jié)更纏綿難解,積聚于中焦,郁久化熱,火邪煎灼,日久阻礙血液運(yùn)行,化生瘀血,痰瘀互結(jié),壅結(jié)發(fā)為息肉。

3 從少陽(yáng)論治胃息肉

少陽(yáng)樞機(jī)不利影響脾胃健運(yùn),導(dǎo)致濕濁、痰瘀阻滯中焦,瘀血痰濕既是病理產(chǎn)物,又是誘發(fā)胃息肉的始動(dòng)因素,故中醫(yī)治療主要以和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦為原則,審證求因,根據(jù)氣、血、水積聚的輕重,選用疏肝利膽、清利濕熱,理氣消痰、活血化瘀等治療方法。

3.1 疏肝利膽,清利濕熱

正如《通俗傷寒論》所言:“若受濕遏熱郁,則三焦之氣機(jī)不暢,膽中相火乃熾?！盵7]少陽(yáng)膽經(jīng)受邪樞機(jī)不利,導(dǎo)致少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)不暢,水道不通,水濕停聚,相火內(nèi)熾,致濕熱蘊(yùn)結(jié),阻滯中焦。故濕熱蘊(yùn)結(jié)所形成的息肉患者,其癥狀表現(xiàn)為“脘腹痞悶不舒,胸脅脹痛,納呆,口干口苦,或口中黏膩,小便不利,大便黏滯不爽,苔白厚而干或苔黃膩,脈弦滑數(shù)”。經(jīng)曰:“少陽(yáng)之勝,治以辛寒,佐以甘咸,以甘瀉之?！惫手委熞允韪卫憽⑶鍩崂麧駷橹?方選小柴胡湯加減:柴胡15g,黃芩10g,半夏9g,枳實(shí)10g,茯苓10g,白豆蔻10g,黃連5g,黨參10g,炙甘草3g。方中柴胡辛苦平,性輕散,內(nèi)疏通氣機(jī)、外宣透表邪,《神農(nóng)本草經(jīng)》釋柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,故用為君藥;黃芩苦寒,善解郁熱,清泄少陽(yáng)半里之熱為臣;柴胡與黃芩君臣相配,一升一降、一散一清,邪熱外透內(nèi)清;半夏辛溫,燥濕和胃,降逆止嘔。半夏與黃芩配伍,升降并用,邪正兼顧,開(kāi)降氣機(jī)和膽胃;黃連苦寒,清熱燥濕;茯苓甘淡,健脾利水滲濕;白豆蔻辛溫,化濕行氣,溫中止嘔;枳實(shí)辛苦酸,破氣消積,升清降濁,以上四味藥相互配伍,共奏清熱利濕之效;黨參、炙甘草調(diào)補(bǔ)胃氣,全方不寒不燥,利濕除熱,主調(diào)少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入,兼顧少陽(yáng)三焦經(jīng)之上下升降,血脈通常,息肉自平。

3.2 理氣消痰,活血化瘀

少陽(yáng)三焦經(jīng)受邪樞機(jī)不利,水液代謝失衡,痰濁內(nèi)生,瘀血內(nèi)阻,正如《丹溪心法》所言:“痰夾瘀血,遂成窠囊。”痰瘀互結(jié)型胃息肉患者,其臨床表現(xiàn)為“胃脘脹痛日久,痛處固定拒按,痛如針刺,納呆厭食,惡心嘔吐,有時(shí)可見(jiàn)吐血、黑便,或便干色黑,面色晦暗,或見(jiàn)皮膚甲錯(cuò),舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn),脈澀或濡”?！夺t(yī)宗粹言》言:“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰瘀血夾痰......治以導(dǎo)痰消血?！惫手委熞岳須庀怠⒒钛鰹橹?方選丹參飲合二陳湯加減:丹參10g,木香15g,砂仁6g,三棱10g,莪術(shù)10g,半夏9g,陳皮10g,茯苓10g,烏梅5g,生姜5g,炙甘草3g。方中丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛用于君藥,木香、砂仁理氣溫中、疏通氣滯用于臣藥,三棱、莪術(shù)破血消瘀,二藥合用共增通瘀之勢(shì)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),三棱、莪術(shù)可通過(guò)抗炎、調(diào)控細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤血管形成,延緩腫瘤的轉(zhuǎn)移進(jìn)程[8]。半夏燥濕化痰、消解開(kāi)通,陳皮理氣健脾、行氣化滯,“治痰先治氣,氣順則痰消”,二藥合用以杜絕生痰之源。茯苓健脾利濕,烏梅酸收、養(yǎng)陰生津,《本草經(jīng)集注》言烏梅“去青黑痣,惡疾……蝕惡肉”,具有消除息肉的作用[9];生姜溫胃化飲,甘草甘溫益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,津液得通,痰濁得化,瘀血得清,息肉得消。

