秦碧媛 黃楷森

醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才的有效途徑，在這一大背景下，不少三甲教學醫(yī)院同時承擔了院校教育和住培教育，教學任務重[1-2]，由于初期蓬勃發(fā)展的需求，部分臨床教師未嚴格遴選和培訓，便加入承擔教學任務的“師資”隊伍中，醫(yī)院往往以“培訓”+“實踐”+“督導”方式進行教學質(zhì)量提升和控制，但隨著臨床專業(yè)認證時代的到來和住培管理從制度建設向質(zhì)量提升的轉(zhuǎn)向，醫(yī)院的培養(yǎng)方式和教學質(zhì)量已經(jīng)不能滿足需求。已有研究表明：臨床教學的督導核心在于“督學﹑督教﹑督管”，對促進教學質(zhì)量提升到重要作用[3-4]，但現(xiàn)實存在不少問題，使其并未有效發(fā)揮作用，因此，教學醫(yī)院應建立規(guī)范的臨床教學督導管理體系與工作流程，運用有效技術，在臨床實踐過程中不斷地改革創(chuàng)新，提高督導工作效率與水平。德陽市人民醫(yī)院為地方三甲教學醫(yī)院，承接了臨床理論教學﹑實踐教學﹑住院醫(yī)師和專碩銜接研究生培養(yǎng)工作，現(xiàn)以德陽市人民醫(yī)院為例，就教學督導工作的探索與實踐報告如下。

1 傳統(tǒng)教學督導工作的局限性

1.1 教學督導組織管理的局限性

督導隊伍建設是高校督導工作的重要基礎，只有建立一支配比合理﹑理念先進﹑專業(yè)精干的督導隊伍，才能給出精準的反饋和科學的建議[5]。與醫(yī)學院校有專門的教師發(fā)展中心和豐富督導專家資源不同，醫(yī)院教學督導組往往抽調(diào)退休臨床教師和科室人員組成，下設在教學管理委員會下，由教學管理部門兼管。教學督導并未形成真正獨立的專門組織，不能履行“督管”的職能，督導的診斷﹑激勵﹑導向作用不能充分地發(fā)揮，更談不上有效的教學督導管理機制[6]。

1.2 教學督導專家局限性

教學醫(yī)院的督導專家大多來源于臨床醫(yī)生，和附屬醫(yī)院相比，由于教學積淀淺，先天不足，且同時從事繁重的臨床工作，時間﹑精力客觀不足，無法保質(zhì)保量完成“督教”“督學”“督管”的任務[7]。即便從退休臨床醫(yī)師中遴選，雖然他們責任心強，有權威性，但由于醫(yī)學教育的飛速發(fā)展，尤其面向網(wǎng)絡化的教學手段﹑教學內(nèi)容等信息時代帶來的教學模式變革，其知識結構和教育理念難以與新時代創(chuàng)新人才培養(yǎng)的前沿教學理念﹑教學方法﹑教學手段做到“無縫對接”，從而導致教學督導工作的有效性有所降低[8]。因此，時代發(fā)展的需求和督導專家缺位是醫(yī)院督導工作局限性的重要原因。督導隊伍結構的不合理一定程度上制約著醫(yī)院教學督導工作的效果[6]。

1.3 督導方法的局限性

傳統(tǒng)督導為督導專家根據(jù)教學課表，采用隨機方式前往指定地點督導，科室在整個督導中，出于“被動”局面，積極性受限；而且教學醫(yī)院的督導主要針對臨床教學實施，由于臨床工作以醫(yī)療為主，突發(fā)事件較多，往往調(diào)課頻發(fā)，容易督導失敗，從而導致總體督導實施量不足，覆蓋范圍有限，整體作用有限，工作推進緩慢；同時，反復督導失敗，也容易挫傷督導專家積極性，帶來不良影響，而一味嚴格要求科室照計劃實施，雖然一定程度能提升督導成效，但容易和醫(yī)療工作發(fā)生沖突，遠期影響科室教學積極性。

