張士躍，左中麗

（北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科，北京 101100）

創(chuàng)傷指由于外部因素所導(dǎo)致的人體組織或器官的損害，多是由于暴力、高溫、寒冷、酸堿等化學(xué)物質(zhì)所導(dǎo)致，其發(fā)生不受年齡、人群的約束，并且隨著社會科技現(xiàn)代化的不斷進(jìn)步，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通業(yè)及體育事業(yè)的高速發(fā)展，各種事故所造成的創(chuàng)傷日趨增多[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，危重癥較多，臨床治療難度較大，而導(dǎo)致創(chuàng)傷死亡的主要原因之一就是人體的大量失血，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的諸多因素當(dāng)中，創(chuàng)傷性失血所導(dǎo)致的死亡人數(shù)約占總體人數(shù)的40%[2]。盡管隨著科技水平不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，及時救治及多次輸血能在一定程度上降低患者的死亡風(fēng)險，但由于失血所造成無法逆轉(zhuǎn)的生理紊亂仍會對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。因此，如何在救治過程中科學(xué)合理地應(yīng)用血液制品，對于提高救治效果，并改善預(yù)后質(zhì)量具有極其重要的意義。本文旨在探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血治療方案的臨床研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量失血的生理病理機(jī)制

創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因之一是大量失血所導(dǎo)致創(chuàng)傷致死三聯(lián)征，創(chuàng)傷致死三聯(lián)征是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能消耗殆盡，人體達(dá)到極限的一種生理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為酸中毒、低體溫及凝血功能障礙，其受損傷的嚴(yán)重程度也決定了癥狀的嚴(yán)重程度，且創(chuàng)傷致死三聯(lián)征三者之間同樣也會互相影響，形成惡性循環(huán)，如無法對創(chuàng)傷致死三聯(lián)征進(jìn)行有效干預(yù)，則患者生存可能將大幅降低。過往認(rèn)為，創(chuàng)傷致死三聯(lián)征中的凝血功能障礙是由于酸中毒與低體溫所致，但現(xiàn)有研究顯示，凝血功能障礙會在人體遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷后立即出現(xiàn)，其啟動因素較為復(fù)雜，包括組織損傷所造成的大量失血以至于機(jī)體灌注不足，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血 - 纖溶系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂及蛋白C 通路激活[4]。因此，如何抑制由于創(chuàng)傷性凝血病所導(dǎo)致的凝血障礙同樣也是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存可能的重點(diǎn)內(nèi)容。有學(xué)者就此進(jìn)行了深入研究，通過收集了大量創(chuàng)傷患者臨床數(shù)據(jù)，并對其凝血功能指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)有部分患者在入院前已出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，即由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，以至于出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，而嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡危險因素統(tǒng)計表明，在存在其他風(fēng)險因素的情況下，凝血障礙依舊是導(dǎo)致創(chuàng)傷早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。

雖然創(chuàng)傷過程中由于多重因素所導(dǎo)致的凝血障礙能夠在一定程度上得到控制，但創(chuàng)傷性出血仍舊是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于創(chuàng)傷后大量失血、休克，導(dǎo)致體內(nèi)組織細(xì)胞缺氧無法進(jìn)行有氧代謝，轉(zhuǎn)而進(jìn)行乏氧代謝以至于乳酸升高，而一旦未采取有效措施，則乳酸的持續(xù)性升高會導(dǎo)致人體發(fā)生乳酸性酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致心臟收縮能力下降、心輸出量降低、血管擴(kuò)張，引起低血壓，與此同時低血壓又會導(dǎo)致肝、腎血流不足、心動過緩等，進(jìn)而引發(fā)心律失常[6]。除對心血管功能的影響之外，失血缺氧所導(dǎo)致的乳酸性酸中毒還會導(dǎo)致血小板功能下降，各種凝血因子的活性降低，進(jìn)而使凝血功能障礙，導(dǎo)致止血措施效果不佳，機(jī)體持續(xù)性出血，減弱患者體內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)低體溫[7]。低體溫不僅會導(dǎo)致心律失常，還會進(jìn)一步降低心輸出量，并增加全身血管阻力，進(jìn)一步降低人體組織供氧；除乳酸性酸中毒外還有可能進(jìn)一步引起代謝性酸中毒，并由于大量缺血導(dǎo)致臟器功能降低，甚至還會進(jìn)一步影響凝血功能，造成低體溫性凝血功能障礙。雖然其機(jī)制目前尚不完全明晰，但普遍認(rèn)為低體溫會抑制血小板凝聚，并延長凝血級聯(lián)酶促反應(yīng)，增加纖維蛋白溶解，增加出血量，同時還會導(dǎo)致血乳酸增加，加重酸中毒。因此，形成大量失血 - 酸中毒 - 低體溫 - 凝血功能障礙 - 持續(xù)出血 - 酸中毒加重的惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者在治療過程中不僅會大量消耗血制品與相關(guān)醫(yī)療資源，同時也會導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險大幅增加[8-9]。

