胡偉佳,吳玉華,喻心蕾,張會爭

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,湖南 長沙 410208;2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 腫瘤科,湖南 長沙 410006)

化療作為抗腫瘤治療必不可少的治療手段,在抗腫瘤治療中有著舉足輕重的作用,但腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥(chemotherapy-related thrombocytopenia,CIT) 的發(fā)生,導(dǎo)致不得不進(jìn)行抗腫瘤藥物的劑量調(diào)整,延遲了治療時間,難以做到規(guī)范化治療,從而降低腫瘤的治療預(yù)期效果,對于患者預(yù)后和生存質(zhì)量都有一定程度的影響。CIT為腫瘤化療常見不良反應(yīng),CIT是指抗腫瘤化療藥物對骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生的抑制作用,可能會導(dǎo)致外周血中血小板計數(shù)低于 100×109/L[1]。 不同腫瘤的治療方案不同,治療周期亦有區(qū)別,且患者本身體質(zhì)差異,發(fā)生CIT的程度也有差異性,嚴(yán)重的CIT可致患者死亡。當(dāng)前臨床糾正血小板減少的方法包括輸注血小板[2],以應(yīng)用重組白細(xì)胞介素-11(rh IL-11) 或重組血小板生成素(rh TPO)為主要措施[3-5]。但各類藥物的使用亦可能導(dǎo)致乏力、發(fā)熱、水腫等不良反應(yīng)[6-8]。除不良反應(yīng)外,促血小板生成因子還存在起效緩、療效不穩(wěn)定、價格昂貴等缺點,而中醫(yī)藥治療 CIT一直是研討熱點[9-11]。根據(jù)CIT患者易出現(xiàn)乏力、納差、消瘦、皮膚瘀斑瘀點、出血等臨床癥狀,中醫(yī)認(rèn)為CIT歸屬于“血證”“虛勞”范疇。吳玉華教授師從國醫(yī)大師潘敏求教授,從事臨床工作近40年,現(xiàn)為湖南省第四批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,致力于研究中醫(yī)藥防治惡性腫瘤、血小板減少等病癥。吳教授認(rèn)為CIT的發(fā)生與“虛、火、瘀”關(guān)系密切,在治療過程中注重補(bǔ)虛、降火、祛瘀之法,臨床療效顯著。本研究將從病因病機(jī)、治法、典型醫(yī)案等諸方面闡述吳玉華教授治療CIT的經(jīng)驗。

1 病因病機(jī)

1.1 邪盛正衰,臟腑虛損

1.1.1 癌毒致虛 CIT多與癌毒本身相關(guān),癌毒致病多指人體正氣虧虛,臟腑功能失調(diào),氣滯血瘀、痰瘀毒聚,日久積滯而成有形之腫塊,其主要表現(xiàn)為腫塊逐漸增大,質(zhì)地堅韌,時有疼痛,并伴有發(fā)熱、乏力、納差等不適,出現(xiàn)機(jī)體日漸消瘦、免疫力逐漸下降等特征?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！痹诹岸尽?nèi)傷情志、飲食失調(diào)、久病虧虛、舊疾傳變多種致病因素的影響下,機(jī)體產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結(jié)、毒聚、氣血虧虛等病理變化,導(dǎo)致人體臟腑虛損、氣血陰陽失衡。癌毒致病病位不一,多與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。中醫(yī)五藏學(xué)說認(rèn)為,肝藏血,主疏泄,共同調(diào)節(jié)人體氣血運行;脾統(tǒng)血,主運化,為后天之本,氣血生化之源;腎藏精,為先天之本,主一身之陰陽。癌毒積聚三臟則臟腑虛損,正氣衰敗,則脾失健運,氣血生化乏源,后天無以滋養(yǎng)先天,則腎精虧損,髓無所養(yǎng);肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),阻礙氣血運行,血運不暢,肝無所藏?！端貑枴ねㄔu虛實論》認(rèn)為 “精氣奪則虛”,說明外邪致病,易導(dǎo)致人體氣血津液虧虛,癌毒致病亦是此理。