4 驗(yàn)案舉隅

某患者,女,31歲,2020年6月13日初診,主訴:胃脘部疼痛1月余,加重1周?；颊咦允?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛,自行口服藥物治療,療效不佳,1周前因飲食辛辣,上述癥狀加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查胃鏡示:胃多發(fā)息肉;病理檢查(胃體):胃底腺息肉。刻下:胃脘部疼痛,頻發(fā)噯氣,易煩躁,反酸,納呆,惡心,平素情緒緊張或進(jìn)食不消化食物易腹瀉,3～4次/d,小便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉弦。西醫(yī)診斷:胃息肉,慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷:胃脘痛(濕熱蘊(yùn)結(jié)證),治以疏肝利膽、清熱祛濕,兼以化瘀,予小柴胡湯合溫膽湯化裁:柴胡10g,黃芩10g,半夏9g,丹參10g,郁金10g,陳皮10g,茯苓10g,黃連9g,煅烏賊骨30g,枳實(shí)20g,莪術(shù)9g,全蝎9g,神曲10g,炙甘草10g。共7劑,1劑/d,水煎服,早晚各1次。囑患者節(jié)飲食,暢情志。

2020年6月20日二診:患者胃脘部疼痛減輕,仍易煩躁,反酸次數(shù)較前減少,納食少,噯氣減少,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈沉弦。處方以守方加牡丹皮10g、炒麥芽15g、炒谷芽15g。7劑,煎服法同前。

2020年6月27日三診:患者胃脘部疼痛明顯減輕,煩躁減輕,噯氣減少,無(wú)反酸,納食可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄黃微膩,脈沉弦。處方以二診方去煅烏賊骨、神曲,加砂仁6g。7劑,煎服法同前。

2020年7月4日四診:患者胃脘部無(wú)明顯疼痛,噯氣明顯減少,煩躁減輕,無(wú)反酸,無(wú)惡心,納食可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔淡黃,脈沉弦有力。處方以三診方加生地黃15g、北沙參15g。7劑,煎服法同前。患者此后加減治療3月,2021年2月復(fù)查胃鏡,未發(fā)現(xiàn)胃息肉灶,臨床療效滿意。

按:此患者胃脘部疼痛,頻發(fā)噯氣,反酸,平素情緒緊張或進(jìn)食不消化食物易腹瀉,結(jié)合舌脈,辨為膽腑失和,濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。因情志因素導(dǎo)致氣機(jī)疏泄不利,膽氣內(nèi)郁則水火失常,濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦,加之飲食不節(jié)而病情加重故見(jiàn)胃脘部疼痛,頻發(fā)噯氣;膽火內(nèi)郁,橫犯脾胃,故見(jiàn)反酸,納呆,惡心;膽火循經(jīng)上擾心神,故見(jiàn)煩躁;以疏肝利膽、清熱祛濕,兼以活血為治療大法,方選小柴胡湯合溫膽湯化裁。在此基礎(chǔ)上加郁金活血行氣止痛,加丹參、莪術(shù)、全蝎活血化瘀,加茯苓健脾利濕、黃連清熱燥濕、煅烏賊骨制酸止痛、神曲消食化積、炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí),患者疼痛減輕,反酸緩解,噯氣減少,納食少,仍易煩躁,故加牡丹皮清熱涼血,炒谷芽、炒麥芽消食健脾。三診時(shí)患者疼痛減輕,納食可,煩躁減輕,濕熱漸去,故加砂仁以提升理氣之效。四診患者諸癥好轉(zhuǎn),膽腑和利,氣機(jī)得暢,故加生地黃、沙參以補(bǔ)陰。后遵循首方,結(jié)合調(diào)攝,加減治療3月,患者胃脘部疼痛消失,復(fù)查胃鏡息肉消失。

5 結(jié)語(yǔ)

少陽(yáng)之病牽一發(fā)動(dòng)全身,和解少陽(yáng)樞機(jī)治療胃息肉,重在恢復(fù)樞機(jī)的動(dòng)態(tài)平衡,加強(qiáng)樞轉(zhuǎn)過(guò)程中對(duì)有關(guān)臟腑的調(diào)控,遣方用藥改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,使氣機(jī)暢、三焦通、痰瘀去,以達(dá)到整體之和諧,正氣來(lái)復(fù),療疾祛積。