2 嚴(yán)重創(chuàng)傷后啟動輸血方案的評估

2.1 輸血預(yù)測評分系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因之一便是機(jī)體大量出血，因此，為降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險，臨床上會盡早根據(jù)患者具體情況制定針對性的輸血方案。盡管輸血方案的實施在一定程度上增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存可能，但研究顯示，部分醫(yī)院或創(chuàng)傷中心依賴于患者最初的生命體征進(jìn)行臨床診斷，但由于這種診斷方式過于主觀，無法準(zhǔn)確預(yù)判輸血方案的激活時間，進(jìn)而影響治療效果[10]。為了能夠更好地預(yù)測輸血需求，臨床出現(xiàn)了多種大量輸血的預(yù)測評分方法。一般來說，一個評分系統(tǒng)所包含的指標(biāo)越多，其準(zhǔn)確性越高，同樣，其計算難度也就越大，也就導(dǎo)致其適用性不高。目前尚未出現(xiàn)一種使用起來既簡單準(zhǔn)確，同時又兼具能夠廣泛使用的評分系統(tǒng)。

用血量估算（ABC）評分具有簡單易算且較高準(zhǔn)確度的優(yōu)點(diǎn)，其也是目前臨床鑒別失血性休克患者是否需要大量輸血的常用評分，其主要通過評估患者入院時收縮壓、心率、穿透傷及創(chuàng)傷后超聲檢查來計算評分，當(dāng)患者ABC評分≥ 2 分時，便立即對患者進(jìn)行大量輸血，診斷評分全程用時較短，迅速簡單[11]；創(chuàng)傷相關(guān)嚴(yán)重出血（TASH）評分以患者的8 個變量進(jìn)行加權(quán)評分，評分內(nèi)容包括四肢骨折、創(chuàng)傷腹部超聲、盆骨骨折、性別、堿剩余、收縮壓、血紅蛋白以及心率，并以18 分作為分界線，當(dāng)患者TASH評分≥ 18 分時，即需要大量輸血。雖然相對于ABC 評分而言，TASH 評分對于預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要大量輸血的準(zhǔn)確度明顯增高，但同樣由于其計算較為麻煩，存在有無法及時啟動大量輸血可能；McLaughlin 評分法則是將心率＞105 次/min、收縮壓＜110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、pH 值＜7.25，以及紅細(xì)胞比容＜32.0%列為危險因素，當(dāng)存在有1 項危險因素時，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要大量輸血的可能性為20%，而一旦所有危險因素均存在則嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要大量輸血的可能性高達(dá)80%[12-13]。

大量輸血預(yù)測評分在臨床中的應(yīng)用能夠有效為嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者爭取搶救時機(jī)，縮短患者入院后大量輸血方案的啟動時間，同時還能夠提升方案啟動的準(zhǔn)確度，實現(xiàn)血液資源的有效利用。但隨著創(chuàng)傷、輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的高新技術(shù)的使用使得大量輸血方案也在隨著時代的進(jìn)步而不斷更新，既往應(yīng)用的評分方法不一定能夠有效反映實際情況，從而誤判輸血時機(jī)，無法達(dá)到血液資源的最大化使用[14]。因此，大量輸血預(yù)測評分系統(tǒng)仍然需要進(jìn)一步深入探索研究，從而獲得更加簡單準(zhǔn)確，且可以廣泛使用的計算模型，精確輸血時機(jī)的判斷，避免血液資源的浪費(fèi)。

2.2 凝血功能檢測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在體內(nèi)大量失血后，其凝血機(jī)制已被破壞，不管是大量失血所導(dǎo)致的創(chuàng)傷致死三聯(lián)征還是嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷引起的創(chuàng)傷性凝血病，均會對患者的凝血功能造成一定程度的損傷[15]。因此在患者治療全程都應(yīng)對其各項凝血指標(biāo)進(jìn)行實時密切監(jiān)控，從而為輸血方案與止血治療提供可靠的參考依據(jù)[16]。目前，臨床常用的實驗室檢測項目包括血小板、血常規(guī)、凝血功能、堿缺失以及血清乳酸濃度，其中堿缺失值與血清乳酸濃度均能夠作為評估患者休克及失血程度的敏感指標(biāo)[17]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)多以凝血功能檢測進(jìn)行評估，但由于其作為分段式檢測，對部分凝血狀態(tài)的評估存在有一定局限性；血栓彈力圖采用全血直接進(jìn)行血小板聚集功能的檢測，可以在體外模擬緩慢靜脈血流，受紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、紅細(xì)胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等多重因素的影響，能夠?qū)崟r反映血液凝固的動態(tài)變化，從而發(fā)現(xiàn)患者早期凝血功能是否出現(xiàn)異常，為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是否需要進(jìn)行成分輸血提供及時準(zhǔn)確的參考信息，是臨床上目前推薦使用的輔助檢測手段[18-19]。