1.1.2 藥毒致虛 CIT發(fā)生最為關(guān)鍵的因素是“藥毒”(化療藥物),其性質(zhì)或大寒、或大熱,性峻力猛,具有祛邪消積,易致機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑形骸損傷、氣血津液耗損等特性。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云:“惟五臟充足,六腑調(diào)和,經(jīng)脈強(qiáng)盛,雖有所傷,也不為病”,說明正氣充足,機(jī)體才可抵御外邪。癌毒致病本有正虛,加之化療藥毒侵襲,則機(jī)體呈“邪盛正衰”之象。藥毒致病:一可直接造成機(jī)體損傷,如臟腑、形骸損傷,或致全身氣血津液損耗,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)神疲乏力、脈細(xì)弱無力等癥狀;二可干擾機(jī)體功能活動,如藥毒中傷脾胃,脾虛胃弱,脾胃運化失常,氣血生化無源,后天無以滋養(yǎng)先天,則精血匱乏,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)腰膝酸軟、納差、氣短等。《素問·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能瀉?！蹦I藏精,肝藏血,肝腎精血同源,可為互化,腎精可化為肝血,肝血亦可化作腎精。若后天脾胃虧虛、氣血生化乏源,難以滋養(yǎng)肝腎,肝腎虛損則精虧血少,無以滋養(yǎng)髓海,如此循環(huán),則精氣不足,骨髓失養(yǎng),髓不生血,則會出現(xiàn)CIT諸癥。

1.2 火邪熾盛,迫血妄行

CIT患者臨床以全身皮膚散在出血點、各部位出血為特征,根據(jù)其臨床特點,可將CIT歸屬于中醫(yī)“血證”范疇。中醫(yī)之血證的發(fā)生,主要由于各種原因所致的“火熱熏蒸”或“氣虛不攝”,迫使血液不循于常道,上溢于口鼻出現(xiàn)鼻衄、齒衄、咳血等,下泄于前后二陰出現(xiàn)尿血、便血等。血證辨證要點以辨虛、實為主。虛證以氣虛不能攝血和陰虛火旺灼傷血絡(luò),血溢脈外而出血;實證主要是火熱熏灼,血熱妄行而致出血。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也?！苯鸫鷦⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式·熱類》認(rèn)為:“血溢者,上出也。心養(yǎng)于血,故熱甚則血有余而妄行。血泄,熱客下焦,而大小便血也。”火熱之邪侵犯血脈,灼傷脈絡(luò),迫使血液不循脈絡(luò)而行,導(dǎo)致各種出血性疾病的發(fā)生,如吐血、鼻衄、便血、尿血等。血證急性出血多因火邪亢盛灼傷血絡(luò),迫血妄行所致。而火熱之邪亦有虛實之分,癌毒致病,大多數(shù)患者因病情而肝氣郁結(jié),加之癌毒所產(chǎn)生血瘀、痰結(jié)、毒聚等病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻礙氣機(jī),氣機(jī)難以疏泄,郁而化火。藥毒以熱性為主,加之患者氣郁化火,本為陽熱亢盛體質(zhì),受藥毒熱邪侵襲,火熱之邪更甚,謂實火。火熱之邪侵襲機(jī)體,熱性翻灼蒸騰,迫使津液外泄,又煎熬陰津使人體陰液耗傷,真陰虧損,致使陰不斂陽,虛火上延,陰血被擾,謂之虛火。虛實之火均可引起 CIT患者的出血,但大多出血急性期以實熱為主,虛火所致出血多由實熱證演變而成,虛實亦可相互轉(zhuǎn)化。

1.3 瘀血內(nèi)停,出血反復(fù)

在治療CIT的過程中,盡管應(yīng)用止血藥物、輸注血小板等并聯(lián)合中醫(yī)藥采用滋補(bǔ)肝腎、健脾和胃、涼血止血之法,仍可見患者出血不止或反復(fù)出血,呈現(xiàn)療效不佳的情況,考慮為出血后血溢出于脈外而導(dǎo)致血液瘀積,另外也可因為癌毒所致氣滯、痰結(jié)、毒聚等病理產(chǎn)物阻礙血液運行而滯留經(jīng)脈,呈現(xiàn)為瘀血內(nèi)停之象?；颊呖煞磸?fù)出血或出血不止,并伴隨有疼痛、紫紺、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗或伴有瘀斑瘀點,或舌底脈絡(luò)瘀阻,脈細(xì)澀、沉弦或結(jié)代等。

