黃笛，王琳，張曉文

（商洛學(xué)院 健康管理學(xué)院/陜西“四主體一聯(lián)合”秦嶺健康食品配料及核桃產(chǎn)業(yè)技術(shù)校企聯(lián)合研究中心，陜西商洛 726000）

“醫(yī)圣”張仲景在其著名中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》中有云“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房事金刃，蟲獸所傷?！贝巳N病因最終都會(huì)引起臟腑氣血不通暢，或痰或郁，或虛或?qū)?，由此提出治療總綱：“若五臟元真通暢，人即安和”?！安煌ā笔菑堉倬罢撌黾膊〉闹匾C(jī)[1]，“疏通”乃仲景的治病大法?！巴ǚā敝x不可簡(jiǎn)單地認(rèn)為“通氣虛”，或僅將“汗、吐、下”法謂之“通”，王邦才[2]認(rèn)為廣義的“通法”，即能祛除病邪，消除氣血津液運(yùn)行阻滯，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法。張珍玉[3]認(rèn)為在治療上為達(dá)到正常的生理之通，補(bǔ)虛、瀉實(shí)都具有通的含義?！夺t(yī)學(xué)新傳》有“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通?！备鶕?jù)各代醫(yī)家的見解，“通法”應(yīng)總結(jié)為使人體調(diào)達(dá)，陰平陽秘的治法，是各類治法的總綱。張仲景《傷寒論》對(duì)疾病病機(jī)、治法的論述中，體現(xiàn)了“通法”為核心的分類施治，本文基于“通法”的含義，從經(jīng)方中探討仲景如何以“通法”治病，及其選方用藥的規(guī)律。

1 “不通”之因

外感風(fēng)寒束表，謂之太陽表實(shí)證，若失治誤治，可形成變證。如外感風(fēng)寒入里化熱；或素體陽虛，氣化不利成水飲之證；或引動(dòng)伏痰、與體內(nèi)實(shí)邪相合致病。寒邪束表，則表陽不通；入里化熱則氣機(jī)不通；水飲、伏痰、體內(nèi)實(shí)邪乃有形之邪，必阻滯氣機(jī)、血脈、臟腑等。陽明病可見太陽陽明之脾約證，正陽陽明之胃家實(shí)證，少陽陽明之胃中煩實(shí)、大便秘結(jié)。陽明胃腸，具有“以通為用，以降為順”之特性，若發(fā)病，必影響其通降功能，形成不通之癥。樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁是少陽病證的基本病機(jī)，同樣具有“不通”的特點(diǎn)。在三陰諸證中，本證乃虛，因虛致實(shí)，見壅塞不通之實(shí)證。如太陰脾證，時(shí)腹自痛，乃寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢之象；太陰寒濕內(nèi)郁可見身目發(fā)黃。少陰之腎病多因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜，鄭國(guó)慶[4]認(rèn)為腎虛可致陰寒、水濕、痰飲、淤血等實(shí)邪，還易受外邪客于腎經(jīng)為病，故腎病常虛實(shí)夾雜、寒熱互見，甚至以單純邪實(shí)為主。少陰之心病以脈絡(luò)瘀阻為主要病機(jī)，外邪客于心或誤汗中傷心中陽氣，輕者致煩躁心悸，重者心脈痹阻，見胸痛徹背。厥陰肝病多見實(shí)象，如肝膽實(shí)火、肝膽濕熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證。李瀚旻[5]認(rèn)為肝血不足、肝腎陰虛之證本虛，而臨床多見“虛損生積”之實(shí)象，其病機(jī)實(shí)為“虛積互生”。

風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火致病，各生所邪，驅(qū)邪以疏風(fēng)、散寒、溫里、清熱、燥濕、理氣、瀉火等皆疏通之治。而內(nèi)傷雜病，亦以通解。經(jīng)絡(luò)血脈痹阻不通致中風(fēng)、歷節(jié)，風(fēng)血相搏、氣血虛少、血行不暢之血痹、婦人病等都不離虛、滯、血瘀。余痙濕暍病、狐惑陰陽毒、肺萎肺癰、腹?jié)M寒疝、痰飲咳嗽、水氣病、黃疸等都因外邪客于人體，或引動(dòng)素體實(shí)邪發(fā)病，皆具“不通”之象。

