王鵬 王俊鋒

隨著對腫瘤分子生物學(xué)﹑腫瘤免疫學(xué)的深入研究，逐漸揭開了某些腫瘤基因特征的面紗，伴隨著作用于驅(qū)動基因的靶點抑制劑以及作用于腫瘤微環(huán)境的免疫檢查點抑制劑不斷研發(fā)﹑上市，近20 年來，腫瘤治療學(xué)呈現(xiàn)井噴式發(fā)展，因此某些癌種的死亡率在近幾年呈現(xiàn)下降趨勢[1-2]。但不可否認(rèn)，晚期惡性腫瘤性疾病，臨床仍無治愈的方法，因而腫瘤學(xué)的研究任重道遠(yuǎn)。腫瘤學(xué)屬二級學(xué)科，專業(yè)性強，涉及內(nèi)容廣而復(fù)雜，學(xué)術(shù)進展日新月異，藥物研發(fā)種類繁多。腫瘤內(nèi)科學(xué)“入門”較難，高水平腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的培養(yǎng)更難。如何提高腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，探索更為有效的教學(xué)方法，都面臨著一系列的挑戰(zhàn)。每一名醫(yī)學(xué)生從接觸醫(yī)學(xué)教育開始，都必然經(jīng)歷傳統(tǒng)的教學(xué)方法，這種方法以帶教老師講述為主，學(xué)生則以老師為中心，被動聽課，積極性不夠，主觀能動性不高，不假思索地接受知識，這種教學(xué)模式已不能很好地培養(yǎng)合格的，適應(yīng)當(dāng)代腫瘤內(nèi)科發(fā)展的?？漆t(yī)生。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種基于問題式的教學(xué)方法，可培養(yǎng)和發(fā)掘?qū)W生的自主學(xué)習(xí)能力。以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以病例為主導(dǎo)內(nèi)容的教學(xué)方法，可培養(yǎng)臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合的思維轉(zhuǎn)化能力[3]。上述方法在多種學(xué)科教學(xué)中得到越來越多的認(rèn)可[4-5]。在此基礎(chǔ)上，定期組織小組文獻(xiàn)報告會（Journal club），或文獻(xiàn)沙龍，聚焦研究熱點，臨床進展，可以拓寬醫(yī)師視野，指明研究方向。上述三種教學(xué)方法相結(jié)合，可為腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供更高效的途徑。

1 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在1977年首先提出，是學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法。PBL 以學(xué)生為中心，小組為單位，使學(xué)生投入于精心設(shè)計的腫瘤內(nèi)科臨床問題中，PBL 一般分為3 個階段，學(xué)生分組提煉和提出所涉及的知識性或分析性問題，將問題分配；通過自學(xué)尋找回答問題的方法和答案；以小組為單位，交流討論問題，信息整合，問題歸納。教師在整個過程中，需發(fā)揮自己的引導(dǎo)作用，指導(dǎo)學(xué)生查新文獻(xiàn)﹑學(xué)會歸納筆記，并強調(diào)資源共享，重視團隊協(xié)作﹑創(chuàng)新和實踐應(yīng)用能力，解決最初所提出的臨床問題。PBL 對教師的自身素質(zhì)和教學(xué)能力有較高的要求，要求教師不但對本專業(yè)，本課程內(nèi)容熟練掌握，還需扎實掌握相關(guān)學(xué)科知識，并具備提出問題，解決問題的能力，PBL 相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，促使學(xué)生在解決問題的過程中，不但強化其主觀能動性和團隊協(xié)作性，關(guān)鍵還不斷加深了學(xué)生對專業(yè)理論知識的理解和掌握。而對于一些課本未涉及的問題，其能夠通過引導(dǎo)的形式，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)并解決，這在一定程度上提高學(xué)生的獨立思考和自主解決問題的能力。將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科教學(xué)中，例如晚期非小細(xì)胞肺癌一線治療策略的問題，學(xué)生提出自己的觀點，通過閱讀指南，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對比數(shù)據(jù)，由學(xué)生分組討論分析：晚期非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcell lung cancer，NSCLC）可分為兩大類，一類是攜帶可靶向驅(qū)動基因的患者，另一大類為驅(qū)動基因突變陰性者。這兩類患者的首選治療策略完全不同。一組學(xué)生可重點討論驅(qū)動基因突變陽性患者的治療策略，通過深入學(xué)習(xí)及討論，學(xué)生們發(fā)現(xiàn)這一類患者包含了EGFR，ALK，ROS1，MET，HER2，BRAF，NTRK等驅(qū)動基因類型，現(xiàn)有相應(yīng)的靶向藥物治療，需通過二代測序檢測這些基因，通過問題為導(dǎo)向，在探索答案的過程中，學(xué)生們主動歸納總結(jié)這部分知識點，關(guān)于驅(qū)動基因陽性非小細(xì)胞肺癌治療策略的知識鏈條呼之欲出。另一組學(xué)生可以重點討論無驅(qū)動基因NSCLC的治療策略，免疫檢查點抑制劑和化療是這類患者的首選，怎樣選擇這些藥物是這組學(xué)生學(xué)習(xí)并討論的重點，學(xué)生們發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞PD-L1 的表達(dá)水平是預(yù)測免疫治療療效的關(guān)鍵指標(biāo)，因此關(guān)于PD-L1 的檢測方法，表達(dá)水平，藥物選擇等關(guān)鍵知識點躍然紙上。學(xué)生們在解決問題的過程中，臨床思路逐漸清晰，知識點記憶加深，牢固掌握。老師的關(guān)鍵作用在于幫助學(xué)生構(gòu)建知識大綱，對學(xué)生的問題及時反饋，對不習(xí)慣成為主角的學(xué)生充分信任，多一些耐心。