人體血液的運行與心、肺、肝、脾等臟腑功能關(guān)系密切,另外“氣為血之帥”也說明氣的推動和固攝作用在血液運行中扮演著重要的角色。若脾失統(tǒng)攝,則見皮下出血或內(nèi)臟瘀血;若情志不暢,肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,血液遲滯不暢,則蓄停成瘀;熱邪侵襲或內(nèi)生火邪,蘊結(jié)于里,熏灼津血,血液黏滯不暢而成瘀;另外血液的正常運行,需要津液等運載,腫瘤患者在癌毒及藥毒的雙重影響下,脾胃運化失司,氣血津液乏源,加之藥毒熱邪煎灼津液,致使津液損耗過多,不能載血,血運不暢,塞而成瘀。瘀血毒邪停滯日久,機(jī)體氣血津液運行受阻,可致髓海虧虛,影響骨髓造血功能,從而出現(xiàn)反復(fù)出血及出血不止等情況。因此,在治療CIT的過程中仍要注重出血后“瘤瘀”的情況,否則瘀血內(nèi)停,阻礙氣血,更會影響療效以及其他臟腑功能而導(dǎo)致各種病癥。

2 中醫(yī)治療

吳玉華教授認(rèn)為,中醫(yī)治療CIT多從“虛、火、瘀”論治。CIT發(fā)生總病機(jī)以肝脾腎三臟虛損為主,癌毒致病,本已正虛,中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“衰其大半而止”“養(yǎng)正積自除”的治療原則,治療應(yīng)當(dāng)注重積極調(diào)動機(jī)體正氣抵御邪氣侵襲,當(dāng)以健脾益氣、調(diào)肝補(bǔ)腎以扶正;藥毒火邪侵襲,火熱熏蒸,迫血妄行,當(dāng)以清熱瀉火、涼血止血以治標(biāo);同時注意“止血不留瘀”,輔以祛瘀止血之法,則出血得止,新血得生;另外應(yīng)注重整體,保證機(jī)體陰陽平衡。

2.1 健脾益氣,調(diào)肝補(bǔ)腎

CIT患者多出現(xiàn)神疲乏力、納差、腰膝酸軟、頭暈心悸等癥狀,其根本在于肝脾腎三臟虧損,氣血津液不足,治療CIT多采取健脾益氣、調(diào)肝補(bǔ)腎之法?！端貑枴毭握摗费?“天地合氣,命之曰人”,指出氣是維持機(jī)體生命活動的基本物質(zhì)。腫瘤患者多因癌毒侵襲,損傷臟腑形骸、氣血津液以及機(jī)體的正常運行,表現(xiàn)為疲乏、納差、消瘦等癥候,呈邪盛正衰之象。加之化療藥毒損傷脾胃,脾胃運化水谷精微功能失常,后天水谷精氣難以充實,腎中先天之精無所養(yǎng),難以化生元氣。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》言:“血病每以胃藥收功,胃氣一復(fù),其血自止”,說明血證的治療,固護(hù)脾胃有著重要的作用。在CIT的治療過程中,吳教授多采用健脾和胃、益氣扶正之法,以歸脾湯為底,隨證加減,可益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。脾氣健運則氣血生化有源,臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢形骸有所養(yǎng);精氣充足,則足以抵御外邪,亦可固攝血液,使血液循行于脈內(nèi),防止溢出脈外?，F(xiàn)代研究亦表明,歸脾湯對于治療化療后骨髓抑制療效顯著[12]。又因脾喜燥惡濕,為防止黨參、黃芪等補(bǔ)虛藥物藥性滋膩,不易消化,過用或用于本就脾運不健的患者,會妨礙脾胃運化功能,因此在治療的同時應(yīng)注意補(bǔ)而兼行,使得補(bǔ)而不滯,應(yīng)用補(bǔ)虛類藥物時更應(yīng)注重藥物劑量,并適當(dāng)配伍薏苡仁、陳皮等藥物健脾化濕。

