汪洋

摘要：目的 對(duì)比經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2016年1月～2022年4月60例腎輸尿管上段結(jié)石患者，按照治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。比較兩組患者手術(shù)預(yù)后指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間）差異，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度，以及手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6）的變化。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6變化低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)均有較高的結(jié)石清除率，其中輸尿管軟鏡具有出血量少、恢復(fù)速度快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，可推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；腎輸尿管上段結(jié)石；手術(shù)效果；手術(shù)預(yù)后；術(shù)后疼痛

腎輸尿管上段結(jié)石是結(jié)石中的常見類型，會(huì)引起腰腹部疼痛、血尿等癥狀，導(dǎo)致腎積水、腎功能損傷，對(duì)患者的健康安全造成較大的威脅[1]。目前該病的手術(shù)治療方法不斷發(fā)展，從最初的開放性取石術(shù)，到現(xiàn)在的體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等，不同術(shù)式有著不同的特點(diǎn)[2]。因此，如何選擇更加高效安全的術(shù)式，是需要探究的重要課題。為了觀察不同手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)腎輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月～2022年4月60例腎輸尿管上段結(jié)石患者，按照治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡范圍30～78歲，平均年齡（45.2±4.3）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均直徑（12.5±3.2）mm。觀察組：男15例，女15例；年齡范圍31～80歲，平均年齡（45.2±4.3）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均直徑（12.3±3.4）mm。兩組患者在一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為腎輸尿管上段結(jié)石，且符合本次研究術(shù)式適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：解剖結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾病、凝血功能異常、哺乳期或妊娠期者。

1.2 方法

對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療。具體方法為：全身麻醉后，采取膀胱截石位，消毒外陰和尿道，將F6輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)腎盂并固定；之后改為俯臥位，在腹部墊一厚墊將腎臟托起，使腰背部形成平面；在超聲引導(dǎo)下，于結(jié)石腎盞或腎盂處將穿刺針刺入，拔出針芯后觀察到尿液流出，即可判斷穿刺成功；置入導(dǎo)絲，取出針鞘后切開皮膚及筋膜層，擴(kuò)張穿刺通道后置入18F可剝皮鞘；經(jīng)擴(kuò)張鞘放入輸尿管硬鏡，直視下尋找結(jié)石，確定結(jié)石位置后拔除導(dǎo)絲，調(diào)整沖洗壓力；置入鈥激光光纖，調(diào)整輸出功率后碎石處理；常規(guī)留置雙J管以及腎造瘺管。

觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，具體方法為：全身麻醉后，采取改良截石位，健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂；消毒鋪巾后，在輸尿管硬鏡下將導(dǎo)絲插入腎盂；沿導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，拔出內(nèi)鞘后保留外鞘；置入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后拔出導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖，調(diào)整輸出功率行碎石處理；常規(guī)留置雙J管以及導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)預(yù)后指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間）的差異，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度，手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6）的變化。本次研究采用視覺模擬評(píng)量表（VAS評(píng)分）評(píng)估術(shù)后疼痛程度[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)預(yù)后指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6變化低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床泌尿外科的常見、多發(fā)疾病，根據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，約有7%的女性、13%的男性均患有尿結(jié)石疾病，其中腎輸尿管上段結(jié)石，主要是由腎結(jié)石的脫落，或體外碎石后體積較小的結(jié)石卡住輸尿管所致的，所處在的輸尿管部位往往較為狹窄和扭曲，且結(jié)石常被息肉所包裹，因此很容易引發(fā)中重度腎積水。因此，臨床上針對(duì)腎輸尿管上段結(jié)石的治療原則是去除結(jié)石、解除梗阻、保護(hù)腎功能，目前臨床上開展了多種治療結(jié)石的方法，每種方法都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床有著較高的發(fā)生率，對(duì)患者的正常生活會(huì)造成較大影響。對(duì)于直徑在10～20 mm的腎輸尿管上段結(jié)石，保守治療效果不佳，目前多采取手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)術(shù)式雖然效果理想，但術(shù)后并發(fā)癥多，已經(jīng)被微創(chuàng)手術(shù)所取代。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、恢復(fù)速度快的優(yōu)勢(shì)[5]。該術(shù)式的出血量與碎石、通道建立等操作有關(guān)，相比于開放式手術(shù)具有更好的應(yīng)用效果，可以明顯減少手術(shù)造成的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎輸尿管上段結(jié)石中具有較好的應(yīng)用價(jià)值[6～7]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的通道建立操作簡(jiǎn)單、出血少，且結(jié)石清除率高，術(shù)后拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管后即可出院。

