張會擇,汪 帆,岳仁宋

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

國際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation,IDF)最新研究指出,全球糖尿病(Diabetes mellitus,DM)患病率預(yù)計由2021年的10.5%上升至2045年的12.2%,DM患病人數(shù)具體將由2021年的5.366億人增至2045年的7.832億人。中國2021年DM患者數(shù)量居世界首位,約有1.409億人,至2045年預(yù)計增至1.744億人[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,多發(fā)生于糖尿病中后期,以四肢遠(yuǎn)端感覺及運動功能障礙為主要病理表現(xiàn),具體癥狀表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛,肌肉萎縮、肌力減退、腱反射減弱或消失。DPN分為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(Painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN)、非痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(Non-painful diabetic peripheral neuropathy,NPDPN)兩種類型[2],分別以疼痛和麻木為主要臨床特征。目前,研究認(rèn)為DPN發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)功能障礙、代謝異常等相關(guān)[3]。針對NPDPN麻木表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療,但效果欠佳。根據(jù)DPN臨床表現(xiàn),其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇[4]。麻木又稱不仁,或麻木不仁合稱[5],有研究指出DPN麻木基本病機(jī)為氣陰兩虛、風(fēng)痰瘀阻,提出益氣養(yǎng)陰、祛風(fēng)化痰通絡(luò)的治療大法[6]。筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》的“神不至于皮膚之中”理論,從“神不至膚”角度探討DPN麻木的發(fā)病機(jī)制,進(jìn)而為臨床治療DPN麻木等感覺減退表現(xiàn)提供新辨治思路與方法。

1 神不至于皮膚之中

麻與木為兩種有區(qū)別的肌膚感覺異常,《雜病源流犀燭》指出:“麻,非痛非癢,肌肉之內(nèi)如千萬小蟲亂行,或遍身淫淫如蟲行有聲之狀,按之不止,搔之愈甚,有如麻之狀。木,不癢不痛,自己肌肉如人肌肉,按之不知,掐之不覺,有如木之厚”,但兩者常并見,故稱麻木[1]。麻木作為NPDPN的典型癥狀,臨床表現(xiàn)多樣,包括“麻”之感覺異常、發(fā)麻有如蟲行之蟻行感和“木”之肌膚知覺減退,甚至全然不知痛癢[6]。

《素問·痹論》云:“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁”,表明痹證后期,久病必虛,經(jīng)絡(luò)氣血空疏衰少,榮衛(wèi)運行澀滯不暢,皮膚失養(yǎng),故而不仁。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注解“不仁”為:“營衛(wèi)及經(jīng)絡(luò)之氣疏澀,不營皮膚,神不至于皮膚之中,故皮膚不覺痛癢,名曰不仁”,強(qiáng)調(diào)氣血虧虛,神不至膚,神明失用,則肌膚頑麻不知有無?！吧癫恢劣谄つw之中”認(rèn)為DPN麻木病位在皮膚肌表,病機(jī)為“神不至膚”?！鹅`樞·周痹》云:“痛則神歸之”,即疼痛是“神”活躍而盡責(zé)工作的體現(xiàn)。在生理情況下,臟腑調(diào)和,氣血暢達(dá),神與形共俱于機(jī)體表里內(nèi)外,周身肌表感覺正常,則能趨利避害。消渴后期,臟腑氣血失和,氣陰兩虛,痰瘀痹阻,神不至于四肢肌表之中,則四肢麻木,易受寒溫利刃之傷害,而致病致殘,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2 “神不至膚”病機(jī)內(nèi)涵

“神不至于皮膚之中”所致之麻木,其病機(jī)關(guān)鍵有三:氣血虛弱,神虧不用;臟腑失和,氣血輸散乏力,神布障礙;痰瘀互結(jié),阻塞經(jīng)絡(luò),神道澀滯。以上導(dǎo)致神無以至于肌表皮膚,則出現(xiàn)麻木。