大多數(shù)腫瘤患者因病情志不暢,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,肝疏泄功能減退,無以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降,導(dǎo)致肝脾不和;另外氣血津液的運行也得益于肝的疏泄功能,因此在治療時選用白芍,配伍川芎、當(dāng)歸等藥物,收斂肝陰,養(yǎng)血柔肝;郁金既能活血祛瘀以生新,又能疏肝行氣以解郁?；熓侵芷谛灾委?藥物的毒性亦可累積,會進(jìn)一步加重臟腑損傷,張景岳所著《景岳全書》有言:“五臟之傷,窮必及腎”,說明久病不愈,五臟陰陽受損,日久會導(dǎo)致腎的陰陽失調(diào)。腎為水火之宅,臟腑陰陽之本,寓真陰而涵真陽,陰陽相互對立又相互制約,且互為根本。腎精、腎氣作為腎主一身陰陽的物質(zhì)基礎(chǔ),當(dāng)腎陰虛到一定程度,則會傷及腎陽,反之亦然,最終導(dǎo)致腎陰陽兩虛的狀態(tài),因此腎中精氣的充足對維持機(jī)體的平衡起著重要作用。故治療當(dāng)以益腎填精、陰陽雙補(bǔ)為主,取生地黃、枸杞、桑椹、女貞子滋腎陰以養(yǎng)血;加淫羊藿、鎖陽、絞股藍(lán)等溫腎助陽,陽氣旺盛,則氣能帥血循經(jīng)而行。另《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“肝腎同源”也表明肝腎兩臟生理病理密切相關(guān),肝腎共同起源于先天生殖之精,且共同受腎所藏的先后天綜合之精所充養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》所言“人始生,先成精,精成而腦髓生”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述“腎生骨髓,髓生肝”,都是說肝脾腎三臟得以調(diào)和,則氣血生化有源,血有所固,髓有所養(yǎng),從而減少CIT諸癥的發(fā)生。

2.2 清熱瀉火,涼血止血

CIT急性期常以發(fā)熱、汗出、口干、大便干、舌紅苔黃脈滑數(shù),并伴有吐血、鼻衄、齒衄、便血、皮下瘀斑瘀點等出血癥狀,火熱熏灼,損傷脈絡(luò),是CIT最常見的病因病機(jī)。《血證論·吐血》載:“存得一分血,便保得一分命”;《景岳全書·血證》載:“動者多由于火,火盛則迫血妄行”,表明CIT急性期出血,當(dāng)以清熱瀉火、涼血止血為其第一要務(wù)。吳教授認(rèn)為,根據(jù)證候虛實的不同,實熱證因火熱熏蒸,迫血妄行,應(yīng)當(dāng)以清熱瀉火、涼血止血為法,血得熱則行,血涼則自能歸經(jīng),用藥如大黃、地榆、黃芩、小薊、白茅根等;虛熱證因陰虛火旺動血,血溢脈外,應(yīng)當(dāng)以滋陰降火為法,用藥如生地黃、枸杞、龜膠、墨旱蓮等。根據(jù)出血的部位不同,亦可有針對性地選擇不同的方藥進(jìn)行診治。

若過食辛辣,或肝氣犯胃,胃絡(luò)損傷,則呈吐血,大黃可作為首選藥物,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明大黃止血效果甚佳[13],還可選白及、伏龍肝。鼻衄主要病機(jī)為火熱與瘀血,與肺熱、肝火、胃熱相關(guān),常用涼血祛瘀之法,多在辨證論治的基礎(chǔ)上,加用川牛膝、白茅根、血余炭等引血歸經(jīng)、涼血收斂止血的藥物。若為尿血,則有下焦?jié)駸帷㈥幪摶鹜搶嵵?實熱證以清熱利濕、涼血止血為法,多選用小薊、石韋、血余炭、蒲黃等藥,既能涼血止血,又能利小便;虛熱證以滋陰降火、養(yǎng)血止血為法,多選用知柏地黃丸隨證加減。便血多因腸道濕熱,有遠(yuǎn)血、近血之分,遠(yuǎn)血可選伏龍肝、白及等,近血可選槐花、地榆、仙鶴草等。皮下瘀斑瘀點,若為血熱妄行,則選用水牛角、生地等;若為陰虛火旺,則可用茜草、側(cè)柏葉等。