1.4 信息化建設滯后，督導結果運用不足的局限性：

教學督導需要有效整合“評價-反饋-整改-再督導評價”的多個環(huán)節(jié)，并形成閉環(huán)，方能最大程度發(fā)揮督導成效，無疑，一個健全的信息化平臺是實現(xiàn)信息溝通的最佳途徑，但由于住培和院校管理系統(tǒng)并存，而教學督導同時服務于兩者，且短時間內(nèi)無法互通，成了阻礙信息化最大的現(xiàn)實原因。目前多數(shù)教學醫(yī)院信息化建設相對滯后[9-10]，搜集和統(tǒng)計數(shù)據(jù)占據(jù)大量人力物力，造成了督導工作低效。其次，部分教師工作被動敷衍，浪費了督導資源，反映了教學管理低效，未能合理運用督導結果。

2 督導工作的探索與實踐

針對以上問題，醫(yī)院從制度建設﹑專家隊伍建設﹑改進督導方法和范疇﹑優(yōu)化評價反饋環(huán)節(jié)﹑構建評價體系五個方面來分別描述。

2.1 制度建設

制定詳細的督導工作制度，包括組織管理架構﹑工作細則﹑教學績效等，明確了人員職責，為督導工作的順利實施打下堅實基礎。另外，醫(yī)院還從制度上營造“督導文化”，制定了鼓勵科室積極參與“督導”的制度，例如將督導的次數(shù)﹑質(zhì)量納入績效考核和職稱評審中[11]。讓督導變?yōu)槭軞g迎的“香餑餑”，提升了督導對象的主動性。

2.2 督導專家隊伍建設

2.2.1 專家人員建設

督導組長是團隊靈魂人物，需要認真遴選，本院聘請醫(yī)學院校有經(jīng)驗的退休教師承擔，一方面，他們熱愛教學，在長期浸淫下，富有與時俱進的教學理念和溝通經(jīng)驗，且時間充裕；另一方面，專家身份相對“特殊”，在督導安排﹑結果評議和反饋方面更能大膽發(fā)聲，富有權威性，從而保證教學督導的實效性；雖然外聘督導有充分時間和專業(yè)素養(yǎng)完成督導工作，但發(fā)展醫(yī)院自身造血能力，是教學可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，且臨床專家更能從自身角度出發(fā)，貢獻智慧，提供專業(yè)化督導意見，使督導結果的多元化，提升督導內(nèi)涵質(zhì)量。本院通過挖掘和招募的方式，在內(nèi)﹑外﹑婦產(chǎn)等科室中產(chǎn)生了11名督導，通過績效鼓勵，職稱晉升，評優(yōu)評先等政策傾斜，讓督導團隊保持積極性和活力。

2.2.2 能力建設

不斷發(fā)展的醫(yī)學教育對督導專家提出了巨大挑戰(zhàn)，為保持團隊工作能力，需要持續(xù)培訓和提升。本院通過建章立制，保證督導每年定期接受教學培訓﹑參加教學交流和討論，通過學習，促進提高；但是，由于教育背景和現(xiàn)實條件受限，督導們即便不斷學習，也和日新月異發(fā)展的教育需求存在客觀差距，于是在管理上，探討根據(jù)專家擅長區(qū)域，設定相對的督導范疇，例如年長的督導，主要負責教學查房﹑課堂教學﹑小講課等傳統(tǒng)教學形式，而新晉督導由于接受能力強，在分工和培訓上傾向于如形成性評價﹑PBL 等新模式教學活動。這能讓督導們更聚焦于擅長的領域，效率更高，職業(yè)幸福感更強。

2.2.3 對督導專家進行定期督導

由于督導一職缺口較大，醫(yī)院初期遴選時更看重的是教學熱情和專業(yè)需求，期待以“學中做，做中學”的方式迅速成長，因此，為保證督導工作質(zhì)量，除了定期學習，交流提升外，本院還建立了督導工作質(zhì)控的機制，例如定期討論疑難督導案例；共同評價特定教學活動，以達成評判尺度的相對統(tǒng)一；并對督導實施年度考核等，通過科學的考核和督導，提升專家團隊整理素質(zhì)，保證督導質(zhì)量。