2 “疏通”之治

臨床所見之表證、里證、虛證、實(shí)證、寒證、熱證，有氣血經(jīng)絡(luò)臟腑不通者，仲景以“疏通”之法，行通表邪、通臟腑、通實(shí)邪、通陽、通補(bǔ)之治。

2.1 通以解表

傷寒無汗表實(shí)證，其外邪束表，需麻黃開腠理，發(fā)汗以解表，合桂枝溫通解肌，此處麻桂相合即有開通表陽之意。肺氣郁閉致喘咳者，以麻杏相伍宣肺，即有疏通肺氣之意。此種通表陽、宣肺氣的“疏通”之法可見于麻黃湯、麻杏甘石湯、大青龍湯等麻黃湯類方。若有汗表虛證，其營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)陰外泄，以芍藥斂之，芍藥與甘草相伍可緩急，與桂枝相伍可解肌，又平?jīng)_降逆，如此“平氣逆，理肌肉”便是通調(diào)氣機(jī)筋肉之治，此類配伍可見于桂枝湯類方。另外項(xiàng)背強(qiáng)痛，緣緣面赤，下利者，服葛根湯，葛根具舒筋脈、升津液之功，能通利經(jīng)脈，經(jīng)氣通達(dá)，邪氣外出。其類方葛根加半夏湯、葛根芩連湯，則以疏表解肌和腸胃，即以疏通之法治嘔利?！夺t(yī)宗金鑒》：“……方中四倍葛根為君，芩連甘草為之佐，其意專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱，此清解中兼解表里之法也?！?/p>

2.2 溫通陽氣

仲景通心陽之法可見于三類方劑，即桂枝湯類方、瓜蔞薤白白酒湯類方、四逆湯類方。

桂枝湯類方所治，多見心陽不足，《本草發(fā)明》：“牡桂溫經(jīng)，通血脈”，配伍甘草、龍骨、牡蠣、蜀漆，可不同程度溫補(bǔ)心陽，此以補(bǔ)為通。桂枝本通陽，與甘草相配心陽得復(fù)”，龍骨、牡蠣“咸以補(bǔ)心，重以鎮(zhèn)怯，澀以固脫”[6]48，重鎮(zhèn)收斂乃疏通之助，防陽氣外泄。

《金匱要略》有：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！庇纱?，心陽不通可因陽虛，可為陰阻。瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯都可宣痹通陽，而又分別通散痰飲、實(shí)滯，此類方劑選用瓜蔞、薤白等辛溫通散之品，也是現(xiàn)今諸多醫(yī)家治療冠心病等心血管疾病的常用配伍。心脈的不通，因心陽的不暢，宣痹通陽能夠恢復(fù)陽氣的通暢，陽氣的通暢也能促進(jìn)陽氣的生成，心胸陽氣暢達(dá)，寒凝、水濕、痰飲、熱結(jié)、淤血才能滌蕩[7]。

仲景以四逆湯或配伍蔥白、人參、茯苓等，用治真陽衰微之胸痹重證。劉渡舟[8]認(rèn)為：“本方能興奮心肌，升高血壓，促進(jìn)血液循環(huán)?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“……姜附得甘草，通關(guān)節(jié)走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈自升，手足自溫矣。”以姜附之辛熱發(fā)散陽氣為通，此方一方面以辛甘化陽助陽，一方面為陽氣外達(dá)打開通路。以四逆湯方佐人參（四逆加人參湯），通利血脈；佐苓桂（茯苓四逆湯、真武湯），化氣行水[9]；佐蔥白（白通湯），宣通陽氣。腎陽虛衰者，仲景以四逆湯類方回陽救逆，而回陽與通陽有何聯(lián)系？“少陰之神機(jī)病，附子能使自下而上而脈生，周行通達(dá)而厥愈?！盵10]93誠(chéng)如陳修園所云，陽氣通達(dá)，才可遍布周身。