隨著輸尿管軟鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，已從過(guò)去單純的診斷發(fā)展為具有診斷與治療的雙重作用。輸尿管軟鏡技術(shù)是經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入輸尿管中，且輸尿管軟鏡還能夠通過(guò)鏡鞘慢慢逆行到輸尿管、腎盂等部位，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)彎曲操作觀察患者的整個(gè)泌尿道，這樣能夠有效防止在進(jìn)鏡的過(guò)程中，損傷到患者的輸尿管及破壞到輸尿管鏡體，更能有效減輕患者腎盂部位的壓力。在手術(shù)過(guò)程中可借助鈥激光設(shè)備來(lái)進(jìn)行擊碎結(jié)石，此術(shù)式更易于通過(guò)輸尿管狹窄部位，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)在保證出血量少、微創(chuàng)的同時(shí)，還能保證結(jié)石清除率在99%以上，很大程度上縮短了患者的住院時(shí)間。除此之外，輸尿管軟鏡術(shù)對(duì)于一些過(guò)度肥胖、出血性疾病、合并妊娠、孤立腎等特殊的結(jié)石患者，在治療過(guò)程中也能展現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但該術(shù)式在處理腎輸尿管上段結(jié)石時(shí)卻需要注意一些問題：一是部分腎輸尿管上段結(jié)石患者因輸尿管上段結(jié)構(gòu)扭曲或畸形，且情況較為嚴(yán)重，導(dǎo)致輸尿管軟鏡很難從中通過(guò)，而在強(qiáng)行通過(guò)手術(shù)后，患者易發(fā)生一些并發(fā)癥；二是該術(shù)式在處理上段結(jié)石的臨床成功率較低，且在手術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留的問題，因此在手術(shù)治療后，往往還需要聯(lián)合體外碎石、藥物排石等，來(lái)提升對(duì)結(jié)石的清除率。輸尿管軟鏡的特性，使其可以通過(guò)狹窄位置而不引起損傷，相比于輸尿管硬鏡來(lái)說(shuō)具有更好的應(yīng)用效果。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，而住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢妰煞N手術(shù)針對(duì)10～20 mm腎輸尿管上段結(jié)石的效果相當(dāng)，均有較好的結(jié)石清除率，但輸尿管軟鏡所造成的術(shù)中出血量更少，術(shù)后康復(fù)速度更快，具有更高的安全性。在臨床治療中，不僅需要關(guān)注治療效果，還要關(guān)注治療方法對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛還會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后，因此需要選擇更加微創(chuàng)的術(shù)式來(lái)改善術(shù)后疼痛程度。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。原因是輸尿管軟鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕，有助于減少患者的不愉快感覺。炎癥指標(biāo)能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的變化。其中，C反應(yīng)蛋白是急性反應(yīng)蛋白，能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的變化；白細(xì)胞介素-6是一種促炎反應(yīng)細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激其表達(dá)水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后觀察組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6變化低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，輸尿管軟鏡造成的炎癥反應(yīng)更低，炎癥因子升高幅度更小。

綜上所述，兩種手術(shù)均有較高的結(jié)石清除率，但輸尿管軟鏡具有出血量少、恢復(fù)速度快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。

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