任德祥,夏小軍,楊卯勤,翟 璇,趙 靜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州 730000;2.甘肅省腫瘤醫(yī)院,蘭州 730050)

肺癌是臨床上最常見的癌病之一[1],因患者個(gè)體差異,易在癌病演變過(guò)程中并發(fā)他癥,如咳嗽、胸痛、咯血、便秘等,其中聲音嘶啞是常見并發(fā)癥之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在所有癌病導(dǎo)致的喑啞之中,肺癌占據(jù)首位[3]。夏小軍教授認(rèn)為,因肺癌而導(dǎo)致的喑啞,輕則聲音變調(diào)或聲音不揚(yáng),重則聲音嘶啞,甚則完全失音,使患者在原發(fā)癌疾的基礎(chǔ)上增加新的病痛,進(jìn)一步影響其生活質(zhì)量。吾跟師侍診2年余,親視此類患者之疾苦,更驗(yàn)夏小軍辨治此病之療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分述如下,以望為中醫(yī)藥辨治肺癌并發(fā)喑啞帶來(lái)新的思路與方法。

1 溯病名,釋名論癥,當(dāng)屬喉瘖范疇

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“喉瘖”是以聲音嘶啞為主要特征的疾病[4]。漢代許慎《說(shuō)文解字·口部》云“喉,咽也。從口、侯聲”[5]。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云“此喉嚨之管,故為聲音之戶,謂聲音之從此而外出也”[6]。其指出聲音出于喉。瘖同喑,即失音[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦有“暴瘖”“卒瘖”等記載,如《靈樞·寒熱病》云“暴瘖氣鯁,取扶突與舌本出血”?！昂懑姟弊鳛椴∶?始于明代[8],如薛己《保嬰撮要·卷五》云“喉中聲嘶者,則為喉瘖”[9]。后世醫(yī)家多有發(fā)揮,當(dāng)代第十版《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教材專列“喉瘖”專篇,將其分為虛實(shí)兩端論治,實(shí)則邪實(shí)侵襲,虛則臟腑虛損,以致咽喉失養(yǎng),導(dǎo)致聲門開合不利,最終發(fā)為喉瘖[10]。夏小軍認(rèn)為,肺癌并發(fā)喑啞之病位在“咽喉”,癥狀為“瘖”,當(dāng)屬中醫(yī)之“喉瘖”范疇。

2 究病機(jī),痰毒瘀聚,首當(dāng)金阻不鳴

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,肺癌并發(fā)喑啞主因腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致[11],并以語(yǔ)聲變調(diào)、嘶啞或者失音為主要特征[12],其相較于單純性急喉瘖或慢喉瘖[13]、喉的局部病變引起的聲音嘶啞,如聲帶小結(jié)、息肉、外傷;或外感引起的聲音嘶啞;或有慢性喉病史引起的聲音嘶啞;或癔癥引起的“喉瘖”;或小兒白喉引起的喑啞等有較大的差異。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上,夏小軍認(rèn)為,該病多因癌毒內(nèi)聚于肺,上攻于咽喉;或緣久病脾胃生濕釀痰,上貯于肺,隨氣之宣降阻于胸膈咽喉;或癌毒痰濕久積生瘀,瘀阻血絡(luò),留滯于肺、喉;或痰毒瘀三物相互交結(jié),阻于氣道咽喉血脈所發(fā)。同時(shí),亦不可忽視肺癌久病之“虛”,明代張景岳《景岳全書·雜證謨》云“聲由氣而發(fā),肺病則氣奪,此氣為聲音之戶也”[14]324。肺癌病久,耗傷肺之氣陰,以致上不能榮養(yǎng)咽喉,下不能散布精微,則令臟腑、氣血愈虛,至虛有盛候,邪實(shí)為盛,以致喉瘖更甚,且病無(wú)愈期。肺體屬金,喉為肺之門戶、肺系所屬,而聲音之所出,以肺、咽喉為要,以氣為介質(zhì),近代涂蔚生《推拿抉微·五臟各有所司》云“肺專司聲音”[15],病理因素聚阻于肺、喉,以致氣機(jī)不暢,故“金阻不鳴”,發(fā)為瘖。縱觀此病,其病位在咽喉,與肺臟密切相關(guān),“痰”“毒”“瘀”是其主要病理因素,“虛”是其發(fā)展病候,“金阻不鳴”是其主要病機(jī)。

“金阻不鳴”是基于“咳嗽聲啞者,以肺本屬金,蓋金實(shí)則不鳴,金破亦不鳴(《景岳全書·咳嗽》)”[14]220的基礎(chǔ)上,立足于肺癌并發(fā)喑啞的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之生理特點(diǎn)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之病機(jī)演變規(guī)律,通過(guò)反復(fù)臨證實(shí)踐,不斷精化,提出獨(dú)立但又從屬于先賢理論的病機(jī)。其能更加精確概括和反映肺癌并發(fā)喑啞之“阻”病機(jī)特性,從而確立了以“通”為治的法則,施用于臨床診治,收效甚佳,并依此為該病的中醫(yī)藥防治開拓新思路。