2.3 祛瘀止血,新血得生

唐容川《血證論》提出血證治血:“血止之后,其離經(jīng)而未吐出者,是為瘀血……必亟為消除……”血瘀貫穿CIT的始終,可因火熱之邪煎熬陰液,氣虛難以固攝,血不循經(jīng)或是病程日久入絡(luò)而產(chǎn)生,瘀血不去,新血不生,常導(dǎo)致止血不住或者出血反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。故而在治療CIT的過程中多配伍以活血祛瘀止血之藥,使得養(yǎng)血而不壅滯,活血而不傷血。離經(jīng)之血,瘀滯體內(nèi),血脈澀滯,可致血運不暢或血行停滯,血出不止者,藥用郁金、三七、蒲黃、雞血藤、仙鶴草、失笑散等祛瘀止血藥物。有研究表明,雞血藤不僅能抗癌、改善血液循環(huán),還能很好地改善化療后骨髓抑制患者白細(xì)胞、血小板減少的情況,臨床療效顯著[14-15]。另外,出血之后常有留瘀,因此CIT的治療都應(yīng)消瘀,根據(jù)臨床癥候不同辨證施治,采取祛瘀止血、活血通絡(luò)、祛瘀生新等法,使得出血止、瘀血去而新血生。腫瘤患者本就氣血虛弱,使用活血祛瘀藥物之時,應(yīng)當(dāng)注重藥物劑量及使用時間,若祛瘀過猛,或久服,則可耗血傷正,故而常配伍黃芪、當(dāng)歸等養(yǎng)血益氣之品,以求祛瘀不傷正。

2.4 注重整體,陰陽兼顧

出血之證,根據(jù)辨證施以清熱瀉火、滋陰降火、補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛瘀生新等法,血出雖止,但機(jī)體因失血,不但會有血虛之證,亦有氣虛,或氣血兩虛,重者陰陽俱損,唐容川《血證論》提出“去血既多,陰無有不虛者矣,陰者陽之守,陰虛則陽無所附……故又以補(bǔ)虛為收功之法”,說明血證的治療更應(yīng)注重補(bǔ)氣養(yǎng)血,陰陽兼顧。氣虛則正氣不足,無以抵御外邪,攝血無能,應(yīng)扶脾益氣,用藥如人參、黃芪、山藥等;血虛則脈道不利,臟腑、形骸無以滋養(yǎng),宜養(yǎng)心補(bǔ)肝,用藥如當(dāng)歸、熟地等;陰陽互根互用,亦可相互轉(zhuǎn)化,無論氣虛或是陰虛,都可因陰損及陽,而發(fā)展成陰陽兩虛之證,此時應(yīng)陰陽兼顧,根據(jù)臨床實際辨證使用,采用陰中求陽、或陽中求陰之法。

3 病案舉隅

某患者,女,69歲,主訴:肺癌術(shù)后9月余,化療后血小板減少4月余?；颊?021年7月因體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),2021年7月27日于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院行胸腔鏡下左上肺舌段切除,術(shù)中快速病檢示:浸潤性癌。術(shù)中術(shù)后未訴特殊不適,2021年8月9日術(shù)后病理報告:(左上肺舌段)中-低分化腺癌,以腺泡型腺癌、篩孔狀及乳頭狀腺癌為主,局灶實體型及微乳頭型腺癌,可見STAS,腫塊大小2cm×1.3cm×1.1cm,緊鄰被膜并小灶高位侵犯肺被膜,支氣管、血管及肺離斷面斷端未見癌殘留。免疫組化示:腫瘤細(xì)胞TTF-1(++),NapsinA:(+),P40(-),CK5/6(-)、P53(個別+),Ki67 (20%)。于2021年8月21日在湖南省腫瘤醫(yī)院行PC方案治療:培美曲塞600mg、卡鉑350mg。后分別于2021年9年14日、2022年10月12日行PC方案治療,化療后未見明顯不適。2022年10月28日復(fù)查血常規(guī)提示血小板偏低(65×109/L),遂暫停該周期化療。2022年12月4日繼續(xù)行第4周期PC方案化療,化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制(血小板43×109/L)。2022年1月12日于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院行骨髓穿刺示:骨髓增生活躍,粒紅兩系各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常,巨核分類產(chǎn)板僅占1/16,血小板少見。2022年1月24日-2022年3月17日于我院治療,住院期間給予促進(jìn)細(xì)胞生長修復(fù)、升血小板、升白細(xì)胞、糾正貧血、改善睡眠等對癥支持治療,分別于2022年1月27日,2022年2月7日、16日、21日、27日,2022年3年5日、16日輸注血小板1個治療量,病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院復(fù)查血常規(guī)示血小板示:26×109/L,于2022年3月21日初次至吳玉華教授門診就診?？滔?患者神疲乏力,手足心發(fā)熱,盜汗,腰膝酸軟,口干,無口苦,四肢皮膚可見散在瘀斑瘀點,無腹脹、腹痛、咳嗽、咳痰等不適,納差,夜寐欠安,小便調(diào),大便一般,近期體質(zhì)量無明顯下降,舌質(zhì)紅苔薄白,舌下絡(luò)脈曲張,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:化療后骨髓抑制;中醫(yī)診斷:虛勞、血證;中醫(yī)證候:脾腎虧虛、虛火內(nèi)擾,治以健脾調(diào)肝補(bǔ)腎、益氣滋陰降火為法,方藥:黃芪30g,雞血藤30g,白芍15g,枸杞15g,薏苡仁30g,山藥30g,黃精15g,當(dāng)歸10g,桑葚10g,靈芝10g,甘草6g,白術(shù)10g,黨參15g,茯苓15g,地黃10g,川芎10g,熟地10g,女貞子10g,紫河車6g,首烏藤20g,淫羊藿10g,鎖陽10g,仙鶴草20g,血余炭10g,三七粉6g。