2.1 氣血虛弱,神虧不用

《素問·八正神明論》曰:“血氣者,人之神”,《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“血者,神氣也”,均揭示氣血與神緊密關(guān)聯(lián),即神由人體之氣血所承載。《靈樞懸解》曰:“是血者,人之神氣所由來也?！薄端貑柦?jīng)注節(jié)解》言:“無血氣則神無所依?！币虼?氣血是人體神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ),故氣血之盈虧直接決定著神的盛衰。氣血充盈,行于脈中,周流全身,灌溉四末,滋潤營養(yǎng),感覺正常,氣血所布之所即神功能正常發(fā)揮之處。消渴病久,久病必虛,耗氣傷陰,氣陰兩虛,氣虛化血乏力,陰虛滋血無源,氣血衰竭,神亦虛羸,神不至膚,則為麻木?！端貑枴つ嬲{(diào)論》謂:“榮氣虛則不仁”,《內(nèi)經(jīng)知要》曰:“皮膚之間,無血以和之,故不仁也”,肌表皮膚之中無血以榮,則神無以至,肢體感覺功能出現(xiàn)減退甚或喪失。

2.2 臟腑失和,神布無力

神功能正常發(fā)揮,不僅需氣血充盛之物質(zhì)基礎(chǔ),更要有輸布傳送氣血之動力。血氣充盈且運行有力,血、氣、神三者相偕,沿經(jīng)脈由內(nèi)而外,潤澤肌表皮膚,則肢體感覺正常。此過程涉及五臟,而與心、脾、肺關(guān)系最為緊密。心氣部表,脾氣散精,肺氣宣發(fā),心、脾、肺功能正常,輸送動力充足,充盈之氣血得以正常布散于皮膚,神以至表,從而感覺靈敏?！吧癫恢聊w”與心功能失常最為相關(guān),《素問·刺禁論》曰:“心部于表”,其意義為心主血脈與神志的功能活動具有向上向外的特點,作用方向趨向于肌表[7]。因心屬火而象火,火曰炎上,為陽中之太陽,升騰外散,主血脈而運送氣血布達(dá)于周身肌表,神隨氣血至于皮膚,則感知如常。心氣心陽充沛而鼓動有力,神以至膚;若心之氣陽虛損,機(jī)能減退,鼓動乏力,則氣血無以達(dá)表。脾為中土,脾主四肢,傳輸精微,布散氣血,灌溉四末,賴精微氣血而發(fā)揮功能的神聰靈爽慧,則感知如常。肺主宣發(fā),“輸精于皮毛”,將“上輸于肺”之精微氣血布散灑陳于周身肌表,以發(fā)揮肺主皮毛之功,通神于玄府?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“皮膚間有麻木,此肺氣不行也”,肺氣不足或郁閉,肺氣失宣以致不能“輸精于皮毛”,則皮膚麻木。氣血之正常運行布散亦離不開肝之疏泄調(diào)達(dá)及腎之蒸騰氣化功能?！鹅`樞·五變》認(rèn)為:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,提示五臟功能素弱,易發(fā)為消癉。若消渴病日久,則更加重五臟氣血陰陽之耗損,心不部表,脾不散精,肺失宣發(fā),肝失疏泄,腎失氣化,布散動力乏源,充盈之氣血不能至于肌表而榮養(yǎng)肌膚,氣血精微布散無力,神不能隨精微之輸布而至周身肌表,神不與形俱,從而皮麻不知有無。