2.3 通利水飲

仲景以通法治水有兩種治法，一種以苓桂劑為代表，化氣行水；一種即甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、陷胸湯等，攻逐利水。水液氣化不離肺，肺通調(diào)水道，金不生水則無以下輸膀胱。故治水飲，需上焦得通，津液得下。茯苓、桂枝、甘草是用治氣化不利的經(jīng)典組合，柯琴[6]93有云“桂枝色赤入丙，茯苓色白歸辛，丙辛合為水運(yùn)，用之為散，散于胸中?！惫鹬π薪?jīng)發(fā)表，外竅通則內(nèi)竅利，合茯苓疏泄利水，合甘草培土制水。苓桂甘佐白術(shù)、大棗（苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯）助脾氣以傳輸；佐豬苓、澤瀉（豬苓湯、五苓散）更添淡滲之功；佐生姜（苓桂姜甘湯、苓甘五味姜辛湯）可健胃散水。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”所謂“溫藥”，其性辛甘，振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道；所謂“和之”，即以疏通消導(dǎo)的方法溫化痰飲，上述苓桂劑即以“溫藥和之”。姜寅光[11]認(rèn)為“溫藥和之”有通陽之意，陽氣不布是形成痰飲的主因，故治療上通陽是關(guān)鍵。若水飲停聚，當(dāng)急則治標(biāo)，邪去正安，而甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、陷胸湯均為攻逐水飲的祛邪之方，運(yùn)用峻利之品祛頑固量大之邪。其因勢(shì)利導(dǎo)、前后分消的疏通方法，巧妙地與病勢(shì)、病性配合，其類似用法還有瓜蒂散等，是仲景“疏通”之治的一大特色用法。

2.4 通腑瀉熱

臟腑相連，臟受邪宜損及腑，使腑不行則實(shí)。如肺失宣發(fā)可使下焦失降，水液不行或地道不通；脾失健運(yùn)可累及胃腸，下利便溏或腑滿壅滯；而腑有病也累及臟，如下焦蓄血可引起心神失常，煩躁如狂[12]。臟腑之間相互為病，外通則內(nèi)達(dá)，內(nèi)通則外利，仲景明此理，“通腑”乃標(biāo)本兼治，正本清源之法。上述通行水道即通腑的一種治法，水蓄下焦、胸膈、胃腸以開通水道，行水、利水而治。縱觀仲景通腑之治可見三個(gè)方面，通行下焦蓄水、通利下焦蓄血、通利陽明腑實(shí)。

下焦蓄血證，總因熱與血搏結(jié)于下焦，所謂“瘀熱在里”，濁熱上擾則見其人“如狂”，甚者“發(fā)狂”。病癥輕者，“血自下，下者愈”，此處即攻之、下之，以化瘀通下之法，仲景給出桃核承氣湯，使淤血從大便出[13]；病情重者，需攻逐淤血，熱隨血去，方用抵擋湯類，此類方劑皆是以通利之品去摶結(jié)之邪?？虑賉6]13云：“蛭，昆蟲之飲血者，而利于水。虻，飛蟲之吮血者也，而利于陸……佐桃仁之苦甘，而推陳出新，大黃之苦寒，而蕩滌邪熱?！?/p>

陽明腑證，以“胃家實(shí)”為總綱，其大熱大實(shí)之證，需疏通胃腸，實(shí)熱之邪可去。承氣湯類方、白虎湯皆可視為通法治病。承氣湯通便泄熱以承氣，疏導(dǎo)通利瀉實(shí)邪；白虎湯則以疏通之法透熱于外。劉渡舟[13]認(rèn)為里熱亢盛，又透發(fā)于外，則表里一身皆熱；若不能透發(fā)于外，則身熱而手足寒，白虎湯清邪熱，陽氣暢達(dá)于外，則熱厥自解。內(nèi)外具熱，“內(nèi)不得泄，外不得發(fā)”，需以石膏清解透熱，張錫純[14]、陳士鐸[15]等認(rèn)為石膏能出汗解肌，有開通腠理，疏松肌肉之用，具開泄內(nèi)外實(shí)熱之功。總之，承氣湯之通便、白虎湯之透熱，皆是給實(shí)熱之邪以出路，以通法治實(shí)證。