3 嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療方法

3.1 輸血方案的開展嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行輸血主要是為了恢復(fù)患者血容量以維持患者人體組織灌注與氧供，防止由于大量失血導(dǎo)致血容量不足發(fā)生致命性的多器官衰竭，其救治的關(guān)鍵在于及時地控制損傷并快速實施輸血擴(kuò)容。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量失血后快速大量地對其進(jìn)行膠體液、懸浮紅細(xì)胞及晶體液輸注只會加重患者的凝血功能障礙，為避免進(jìn)一步加重凝血功能障礙，還應(yīng)在輸注膠體液、懸浮紅細(xì)胞以及注晶體液的同時補(bǔ)充冷沉淀、血漿以及血小板[20]。有研究表明，冷沉淀聯(lián)合其他血液成分輸注治療可有效改善患者的凝血功能，正符合上述研究結(jié)果[21]。雖然冷沉淀聯(lián)合其他血液成分輸注能夠提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存可能，但輸血方案中新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液的最佳配比臨床上仍舊存在有一定爭議。隨著對大量輸血方案的探索與研究不斷地深入，血小板、血漿及紅細(xì)胞以1∶1∶1 比例輸注能夠有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的24 h 內(nèi)出血死亡風(fēng)險，同時也指出，以該比例進(jìn)行輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者總死亡率及臨床指標(biāo)與其他比例輸注并無明顯差異，但并發(fā)癥風(fēng)險有明顯提升，且會造成大量血液制劑的浪費(fèi)[22]。而陸健等[23]研究則指出，1.5＜紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿≤ 2 的比例對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能是更為合適的輸注區(qū)間，在降低死亡風(fēng)險的同時也不會對血液制品形成不必要的浪費(fèi)。目前，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血的最優(yōu)配比臨床仍在進(jìn)行循證研究，在實際的治療搶救過程中，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的實時監(jiān)測指標(biāo)及輸血預(yù)測評分對大量輸血方案的血液比例進(jìn)行及時調(diào)整，盡可能在避免浪費(fèi)血液資源的同時使患者得到最佳的輸血治療。

3.2 止血藥物的應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期治療除了需要進(jìn)行大量輸血以保持血容量，維持組織灌注及氧供外，同時還需要進(jìn)行一定的止血治療，進(jìn)一步提高凝血功能，及時停止持續(xù)出血，從而減少血液成分的輸注，提高輸血效果。目前，臨床上常用的止血藥物主要以抗纖溶藥物為主，如凝血酶原復(fù)合物、氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原濃縮物、重組活化Ⅶ因子及鈣離子等藥物，但這些藥物的使用同樣具有一定的限制，如氨甲環(huán)酸僅能在大出血患者出血3 h 內(nèi)使用才可以降低死亡風(fēng)險，一旦出血時間＞3 h，氨甲環(huán)酸的使用反而會增加死亡風(fēng)險。而凝血酶原復(fù)合物雖然能夠改善大出血患者的凝血功能，但卻會增加血栓形成風(fēng)險，因此在以凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行止血治療后，應(yīng)同時對其進(jìn)行血栓預(yù)防性治療。重組活化Ⅶ因子作為治療出血的新型藥物，其收益與風(fēng)險目前尚不完全明晰，因此《The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fifth edition》[24]根據(jù)其未知風(fēng)險，并不建議以重組活化Ⅶ因子作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者止血的一線治療用藥，只有在患者存在嚴(yán)重出血或創(chuàng)傷性凝血障礙無法通過其他藥物遏制，持續(xù)存在時，才可考慮使用重組活化Ⅶ因子，且在使用過后應(yīng)對患者的血栓情況進(jìn)行密切關(guān)注，防止血栓形成二次損傷。

除了輸血、止血治療以外，臨床醫(yī)師還應(yīng)該重視嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在大量失血時所產(chǎn)生的鈣離子流失問題，且進(jìn)行輸血治療時，輸入大量含有抗凝劑的血液制品也會進(jìn)一步增加鈣離子的消耗，而鈣離子參與人體凝血過程，一旦鈣離子流失過多，機(jī)體會發(fā)生凝血障礙，無法對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的出血形成有效抑制，導(dǎo)致死亡風(fēng)險成倍增加，而及時補(bǔ)充鈣離子則能夠在一定程度上降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險，改善預(yù)后。