2.3 痰瘀痹阻,神道澀滯

《醫(yī)級》言:“痹非三氣,患在瘀痰”,揭示痰濁、瘀血是消渴痹證的關(guān)鍵病理因素。消渴中后期氣陰兩虛,“陰虛則無氣”,氣虛則陰無以化,兩者在病理上相互影響;氣虛則氣不行血、氣不化水濕,陰虛則陰不養(yǎng)津、虛火灼液傷津,終致血液瘀滯、津液凝聚,痰瘀互結(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò),阻遏氣血運行。氣血流通所依附之經(jīng)脈痹阻,則神氣游行之道路澀滯,致“神不至于皮膚之中”,即《黃帝素問直解》所載:“皮膚之血氣,不營運于通體,皮膚不營,血氣內(nèi)而不外,故不知痛癢而不仁?！碧叼鲎铚?痹阻神道,經(jīng)脈氣血不能營運于周身肌表,致血氣內(nèi)而不外,則神亦內(nèi)而不外,故四末失血、氣、神之潤養(yǎng),則麻木無知。即如《丹溪心法》言:“手足木者,有濕痰死血;十指麻木,是胃中有濕痰死血”,《醫(yī)林繩墨》亦載:“遍體懵然無所知識,不痛不癢而麻木者,此屬氣虛濕痰死血之為病也”,均提示痰瘀痹阻肢體經(jīng)脈,神道澀滯,氣血運行受阻而不能至于四肢末梢,終致神不至膚,肌體不得神之滋養(yǎng)則麻木不仁。

3 “神不至膚”治法啟示

基于DPN麻木“神不至于皮膚之中”之病機(jī),“助神至膚”當(dāng)作為改善麻木的治療總則。具體治療應(yīng)當(dāng)隨證變法,如益氣養(yǎng)血、溫心宣肺健脾、調(diào)肝補(bǔ)腎、滌痰祛瘀等,總之,通過調(diào)理臟腑經(jīng)脈陰陽氣血,助神至膚,從而促進(jìn)神經(jīng)功能障礙恢復(fù),改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,肌膚感知功能則恢復(fù)正常。

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血,涵神養(yǎng)膚

補(bǔ)氣養(yǎng)血,填充神所仰賴之物質(zhì)基礎(chǔ),使得氣足血充,神氣活躍,肌膚得養(yǎng),正對消渴中后期氣血耗損、神虧不用之病機(jī)。補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、桃紅四物湯、補(bǔ)肝湯等補(bǔ)血益氣之方劑是治療DPN的常用方。補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò),研究表明,其可促進(jìn)DPN患者受損神經(jīng)組織修復(fù),改善神經(jīng)功能[8]。黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血、通陽行痹,其可通過改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能和降低血液黏稠度治療DPN[9]。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血溫經(jīng)、散寒通脈,臨床研究表明,其可改善患者血液流變學(xué)及神經(jīng)傳導(dǎo)功能,有效緩解DPN癥狀[10]。桃紅四物湯養(yǎng)血活血,其加味治療可提高DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。補(bǔ)肝湯滋肝養(yǎng)血通絡(luò),臨床觀察發(fā)現(xiàn),加味補(bǔ)肝湯聯(lián)合常規(guī)治療可提高患者血清IGF-1水平、降低VEGF水平,促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)[12]。從具體藥物功效看,常用方中多以黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、甘草、大棗、生姜益氣補(bǔ)血,桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)以助氣血生長,并入桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò),以杜氣血壅滯。補(bǔ)益氣血,填充物質(zhì)基礎(chǔ),神氣充盈,神經(jīng)組織營養(yǎng)充足,神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù),則麻木漸可改善。以上方藥配伍均體現(xiàn)了通補(bǔ)兼施之治療法則,在補(bǔ)益氣血養(yǎng)神、恢復(fù)神經(jīng)組織功能的同時,應(yīng)予行氣活血通絡(luò)之品,實現(xiàn)補(bǔ)通并用、補(bǔ)而不滯,以防經(jīng)脈中氣血壅塞,神之呆滯。