3 論辨治,喉為腑,尤重以通為用

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“陰陽(yáng)者……治病必求于本”。夏小軍認(rèn)為,此病以肺癌為原發(fā)病,當(dāng)治本為先,扶正抑癌為方頭之始,但此類藥應(yīng)以精為要,不可過(guò)用,以防助邪、傷正?！鹅`樞·憂恚無(wú)言》云“咽喉者,水谷之道也”。咽喉者,其為腑,泄而不藏,以通為用,臨證辨治當(dāng)運(yùn)用“宣上、暢中、通下”之通法,使邪祛音復(fù)。

3.1 宣上

宣上者,乃用輕清宣上之品,使藥物直達(dá)病所,以輕浮宣上之力達(dá)邪外出,此處之宣,亦有宣陽(yáng)、開郁、升發(fā)之意。清代吳鞠通《溫病條辨·雜說(shuō)·治病法論》云“治上焦如羽,非輕不舉”[16]。夏小軍認(rèn)為,喉、肺位于人體上焦,治宜輕清宣上而載藥上行,且肺為嬌臟,不耐寒熱,故多選用清熱解毒且質(zhì)輕之品,如桑葉、菊花、蟬蛻、木蝴蝶等,以清熱解毒,利咽開音;其次,陽(yáng)邪者,應(yīng)宣散,故稱宣陽(yáng),如證有風(fēng)、熱、毒互結(jié)者,宜麻黃、荊芥、薄荷、升麻等輕宣之類以宣而散之;再者,氣郁而不通,并易與痰、瘀、毒互結(jié),治療當(dāng)用柴胡、紫蘇等藥以行氣而散郁結(jié)。

3.2 暢中

暢中者,乃通暢中焦臟腑,以祛邪氣、暢氣機(jī)、利咽喉,令氣機(jī)上下暢達(dá)?！鹅`樞·憂恚無(wú)言》云“喉嚨者,氣之所以上下者也”。清代黃元御《四圣心源·聲音》云“陽(yáng)明旺則金燥而響振,太陰盛則土濕而聲瘖”[17]148。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾升胃降,樞機(jī)靈活,則咽利食下;若樞機(jī)不利,氣機(jī)不暢,則肺氣宣降失常、咽喉不利,可見咳嗽、聲音嘶啞、吞咽不利、胸膈滿悶、噯氣嘔逆等癥。如痰、毒、瘀等實(shí)邪阻于胸膈,則見胸膈滿悶,聲音難出,或咳痰、或刺痛,臨證多選用小陷胸湯(《傷寒論》)之類,以寬胸散結(jié)。若邪入脾胃,痰濕甚者,多選用半夏、瓜蔞、陳皮、白芥子、炒白術(shù)之類,以化痰除濕;瘀甚者,則選用赤芍、牡丹皮,或沖服少量三七粉,以化瘀通絡(luò);若辨治之后瘀血仍存,則可加入三棱、莪術(shù)之類,以破瘀行血,暢通脈絡(luò);氣滯者,多選用枳實(shí)、青皮,以破氣消積,并可加用寬腸之厚樸或行滯之枳殼,使上下通達(dá);若毒傷脾胃,則加蜂蜜或倍用甘草,不僅解毒,還可護(hù)中。

3.3 通下

通下者,乃通暢下焦腸腑,令腑通氣暢,使邪從下焦而出之法。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·咽喉》云“咽喉為飲食、呼吸之路,居臟腑之上,不論何經(jīng)之邪皆得上干之”[18]。清代黃元御《四圣心源·咽喉》云“六腑陽(yáng)也,而陽(yáng)中有陰則降,故濁音由咽而下達(dá);五臟陰也,而陰中有陽(yáng)則氣升,故清陽(yáng)自喉而上騰”[17]147。肺與大腸相表里,腸腑不通,則濁氣不降,清氣不升,氣道不暢,進(jìn)一步加重喉瘖,臨證多見喑啞兼便秘,夏小軍常選用生大黃后下,以通腑泄?jié)?并加枳實(shí)以行氣導(dǎo)滯。若見喑啞、咳嗽兼小便不利之人,用“提壺揭蓋”[19]之法,選用杏仁、麻黃等宣肺之品,使上焦肺氣通,下焦便自利,喑啞亦自消。