2.3 改進督導方法和手段

2.3.1 督導方法

傳統(tǒng)教學督導幾乎局限在被動“隨堂聽課”環(huán)節(jié)，大大束縛了科室在督導工作中的積極性，為增強科室主動性，醫(yī)院建立“預約督導”通道，通過宣傳﹑績效傾斜等方式，讓科室主動轉(zhuǎn)變觀念，爭相“預約”，對督導的態(tài)度從拒絕到歡迎；預約督導為積極主動的科室打開了通路，而針對“惰性”的科室這種情況，督導組采用“常規(guī)督導”方法，建立“全院科室督導實施進度一覽表”，通過督導組早期介入，協(xié)調(diào)安排，保證了全院教學科室在一季度內(nèi)督導覆蓋率百分之百；而對于反復督導成效較差的科室/教師，則納入“重點督導”范疇。通過以上“預約督導”“常規(guī)督導”“重點督導”三種層級對科室/教師進行定位，可合理分配督導精力，兼顧了廣度和深度的同時提升了工作效率。

2.3.2 督導手段

隨堂聽課是最傳統(tǒng)的督導方式，具有全面﹑及時﹑質(zhì)高的優(yōu)點，但由于耗時長﹑勢必造成督導覆蓋范圍不足，不利于全面質(zhì)控，而利用“線上”“線下”結合的“遠程督導”手段，將有效保證課堂教學質(zhì)量[12]，因此，本院建立了直播釘釘群，將部分授課以直播+回放方式在群里播放，督導專家擇時督導，這種方式不受時間和空間限制，且能實施共同評議，交叉評議，形成督導意見共識，很受督導歡迎，另外，優(yōu)秀教學案例還可長期存檔，用于對外交流和學習，并提供信息數(shù)據(jù)，為教學管理信息化提供重要支持[13]。當然，受到拍攝技術和個人隱私影響，“遠程”督導不便在床旁教學中開展，應用受限，且無法及時當面反饋，存在不足，針對該況，督導組利用信息技術優(yōu)化反饋形式和內(nèi)容，以不斷提高“線上”聽課的實效。

2.4 優(yōu)化評價反饋環(huán)節(jié)，充分利用督導結果

信息從督導專家-督導對象-科室管理者-醫(yī)院教學管理部門需要經(jīng)過若干環(huán)節(jié)，因此，信息化平臺建設是實現(xiàn)督導工作高效性的重要手段，但由于短時間內(nèi)無法在醫(yī)院實現(xiàn)，需要尋找合適手段改善目前“脫節(jié)”和“低效”的窘境。本院采用問卷星+微信號公眾號方式配合達成，兩者結合，改變了既往零散紙質(zhì)資料和評價二維碼滿天飛﹑被督導者不知道督導結果的境況。另外，醫(yī)院管理者還將督導結果運用于科室績效考核﹑職稱晉升﹑評優(yōu)評先等方面，充分利用督導結果，不斷促進督導的指導性，為進一步工作實施奠定良好基礎。

2.5 構建評價指標，規(guī)范醫(yī)院教學

由于教學醫(yī)院承接了本科教育﹑住培教育和研究生教育等多個層級教學對象，而教學環(huán)節(jié)往往涵蓋了課堂授課﹑床旁教學﹑技能教學等，教育對象的多元化一定程度制造了“多頭管理”的現(xiàn)象，不同教學活動的評價標準又讓教學督導難以適從，因此，本院根據(jù)臨床專業(yè)認證相關要求和《住培教學活動指南》不斷改進評價指標，自行設計統(tǒng)一的教學質(zhì)量評估表，將其分為5 大板塊，分別是教學規(guī)范﹑教學內(nèi)容﹑教學方法和教學效果，強化教學效果占比，并在細節(jié)上體現(xiàn)以學生為中心，分層遞進的培養(yǎng)理念，并注重結果導向和教師發(fā)展，同時兼顧實施者的便捷性和被督導者的接納度，從而提升督導成效，規(guī)范醫(yī)院教學。