2 CBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)是把重點聚焦于先提出問題，而CBL 教學(xué)法則是以典型病例為主導(dǎo)，深入探索病例，通過典型病例展開，將書本理論和知識點與臨床實際案例相結(jié)合，再由該病例延伸至一類疾病，甚至將鑒別診斷納入其中，加深對該疾病的認(rèn)識，該教學(xué)法最早由美國哈佛大學(xué)提出[3]，它是在PBL 教學(xué)法的基礎(chǔ)上進行改進延伸，其教學(xué)目的是將枯燥的理論知識融入實踐診療的具體案例中，重在理論和實踐有效結(jié)合。CBL旨在幫助學(xué)生縮小學(xué)習(xí)理論和實踐之間的差距，引導(dǎo)學(xué)生通過對案例中的關(guān)鍵點進行交流討論，培養(yǎng)臨床技能和信息收集能力；將基礎(chǔ)科學(xué)知識應(yīng)用于實際的臨床情景；整合管理患者過程中的倫理實踐和證據(jù)，并培養(yǎng)病例介紹和教學(xué)技能，在一次次的觀點碰撞不斷加深自主思考。CBL 的具體應(yīng)用具有創(chuàng)新性和實用性，因為它關(guān)注學(xué)生在工作中遇到的患者，確保學(xué)生始終處于實踐環(huán)境中。學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，教師稍加引導(dǎo)，讓每位學(xué)生都參與進來，增強主動性，加深學(xué)生對原本枯燥﹑乏味知識的理解和靈活應(yīng)用。CBL在形式上可分為教學(xué)查房﹑標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）教學(xué)。

2.1 教學(xué)查房

床旁教學(xué)是最常見的一種形式，由低年資醫(yī)師匯報病史，提出診治過程中的疑點，難點，比如診斷未明或者治療效果欠佳，由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師床旁查體，問診，分析病例，回答下級醫(yī)師的問題并將該知識點擴展講授。在腫瘤科最常見的問題就是前線治療病情進展，后續(xù)治療的選擇。比如當(dāng)靶向藥物耐藥后，怎樣制定后線治療策略的問題，低年資醫(yī)生提出自己的見解，由高年資醫(yī)生做出決定與判斷，并給予科學(xué)的解釋，甚至證據(jù)出處。比如獲得性耐藥的機理，分類，根據(jù)不同耐藥制劑，制定相應(yīng)的后續(xù)方案等，在此過程中，年輕醫(yī)生對該知識點有了更為深入的理解和掌握，學(xué)習(xí)到了高年資醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。

2.2 SP 教學(xué)

SP 是指從事非醫(yī)療工作的人員，經(jīng)過一系列培訓(xùn)﹑考查后，從而準(zhǔn)確的模仿患者，并發(fā)揮模擬﹑評估和指導(dǎo)等多種功能[6-7]。SP 在臨床教學(xué)中發(fā)揮著很大的作用，體現(xiàn)在提升臨床技能及病例分析能力等方面，并增強了學(xué)生的臨床綜合能力及醫(yī)患溝通能力。國內(nèi)諸多單位已廣泛開展將SP 應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)中[8-9]，并取得良好效果。CBL 中的SP 教學(xué)，可以從某一疾病的典型癥狀出發(fā)，如肺癌引起的惡性胸腔積液，中心性肺癌導(dǎo)致的大咯血，大腸癌并發(fā)腸梗阻，胃癌并發(fā)上消化道大出血等。從醫(yī)患問診，臨床癥狀，實驗室檢查，到疾病診斷以及治療原則，均由醫(yī)學(xué)生全程參與處理。在此規(guī)程中，可重點培訓(xùn)學(xué)生的問診技巧﹑病情梳理總結(jié)及體格檢查能力。