4 典型案例

患者,男,57歲,因“肺癌并發(fā)聲音嘶啞4月余,加重1周”于2021年8月10日就診。病理診斷:(左肺)鱗癌,中央型,低分化。未行手術(shù),已化療3程?？滔掳Y見:神志清,精神差,面色無(wú)華,氣怯乏力,聲音嘶啞無(wú)力,喑啞難出,咳痰,質(zhì)黏色黃不易咳出,無(wú)汗,怕熱,時(shí)噯氣,食納可,夜寐差,大便干,小便可。舌質(zhì)黯紅,體胖大,有瘀斑,有齒痕,苔膩微黃,脈細(xì)而緩澀。中醫(yī)診斷:喉瘖,證屬氣虛血瘀、痰毒內(nèi)阻。治法:益氣活血、化瘀祛痰、通腑開音。方藥:黃芪30 g,黨參20 g,當(dāng)歸20 g,川芎20 g,雞血藤30 g,僵蠶15 g,蟬蛻15 g,木蝴蝶12 g,牛蒡子12 g,桔梗10 g,薄荷9 g,柴胡15 g,黃芩9 g,姜半夏9 g,厚樸9 g,炒麥芽12 g,炒神曲12 g,炒雞內(nèi)金12 g,生姜6 g,生甘草10 g,生大黃6 g(后下)。水煎早晚溫服,每次200 mL,連用14劑。

2021年8月24日二診,神志清,精神好轉(zhuǎn),面色欠華,乏力癥狀緩解,聲音嘶啞較前好轉(zhuǎn),可模糊辨識(shí)其語(yǔ)言,咳痰,質(zhì)黏色白不易咳出,噯氣較前緩解,食納可,夜寐差,大便仍干,小便可,舌質(zhì)淡,體胖大,有齒痕,瘀斑消失,苔白微膩,脈沉細(xì)而澀。效不更方,原方大黃加量至10 g(后下),加白芥子10 g,石菖蒲15 g,夜交藤15 g。用法同前,繼用14劑。

2021年9月7日三診,行第4周期GP方案化療中,神志清,精神一般,略感乏力,聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn),基本可辨識(shí)其語(yǔ)言,化療時(shí)惡心,無(wú)嘔吐,夜寐安,二便可,舌質(zhì)淡紅,苔薄微膩,脈細(xì)澀而數(shù)。上方加生姜至9 g,加大棗6 g。用法同前。繼用21劑。

2021年9月28日四診,神志清,精神可,聲音基本清晰,但略感音色沙啞,食納可,二便可,夜寐一般,舌質(zhì)淡紅,略有齒痕,苔白,脈細(xì)數(shù)。上方去大黃、生姜、大棗、炒雞內(nèi)金、白芥子。繼服14劑,后因化療后其他癥在此方基礎(chǔ)進(jìn)退治療半年余,現(xiàn)聲音基本正常。

按語(yǔ):此例患者初診整體表現(xiàn)為精神差、面色無(wú)華、氣怯乏力、聲音嘶啞無(wú)力、舌體胖大之氣虛證;并見舌質(zhì)有瘀斑、脈澀等象之血瘀證;食納差,苔膩微黃等癥乃為濁毒蘊(yùn)積于脾胃,以致脾胃運(yùn)化失常,久則生痰蘊(yùn)濕,則見咳痰;大便干,乃為濁毒蘊(yùn)積于腸腑,久則化熱傷津所致。故當(dāng)以益氣活血,化瘀祛痰,通腑開音為治法,方中黨參、黃芪、當(dāng)歸以大補(bǔ)氣血;雞血藤、川芎活血化瘀,兼補(bǔ)血生氣;蟬蛻、木蝴蝶、薄荷質(zhì)輕上浮于肺喉,載辛散之僵蠶以化痰散結(jié),載辛苦之牛蒡子以解毒利咽;兼見噯氣、無(wú)汗、怕熱乃肝氣不疏,氣郁與邪毒蘊(yùn)結(jié)所致,則用柴胡、黃芩、生姜以宣陽(yáng)、解郁以通毛竅,而暢肺氣通咽喉;半夏、厚樸除痰、寬中、通腑,伍運(yùn)脾健脾之焦三仙以除濁毒而清痰濕,進(jìn)而化生氣血;生大黃后下,以推陳致新,暢利肺氣;甘草調(diào)和諸藥。二診大黃加量,以增強(qiáng)通腑之力;石菖蒲芳香,載白芥子以辛散祛痰,利咽開音;夜交藤以調(diào)陰陽(yáng)而安眠。三診患者因化療之藥傷脾,故加生姜、大棗以和胃止嘔。四診患者下焦腑氣已通,故主以宣上、暢中為主。藥證合拍,加之患者堅(jiān)持治療,漸獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

肺癌并發(fā)喑啞為肺癌之常見并發(fā)癥,病情膠著難愈,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常以對(duì)癥治療為主,但病情反復(fù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在此方面具有一定優(yōu)勢(shì),夏小軍結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),將其歸納于“喉瘖”范疇,通過(guò)不斷深化探索,總結(jié)此疾以“金阻不鳴”為主要病機(jī),痰、毒、瘀為主要病理因素,虛為進(jìn)展之候,治當(dāng)依腑之特性,以通為用,按邪實(shí)所處三焦之位置,選擇宣上、暢中、通下等治法,令邪祛腑通,氣暢音復(fù)。