梅雪峰

（江蘇省宜興市第五人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

腹股溝疝俗稱“疝氣”，是指腹壁與大腿交界的三角區(qū)因臟器或組織向體表突出形成的包塊，不經(jīng)治療無法自愈，不僅對(duì)日常生活有較大的影響，還可能致嵌頓的器官或組織絞窄壞死而危及生命[1]。手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝的主要方法，主要術(shù)式有開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、組織間張力縫合修補(bǔ)等[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在外科的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為腹股溝疝外科治療的新技術(shù)之一逐漸被應(yīng)用于臨床，但其臨床價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等[3-5]。為此，本研究前瞻性選擇184例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，分別采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)前者的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2019年6月至2021年3月收治的成人腹股溝疝患者64例，患者簽署知情同意書，且符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單側(cè)發(fā)病，排除凝血功能障礙、嚴(yán)重全身性疾病、惡性腫瘤者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。觀察組32例中男25例，女7例；年齡在22～72歲，平均年齡（46.10±4.90）歲；斜疝患者25例，直疝患者7例。對(duì)照組32例中男26例，女6例；年齡在21～71歲，平均年齡（45.80±5.00）歲；斜疝患者24例，直疝患者8例。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組應(yīng)用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，患者選取平臥位，全身麻醉，在臍部下緣作弧形小切口，約2 cm，建立氣腹，置入10 mm的套管，將其作為本次手術(shù)的觀察孔，在臍部下方的左右兩側(cè)約5 cm處作橫向小切口，置入5 mm套管，將其作為操作孔。通過腹腔鏡的輔助，確定疝囊位置，選擇圓頭鉗將疝囊分離，對(duì)于疝囊較大的內(nèi)環(huán)處橫斷，行近端結(jié)扎，將其納至腹腔[6-7]。在缺損部分放置補(bǔ)片，置入腹膜及精索間，尖端則指向髂前上棘，以疝釘固定，縫合切口[8]。

1.2.2 對(duì)照組 所有患者按照傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)施治療工作。協(xié)助患者以平臥體位接受手術(shù)治療，開展持續(xù)性硬膜外麻醉，然后選擇其腹股溝韌帶相平行部位做小切口，長(zhǎng)度為5～8 cm。首先切開患者的腹部外斜肌的肌腱、筋膜等，之后再將患者的提高肌切開，探查并對(duì)疝囊的具體部位進(jìn)行確定[9]。之后分析疝囊的具體情況，存在較大的疝囊先進(jìn)行離斷式處理，采用高位結(jié)扎的方式進(jìn)行干預(yù)，然后對(duì)缺損部位進(jìn)行修整，確保砂囊可處于精索后方。之后將患者恥骨膜、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶縫扎固定[10]。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療有效率。痊愈：切口愈合情況良好，疝囊已完全還納，觀察隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)；有效：切口愈合良好，或一般，疝囊部分還納，觀察隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。②兩組手術(shù)情況：包括住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。③兩組術(shù)后并發(fā)癥情況：包括修補(bǔ)區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)異常、輸精管損傷、陰囊血腫、切口感染、局部血腫、尿潴留等[12]。④疼痛和睡眠質(zhì)量：通過視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，在墻上畫出1條長(zhǎng)度20cm的直線，每間隔2cm設(shè)置一個(gè)刻度，分別標(biāo)為0～10，0代表無痛，即0分，10代表劇烈難忍的疼痛，即10分，中間依次遞增，使患者將自己的疼痛平均分配為10個(gè)等級(jí)，并選擇相對(duì)應(yīng)的等級(jí)作為評(píng)估時(shí)刻的疼痛等級(jí)。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)估睡眠，睡眠質(zhì)量主要包括8個(gè)評(píng)分項(xiàng)，分別包括睡眠質(zhì)量項(xiàng)、入睡時(shí)間項(xiàng)、睡眠時(shí)間項(xiàng)、睡眠效率項(xiàng)、睡眠障礙項(xiàng)、催眠藥物項(xiàng)、日間功能障礙項(xiàng)等，所有項(xiàng)目分為4個(gè)等級(jí)，分別賦予0～3分，且評(píng)分和狀態(tài)為負(fù)相關(guān)，總分為0～21分，評(píng)分越高則睡眠質(zhì)量越不理想。⑤生活質(zhì)量評(píng)分：經(jīng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分，從8項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)評(píng)價(jià)，應(yīng)對(duì)每項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)計(jì)算得分，之后按照公式“×100”計(jì)算得分，評(píng)分和生活質(zhì)量為正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為93.75%（30/32），明顯高于對(duì)照組為[90.63%（29/32）]（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%（1/32），明顯低于對(duì)照組[18.75%（6/32）]（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組睡眠和疼痛比較 術(shù)前，兩組患者在疼痛和睡眠質(zhì)量方面沒有表現(xiàn)出明顯的差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組患者的疼痛和睡眠質(zhì)量均得到改善，但觀察組患者的改善效果明顯更為理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛比較（分，）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛比較（分，）