2.7 實踐應用

以上舉措實施1 年后，分析督導專家和學生對授課質(zhì)量評價及問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)授課質(zhì)量方面，督導專家組評價分數(shù)較前提升3.3%，學生評價分數(shù)提升了3.0%；學生滿意度問卷調(diào)查方面，從回收的96 份學生課堂授課滿意度問卷調(diào)查顯示，整體滿意度為85.0%，較前提升了1.3%；教師問卷調(diào)查：在針對醫(yī)院163 名教師的匿名問卷中顯示：83.0%的教師認為“反饋渠道通暢及時”，90.0%教師對目前的督導工作表示滿意，98.0%的教師認為教學督導對教學工作有“促進作用”，而2.0%認為“無促進作用”的教師表達的原因多為“督導影響了臨床工作”。以上結果表明，系列舉措提升了教師對督導的信任度，提高了醫(yī)院教學質(zhì)量和師生滿意度，但在反饋響應環(huán)節(jié)﹑督導工作宣傳和方式上，還有不少改進空間，需要切實引入信息技術，實現(xiàn)多環(huán)節(jié)互聯(lián)，改進反饋響應及數(shù)據(jù)運用的效率，同時加強督導工作宣傳，用扎實工作作風改進教師認識；值得注意的是，有62.0%的教師表示“希望當面反饋”，說明當面反饋因為“及時性”和“交互性”的特點價值更大，更受教師歡迎，該結果對新興的“遠程督導”提出了挑戰(zhàn)，如何改進重“分數(shù)”輕“指導”的現(xiàn)狀，讓“遠程督導”在教師培養(yǎng)﹑質(zhì)量監(jiān)督上發(fā)揮更大作用，值得深入思考和實踐。

3 小結

《中共中央國務院關于全面深化新時代教師隊伍建設改革的意見》提出，全面提高高等學校教師質(zhì)量，建設一支高素質(zhì)創(chuàng)新型的教師隊伍[14]。作為未來高端醫(yī)學人才的培養(yǎng)單位[15]，教師隊伍質(zhì)量和教學質(zhì)量需要不斷提升[16]，而肩負了“督”和“導”雙重作用的督導，也相當程度地承擔了教學的“質(zhì)控”和“培養(yǎng)”雙重任務，意義重大。本次探索，強化了制度建設﹑職責要求和績效激勵，創(chuàng)新了督導方式和手段，理順了評價指標，充分將督導結果運用在人才管理和考評的各方面，使督導工作始于教學，卻不終止于教學，其提供的數(shù)據(jù)，在強調(diào)量化的績效時代，有了更大的運用范疇，從而讓督導工作得到更廣泛支持。然而信息化平臺建設的滯后制約了教學督導的應用和發(fā)展，而信息化程度的高低直接關系到院校自身發(fā)展的未來[17]，期待未來通過理順院校教育和畢業(yè)后教育管理環(huán)節(jié)，整合教學資源，采用先進信息化手段管理教學督導工作，提升效率，保證質(zhì)量。教學督導是一項任務重﹑過程長的工作，當前教學督導的研究，多以經(jīng)驗研究為主，尚未上升到理論層面，很難有可供參考的理論支撐[18]。未來，教學工作者應不斷創(chuàng)新工作方式和思路，激發(fā)內(nèi)在需求，探索形成性督導，發(fā)展性督導﹑區(qū)分性督導﹑重點跟蹤督導﹑專項督導等方式，實現(xiàn)教學督導體系的閉環(huán)運行與優(yōu)化升級。讓教學督導在醫(yī)院教學工作中發(fā)揮更大的作用。