2.5 通達(dá)氣機(jī)

氣機(jī)不通總因樞機(jī)不利，氣機(jī)逆亂，或氣郁于內(nèi)。疏通氣機(jī)的治法可見于柴胡湯用治少陽證，瀉心湯用治痞證，梔子豉湯用治熱郁胸膈。

少陽樞機(jī)不利，或肝膽氣郁，或三焦失暢，治用柴胡湯類方調(diào)暢樞機(jī)，疏肝利膽，布津通便，利濕退黃[16]。仲景謂少陽半表半里之證為“陽微結(jié)”，柯琴謂：“柴胡，能直入少陽，引清氣上升而行春令，……半夏能開結(jié)氣，降逆氣，除痰飲，……黃芩能內(nèi)除煩熱，利胸膈逆氣。”[6]201柴胡湯之和解乃調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，使清者升，濁者降，逆者平，結(jié)者散，另加參、草、姜、棗補(bǔ)正，或加大黃、瓜蔞、牡蠣等祛邪。故通達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢樞機(jī)乃柴胡湯“疏通”的具體作用。另陽氣內(nèi)郁，以四逆散條達(dá)氣機(jī)，其中柴胡主升，使陽氣外達(dá)；枳實(shí)主降，行氣散結(jié)；芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)血脈；甘草補(bǔ)中調(diào)和，此宣通陽郁，調(diào)暢氣機(jī)之治。

痞證以“氣膈不通，滿塞妨悶”為主要表現(xiàn)，仲景書中多處可見“心下痞”，“心中痞”，“脅下痞”，不獨(dú)見于瀉心湯中，病機(jī)總因氣機(jī)逆亂，升降失調(diào)[17]。瀉心湯作為仲景治痞的代表方劑，可從中窺探其治法規(guī)律。寒熱錯(cuò)雜之痞，總以芩連配伍半夏、干姜辛開苦降調(diào)氣機(jī)，“辛甘可發(fā)散，苦寒可涌泄”[6]103；若水氣凝滯，易生姜宣散；虛滿者重用甘草建中，緩客氣上逆。熱痞則以芩連清熱，大黃善通，導(dǎo)熱下行（大黃黃連瀉心湯），三者既清熱祛邪，又開通上下，使熱有出路。若兼陽虛，佐以附子（附子瀉心湯），各行其道，各司其責(zé)。

見煩熱、胸中窒、虛煩不得眠等癥，其病機(jī)歸納為熱郁胸膈，治用梔子豉湯宣通郁熱。梔子清心胸?zé)嵋越饣鹩?，豆豉升散邪熱之結(jié)，一宣一降，郁熱得解。陳修園云“梔子下稟寒水之精，上結(jié)君火之實(shí)，能起水陰之氣上滋，復(fù)導(dǎo)火熱之氣下行。”[10]91梔子豉湯所治之證乃虛熱，故不用攻伐，而以調(diào)暢氣機(jī)，疏導(dǎo)郁熱為治，其兼變證，仍以通法治氣。成無己[18]認(rèn)為：“少氣者”，因氣為熱博散而不收，故以甘補(bǔ)之（梔子甘草豉湯）；“嘔者”，因氣為熱博逆而不散，以辛散之（梔子生姜豉湯）。不論“補(bǔ)之”“散之”，蓋調(diào)理氣機(jī)，使氣機(jī)內(nèi)外和合，體現(xiàn)“疏通”之治。