4 輸血并發(fā)癥

創(chuàng)傷致死三聯(lián)征不僅會由大量失血所引發(fā)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量失血后進(jìn)行輸血治療進(jìn)行液體復(fù)蘇時，同樣也存在引發(fā)創(chuàng)傷致死三聯(lián)征的風(fēng)險。除此以外，輸血本身也是一個增加病死率、重癥監(jiān)護(hù)室入住率，延長重癥監(jiān)護(hù)室入住時間與住院時間的危險因素。

4.1 輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)急性肺損傷指輸血過程中或輸血幾小時后所出現(xiàn)的低血氧癥或肺部損傷等綜合征，對人體危害較為嚴(yán)重，如不及時治療，則會對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。其確切的發(fā)病率目前臨床尚不完全明晰，國外不同機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果出入較大，而國內(nèi)僅存?zhèn)€案報道，因此國際上尚無較為權(quán)威的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，且其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明晰，但公認(rèn)的兩個假說為抗原 - 抗體反應(yīng)學(xué)說與二次打擊學(xué)說[25]。目前臨床對于輸血相關(guān)急性肺損傷并無特效治療方案，一旦發(fā)生，僅能進(jìn)行對癥治療，停止輸血的同時嚴(yán)密檢測患者各項生命體征，保證人體血氧飽和度＞90%的基礎(chǔ)上進(jìn)行低濃度給氧，并盡早進(jìn)行呼吸支持及藥物治療，減輕肺水腫的同時促進(jìn)肺泡復(fù)張。

4.2 急性輸血反應(yīng)急性輸血反應(yīng)包括免疫性與非免疫性，其中免疫性輸血反應(yīng)是由于供血者與受血者的血型抗原 - 抗體不和所致，包括由于血型不合所產(chǎn)生的急性溶血反應(yīng)，由于免疫球蛋白A 抗體介導(dǎo)的過敏性休克反應(yīng)，由于白細(xì)胞抗體所導(dǎo)致的發(fā)熱性非溶血反應(yīng)，蕁麻疹及輸入抗受者血液或血液相關(guān)制品所致的輸血相關(guān)性肺損傷等；而非免疫性原因所引發(fā)的輸血則包括空氣栓塞，由于理化因素破壞所導(dǎo)致的溶血反應(yīng)，由于循環(huán)超負(fù)荷所導(dǎo)致的急性充血性心力衰竭，血液制品污染所引發(fā)的高熱或感染性休克及庫存血大量輸入所導(dǎo)致的枸緣酸鈉中毒等，一旦發(fā)生，則需根據(jù)反應(yīng)嚴(yán)重程度立即進(jìn)行處理[26-27]。輕度反應(yīng)可給予抗組胺藥物并放緩輸血速度，而中重度反應(yīng)則需立即停止輸血，并將剩余血樣、輸血器材、采集的患者血樣及尿樣送至相關(guān)部門進(jìn)行檢測分析，從而進(jìn)行對癥治療，同時給予抗組胺藥物與退熱藥物，如過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，則給予皮質(zhì)類固醇藥物，如經(jīng)處理后患者于15 min后癥狀有所改善，則可另換一袋血液進(jìn)行緩慢輸注，但若患者臨床癥狀未見改善或進(jìn)一步惡化，則立即進(jìn)行循環(huán)支持，并預(yù)防腎功能衰竭等急救處理[28-29]。

5 小結(jié)與展望

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于大量失血，往往會對其凝血功能造成嚴(yán)重影響，而輸血則是臨床重要的治療手段，輸血方案的及時啟動、止血藥物的應(yīng)用、各項凝血功能指標(biāo)的檢測及血液制劑的合理輸注均是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者組織灌注、氧供及凝血功能的有效手段，從而減少患者持續(xù)性出血，使得輸血治療能夠發(fā)揮最大功效，對于其轉(zhuǎn)歸與后期預(yù)后具有極其重要的意義。但大量輸血的預(yù)測評分方法仍舊需要進(jìn)一步更新，而血漿、血小板及紅細(xì)胞的輸注臨床尚未得到最優(yōu)比例，仍在進(jìn)行持續(xù)性探索，如何科學(xué)使用止血藥物以減少血液制品的大量輸注，減少血液制品的浪費(fèi)以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險同樣也是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容。本文從不同方向?qū)τ趪?yán)重創(chuàng)傷患者輸血的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了各方面分析，但要為患者提供個體化精準(zhǔn)治療，仍需要多學(xué)科合作研究，在臨床治療中結(jié)合更多技術(shù)制定有效、安全并科學(xué)的輸血策略，使得治療效果最大化。