3 文獻(xiàn)報告會

21 世紀(jì)的第一個20 年，是腫瘤治療發(fā)展井噴的20年。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，除了在臨床上積累經(jīng)驗之外，還需緊跟國內(nèi)外研究進展。腫瘤分子機制研究更為深入，新藥研發(fā)更加迅速，臨床試驗數(shù)據(jù)更新不斷，只有不斷積累閱讀最新文獻(xiàn)，更新總結(jié)知識點，付諸臨床實踐，才能跟上時代的步伐。文獻(xiàn)報告會是一種將文獻(xiàn)檢索﹑外文閱讀﹑數(shù)據(jù)分析與匯報﹑文獻(xiàn)討論為一體的小組討論會。定期組織文獻(xiàn)報告會是一種積極主動自主學(xué)習(xí)的方式，可以幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，把握前沿知識，實現(xiàn)資源共享。既往研究表明，文獻(xiàn)報告會對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)﹑本科生教學(xué)均有積極意義[10-12]。根據(jù)經(jīng)驗，文獻(xiàn)報告會采用每周一次的舉辦頻率，提前2 周選定文獻(xiàn)，每次報告會由一名高年資醫(yī)師主持，兩名醫(yī)師主講，以PPT 的形式展現(xiàn)，報告會中包含文獻(xiàn)分享﹑文獻(xiàn)討論﹑總結(jié)點評等環(huán)節(jié)。每次報告均有專人記錄在案，形成學(xué)習(xí)筆記，可供翻閱復(fù)習(xí)，一般會選擇國際頂級期刊發(fā)表的最新文獻(xiàn)，如New England Journal of Medicine﹑Lancet Oncology﹑Journal of Clinical Oncology﹑JAMA Oncology﹑Annals of Oncology 等。文獻(xiàn)報告會長耕不輟，點滴積累，固定時間，按時完成。對腫瘤內(nèi)科醫(yī)生掌握學(xué)術(shù)動態(tài)﹑提高閱讀水平及科研能力﹑創(chuàng)新力有極大幫助。

4 教學(xué)模式有機結(jié)合

任何一種教育模式，都有其不足之處，PBL 教學(xué)法缺乏實戰(zhàn)，學(xué)習(xí)效率低，學(xué)生缺乏直觀感受，對有些晦澀難懂的知識點，學(xué)習(xí)不夠深入。CBL 教學(xué)法在實踐過程中會出現(xiàn)案例不全面的問題。多項研究已證實CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法則使兩者互相補充，克服單一教學(xué)法的缺點[13-14]，取得較好的教學(xué)效果。比如在冠心病介入治療培訓(xùn)中，李艷兵等利用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)授課培訓(xùn)方法對該中心招收的心血管病介入診療技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果進行對比，在研究中他們發(fā)現(xiàn)，雖然招收的學(xué)員都是高年資醫(yī)師，但一旦進入培訓(xùn)階段，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)員角色后就缺乏獨立思考分析病例特點的主動性。將CBL 和PBL 融入培訓(xùn)中，學(xué)員的積極主動性，思維活躍度，病情分析能力都有了大幅提高，培訓(xùn)成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式[13]。張凝樂等探索了CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法對實習(xí)醫(yī)生在臨床教學(xué)中的實施效果，研究發(fā)現(xiàn)，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法可顯著提高學(xué)生們的出科理論考核和實踐考核成績，聯(lián)合教學(xué)的學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及效率得到明顯提高，普遍認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)可利于提高臨床思維能力﹑自學(xué)能力﹑加強團隊協(xié)作﹑增強問題解決能力及語言表達(dá)能力[14]。腫瘤學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)亦如此，如國內(nèi)學(xué)者徐璐將CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)用于本科生的腫瘤放療教學(xué)中，無論是理論知識，或者臨床技能，均比接受傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生有了顯著提高[5]。CBL 結(jié)合PBL 的教學(xué)方法圍繞典型病例來進行分析，以病例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，克服了CBL 學(xué)習(xí)不夠深入﹑PBL 容易偏離主題的缺點，兩者取長補短。周興芹等的研究同樣證實CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在腫瘤學(xué)實習(xí)生的授課中起到了良好的教學(xué)效果[15]。臨床研究文獻(xiàn)是腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最主要來源，通過文獻(xiàn)報告獲取最新循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，結(jié)合PBL 或CBL 教學(xué)法，可將枯燥的文獻(xiàn)知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐。國內(nèi)也有研究證實PBL 教學(xué)法聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中可有效提高理論和臨床實踐的能力，極大提高學(xué)生對于相關(guān)知識及能力掌握水平[16]。不同教學(xué)模式的結(jié)合，相互彌補單一教學(xué)模式的不足，提高教學(xué)質(zhì)量。

5 小結(jié)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一大類疾病。且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)呈持續(xù)上升態(tài)勢。對于從事腫瘤專業(yè)的臨床醫(yī)生而言，這既是工作壓力，又是前進的動力。腫瘤內(nèi)科及腫瘤學(xué)發(fā)展日新月異，需要更多專業(yè)的腫瘤科醫(yī)生置身于前沿研究與臨床治療。傳統(tǒng)教學(xué)法難免枯燥和乏味，已不能適應(yīng)當(dāng)代腫瘤學(xué)快速的發(fā)展。學(xué)生和教師是教與學(xué)的命運共同體，需充分領(lǐng)會PBL﹑CBL 等教學(xué)模式的精髓，學(xué)生和老師更加精密的配合，將枯燥而復(fù)雜的腫瘤內(nèi)科理論，治療以生動形象的形式展現(xiàn)在學(xué)生面前，使學(xué)生將龐雜的知識體系化繁為簡。當(dāng)然，每一種教學(xué)模式都會存在一些不足，還需不斷探索和完善，以期提升教學(xué)效果，培養(yǎng)更多﹑更優(yōu)秀的腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)生。