2.6 通補(bǔ)互用

仲景通補(bǔ)之法可分為兩種情況，一種“以補(bǔ)為通”，屬于反治法的“塞因塞用”。另一種“通補(bǔ)兼施”，即通利與扶正相結(jié)合。

縱觀仲景用方，純補(bǔ)之劑寥寥，而“以補(bǔ)為通”之法，大都用于本虛標(biāo)實(shí)之證，補(bǔ)益人體虛損，扶助正氣，則壅滯之邪可卻。后世醫(yī)家吳萬垠[19]以附子理中湯溫陽健脾治療膽道術(shù)后綜合征，楊戈[20]以膠艾湯化裁，治療臟腑功能虛衰，氣血不足所致老年性便秘，皆屬“以補(bǔ)為通”之治?！皢柷牡们迦缭S？為有源頭活水來”（朱熹《觀書有感》），虛損之人體中郁滯之邪，若無新生之正氣助其通利，便如河塘死水，毫無生機(jī)。故以補(bǔ)為通，以通助補(bǔ)，可使正氣漸復(fù)，邪不可干。

另有通補(bǔ)兼施，屢見于經(jīng)方之中，章雅文[21]認(rèn)為通補(bǔ)法多用于人體樞轉(zhuǎn)不利所致壅滯閉塞，如瀉心湯通補(bǔ)心下氣機(jī)升降之樞；小柴胡湯通補(bǔ)少陽氣血水火之樞?！夺t(yī)學(xué)入門》：“補(bǔ)血以以營(yíng)，非順氣則血凝；補(bǔ)氣以助衛(wèi)，非活血?jiǎng)t氣治?！盵22]補(bǔ)益氣血不離行氣活血，吳振起[23]甚至認(rèn)為通補(bǔ)的含義即是氣血流通。氣血流通，五臟方能“元真通暢”，不論補(bǔ)益氣血、陰陽、津液，或是泄熱、溫陽、祛實(shí)，氣血流通則百病皆有轉(zhuǎn)機(jī)。此兩類觀點(diǎn)分別說明了疏通氣機(jī)與扶正相合的治法，通補(bǔ)與氣血流通之緊要聯(lián)系，而“通補(bǔ)兼施”之“通”不單是疏通氣機(jī)，或是疏通氣血，而是涵蓋一切通利之法，包括前文所述之通陽、通腑等。

3 結(jié)語

《傷寒論》是張仲景開創(chuàng)中醫(yī)六經(jīng)辨證之作，是中醫(yī)辨證論治思想的起源[24]，而“通法”貫穿于整個(gè)六經(jīng)疾病的辨證論治，張仲景以“疏通”為治病核心，指導(dǎo)治療各類虛實(shí)寒熱之證。其“通法”思想涵蓋了通以解表、通陽解痹，通利水飲、通腑瀉熱、通達(dá)氣機(jī)、通補(bǔ)互用六個(gè)方面，相應(yīng)方劑的藥物配伍也體現(xiàn)了“疏通邪實(shí)，通補(bǔ)共濟(jì)”的思想。今時(shí)之人，物質(zhì)豐足，飲食不節(jié)，思慮重重，易致勞損過用之病，“通法”治病為當(dāng)今疾患的治療提供思路和啟示。研究發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)疾病合并精神心理疾病的患病率逐年攀升，中醫(yī)認(rèn)為“滯”是疾病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，因此以“通法”補(bǔ)虛通滯，可取得顯著效果[25]。亦有劉詠菲等[26]認(rèn)為胃癌以脾胃虛弱為本，以癌毒留滯為標(biāo)，治療上以“通”為大法，健脾助運(yùn)，平調(diào)寒熱，活血化瘀。除此之外，以張仲景“通法”為指導(dǎo)治療慢性腎臟病[27]、消化系統(tǒng)疾病[28]、五官疾病[29]的例子不勝累舉。張仲景的“通法”思想，詳見于《傷寒雜病論》各處，構(gòu)成具體且龐大的中醫(yī)辨治體系，為后世醫(yī)家治療疾病提供治法和方藥應(yīng)用的理論指導(dǎo)，值得深入挖掘和探究。