3.2 調(diào)理臟腑,神至四末

調(diào)理臟腑功能,增強(qiáng)氣血布達(dá)之動力,針對氣血雖充,但臟腑功能失調(diào),神無力布達(dá),肌膚失于濡潤之證。心不部表者,予桂枝甘草湯溫補(bǔ)心陽,桂枝性溫而味辛甘,入心通陽,炙甘草味甘性溫補(bǔ)中益氣,兩者辛甘化陽,助心陽之溫通,心陽推動神隨氣血至于肌表。脾失散精者,予助脾散精之法,根據(jù)陰陽虛實具體情況辨證施治,使脾氣健運,升清散精,推動氣血精微至于周身肌表、四末皮毛。肺失宣發(fā)者,因脾胃先虛,脾土不能生肺金,肺氣亦虛,遂予益脾散精、助肺宣發(fā)之法,輸精于肌表皮毛,予黃芪、生姜、麻黃、杏仁等藥。黃芪入脾,助脾散精,入肺,達(dá)表益衛(wèi),鼓舞氣血布表,增強(qiáng)表衛(wèi)溫分肉、充皮膚、肥腠理之效,使氣血神榮于肌表?！侗静菡分^黃芪:“其味輕,故專于氣分而達(dá)表”,《本草綱目》記載其“實皮毛”,通過調(diào)理肺脾功能,促進(jìn)氣血輸布至肌表皮毛。生姜以其辛散之性,可引氣血達(dá)于肌表,使“神”至于肌膚。麻黃、杏仁宣降配伍,助肺之宣發(fā),宣發(fā)有力則氣血行,神氣至。通過增強(qiáng)心氣部表、脾氣散精、肺氣宣發(fā)之功能,促進(jìn)氣血傳輸布散,神之布達(dá)運行,四末得養(yǎng),則肌表感覺漸可恢復(fù)。

3.3 滌痰祛瘀,神道調(diào)暢

滌痰祛瘀以蠲停滯結(jié)聚之痰濁瘀血,暢通痹阻之經(jīng)絡(luò),使氣血暢流無阻,神氣亦由內(nèi)布散至體表,適用于消渴后期痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、神道澀滯之證。滌痰祛瘀以解痰瘀之痹阻,可使經(jīng)絡(luò)暢通,氣血暢達(dá),神以至膚。研究表明,內(nèi)服祛痰活血通絡(luò)中藥,可改善DPN患者四肢麻木癥狀,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[13]。化痰逐瘀通痹方藥外洗雙下肢,可緩解DPN患者臨床癥狀,且神經(jīng)傳導(dǎo)速度指標(biāo)也有改善[14]。對于頑麻久木感覺障礙嚴(yán)重者,可選用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)中膠著之痰瘀邪氣,氣血神運行暢通無礙,使肌膚得神之充養(yǎng)[15]。因此,無論中藥內(nèi)服還是外治,祛痰活血通絡(luò)之法可改善糖尿病患者血流緩慢狀態(tài),恢復(fù)神經(jīng)組織供血供養(yǎng),促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù),提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,恢復(fù)其感覺功能。

4 結(jié)語

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》“神不至于皮膚之中”理論,DPN麻木病變部位為皮膚肌表,根本病機(jī)為神不至膚、肌表失養(yǎng)。具體而言,神之生化、輸布、運行各環(huán)節(jié)發(fā)生異常,均可導(dǎo)致神不至膚、氣血虧虛,則神之生化乏源,神虧失用;臟腑失調(diào),則神之輸布異常,神布無力;痰瘀痹阻,則神之運行壅塞,神道澀滯。DPN麻木雖表現(xiàn)于皮膚肌表,但病之根本為消渴中后期,臟腑功能失調(diào),氣血陰陽不和。調(diào)理臟腑功能,調(diào)和氣血陰陽,使神之生化、輸布、運行復(fù)常,則神氣充盈,神布有力,神道流暢,神以至膚,肌表得養(yǎng),則感覺靈敏。

對于DPN麻木病機(jī)研究日益豐富,或玄府閉郁,或氣陰兩虛,但神不至膚是貫穿始終的關(guān)鍵病機(jī)。DPN麻木總不離“神不至于皮膚之中”之病機(jī)根本,無論神虧不用、神散無力、神道澀滯,皆因消渴中后期臟腑氣血陰陽之損耗,而致神不至膚,肌表失養(yǎng),故引神至膚成為治療DPN麻木之關(guān)鍵[16-17]。對于其治療,無論何種治法,均是通過調(diào)理臟腑氣血,使神至于皮膚之中,促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù),改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。疼痛與麻木是DPN兩個緊密關(guān)聯(lián)的主觀感覺癥狀,雖表現(xiàn)迥異,病機(jī)或有相通之處,在引神至膚治療麻木的同時,疼痛癥狀或亦改善。