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者在生活質(zhì)量方面沒有表現(xiàn)出明顯的差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的生活質(zhì)量均得到改善，但觀察組患者的改善效果明顯更為理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的術(shù)前和術(shù)后的生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組患者的術(shù)前和術(shù)后的生活質(zhì)量比較（分，）

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝的發(fā)病率為0.1%～0.5%，患者以成年男性為主[13-14]。傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的原理是高位結(jié)扎疝囊后，再將人工補(bǔ)片置入，修補(bǔ)腹股溝薄弱區(qū)避免器官組織再次突出而復(fù)發(fā)[15]。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，且最大程度地保持了腹股溝解剖結(jié)構(gòu)的完整性[16]。本研究中，對(duì)照組92例患者采用傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，總有效率為90.63%。近年來，微創(chuàng)外科技術(shù)不斷普及，腹股溝疝的外科治療也在朝微創(chuàng)化方向努力，相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床[17]。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以其切口小、疼痛輕、出血量少等優(yōu)點(diǎn)受到患者的普遍歡迎，但費(fèi)用較高與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)被部分人垢病。腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用普遍高于開放性手術(shù)，這是不爭(zhēng)的事實(shí)，但也給患者提供了選擇的空間，而手術(shù)時(shí)間的報(bào)道存在差異[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率為93.75%，對(duì)照組為90.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可達(dá)到與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)同樣的效果。在手術(shù)時(shí)間上，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析手術(shù)時(shí)間爭(zhēng)議的原因可能與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。對(duì)其他指標(biāo)的比較顯示，觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)十分明顯。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是通過腹腔鏡進(jìn)入腹腔，并對(duì)直疝三角直接進(jìn)行分離處理，并于腔鏡直視下在缺損部位置入合適大小的人工生物補(bǔ)片，使其充分覆蓋腹股溝三角區(qū)，實(shí)施無張力修補(bǔ)，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。同時(shí)腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)無明顯的禁忌證，對(duì)成人雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝及等的外科治療均有明顯的優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)是一種侵入性操作，術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組患者在疼痛和睡眠質(zhì)量方面沒有表現(xiàn)出明顯的差異，術(shù)后，兩組患者的疼痛和睡眠質(zhì)量均得到改善，但觀察組患者的改善效果明顯更為理想；術(shù)前，兩組患者在生活質(zhì)量方面沒有表現(xiàn)出明顯的差異，術(shù)后，兩組患者的生活質(zhì)量均得到改善，但觀察組患者的改善效果明顯更為理想。傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)顯露面積大，對(duì)腹腔內(nèi)器官或組織的損傷較大，術(shù)中術(shù)后易發(fā)生輸精管損傷、修補(bǔ)區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)異常、陰囊血腫等并發(fā)癥，拖慢患者的恢復(fù)速度。而腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過腹膜前間隙分離建立空間，整個(gè)操作均于腹膜外實(shí)施，不接觸腹腔內(nèi)臟器，不僅有效避免了腹腔內(nèi)臟器的顯露，不會(huì)引起術(shù)后腹腔粘連；還避免了術(shù)中對(duì)臟器的損害，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，改善了患者的疼痛，提高了整體的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[19]。

綜上所述，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)一樣的效果，并且可減輕創(chuàng)傷和疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。但在行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，切開腹直肌后應(yīng)從腹直肌與后鞘間的平面向下分離腹膜外間隙，確保腹膜外間隙的完整建立，這是整個(gè)操作的關(guān)鍵。同時(shí)在操作中注意保護(hù)好腹壁下血管，以減少術(shù)中出血量。