2022年4月18日二診:患者服藥后皮膚瘀斑瘀點減少,神疲乏力改善,腰膝酸軟減輕,手足心發(fā)熱減輕,口干未見明顯改善,時有腹部脹滿不適,納可,夜寐尚可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì);血小板計數(shù)36×109/L。患者脾胃漸復(fù),但出現(xiàn)腹部脹滿,考慮方中補(bǔ)益藥物過于滋膩,阻礙脾胃運化,前方加用山楂15g、陳皮10g,以健脾和胃;口干未見明顯改善,輔以石斛10g益胃生津,滋陰清熱,前法繼服。

2021年5月19日三診:患者服藥后手足心發(fā)熱癥狀明顯改善,神疲乏力好轉(zhuǎn),無頭暈頭痛等不適,夜寐安,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。血小板計數(shù)56×109/L?；颊哧幓鹨讶?脾胃得復(fù),肝腎得以滋養(yǎng),故而血小板漸升。續(xù)予原方。

按:該患者為肺癌術(shù)后,術(shù)后患者大多氣血虧虛,且后續(xù)化療藥毒侵襲,進(jìn)一步加重氣血虧虛導(dǎo)致出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制,經(jīng)西醫(yī)藥物治療及輸血治療均未見明顯改善,病情反復(fù)發(fā)作,故尋求中醫(yī)治療。該患者初診時癥見神疲乏力、納差、消瘦等脾氣虧虛之象,又可見腰膝酸軟、手足心發(fā)熱、皮膚散在瘀斑瘀點等陰虛火旺證候,結(jié)合患者病史,辨病為虛勞、血證(紫斑),中醫(yī)辨證為脾腎虧虛,虛火內(nèi)擾,治以健脾調(diào)肝補(bǔ)腎、益氣滋陰降火為法。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地益氣健脾,補(bǔ)血和營;生地、白芍、桑葚、枸杞、女貞子、黃精等滋補(bǔ)肝腎之陰,補(bǔ)虛而不助熱,抑火而不伐正;鎖陽、淫羊藿、紫河車等溫腎助陽,以達(dá)陽中求陰之意;川芎、雞血藤、仙鶴草、血余炭、三七等涼血止血,化瘀止血,補(bǔ)血活血,使得瘀血去,新血生,以達(dá)止血不留瘀;首烏藤、靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)血安神;薏苡仁、山藥固護(hù)脾胃,使得本方滋而不膩。全方注重健脾調(diào)肝補(bǔ)腎之法以治本,兼以滋陰降火以治標(biāo),散瘀止血以防變,同時注重調(diào)和陰陽,以求機(jī)體氣血陰陽平衡。二診、三診根據(jù)患者癥候變化辨證施治,隨證加減,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療血小板諸證的靈活性。

4 結(jié)語

吳玉華教授認(rèn)為,中醫(yī)治療CIT,多從“虛、火、瘀”論治。治以健脾益氣、調(diào)肝補(bǔ)腎、涼血止血、滋陰降火、祛瘀生新之法,更應(yīng)注重整體,兼顧陰陽,恢復(fù)患者正氣,以增防御外邪之力,改善患者臨床癥狀,使得治療能夠足量足療程完成,提高患者的生存質(zhì)量,延長生存期。在治療的過程中應(yīng)堅持和強(qiáng)調(diào)整體審查、四診合參,通過辨病與辨證相結(jié)合,綜合分析患者所用化療藥物及劑量、個體差異、病程長短,結(jié)合舌苔、脈象,準(zhǔn)確掌握疾病發(fā)生的病因病機(jī),確立中醫(yī)治法,選取合適的方劑聯(lián)合應(yīng)用,才能獲得最佳療效。