摘要：肝組織病理學(xué)在肝臟疾病分級(jí)分期和不明原因肝病病因探尋方面起著至關(guān)重要的作用。作為臨床醫(yī)生，要充分了解肝組織活檢的適應(yīng)證和禁忌證、肝臟疾病的病理特征、肝組織病理學(xué)的地位和作用、臨床病理溝通重要性等內(nèi)容。本文對(duì)上述內(nèi)容作一概述，以幫助臨床醫(yī)生更好的應(yīng)用肝組織病理學(xué)這一有創(chuàng)診斷方法。

Liver pathology from the perspective of clinicians

YANG Yongfeng. （Department of Hepatology， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine & Nanjing Second Hospital， Nanjing 210003， China）

Corresponding author：YANG Yongfeng， yyf1997@163.com （ORCID：0000-0002-3214-0038）

Abstract：

Liver histopathology plays an important role in the grading and staging of liver diseases and the etiological evaluation of unexplained liver diseases. Clinicians should fully understand the indications and contraindications for liver biopsy， the pathological features of liver diseases， the position and role of liver histopathology， and the importance of clinicopathological communication. This article reviews the above issues to help clinicians better apply liver histopathology as an invasive diagnostic method.

隨著疾病譜變化、人們對(duì)健康的關(guān)注和診療水平的提高，肝組織活檢在疑難肝病診斷中的作用越來(lái)越重要［1］。作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，臨床醫(yī)生需要把握好其適應(yīng)證和禁忌證，正確認(rèn)識(shí)肝組織活檢在病因診斷中的作用，學(xué)習(xí)更多的肝臟病理知識(shí)，善于勤于和病理醫(yī)生溝通，方能發(fā)揮肝組織活檢在病因診斷方面的最大作用。

1 肝組織活檢的禁忌證和適應(yīng)證

國(guó)際上多項(xiàng)指南對(duì)肝組織活檢的適應(yīng)證和禁忌證提出建議。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）于2020年發(fā)表的《肝組織活檢臨床實(shí)踐指南》［2］建議，肝組織活檢的適應(yīng)證包括：（1）明確診斷；（2）明確肝損傷的嚴(yán)重程度或肝臟腫瘤分級(jí)；（3）評(píng)估特定肝臟疾病的預(yù)后；（4）幫助治療決策；（5）監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答或治療期間疾病進(jìn)展；（6）獲取肝組織用于非組織學(xué)評(píng)估目的（如微生物檢測(cè)、生化檢測(cè)）；（7）科學(xué)研究目的。

肝組織活檢的禁忌證多為相對(duì)性，對(duì)于具體病例需權(quán)衡利弊、充分溝通和術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適的活檢方式，以最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)。BSG指南建議的禁忌證包括［2］：（1）不配合的患者，穿刺過(guò)程中有肝實(shí)質(zhì)或包膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)，需在鎮(zhèn)靜甚至全麻狀態(tài)下穿刺；（2）肝外膽管梗阻，穿刺致膽瘺可引起膽汁性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率2%～4%，建議經(jīng)頸靜脈穿刺以降低膽瘺風(fēng)險(xiǎn)；（3）細(xì)菌性膽管炎，有引起腹膜炎和敗血癥休克可能，有文獻(xiàn)報(bào)道此類(lèi)病例經(jīng)皮肝穿刺后菌血癥發(fā)生率約14%，需權(quán)衡利弊；（4）腹水，大量腹水時(shí)經(jīng)皮肝穿刺的主要問(wèn)題是技術(shù)操作困難和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果組織活檢確有必要，可在利尿或放腹水后在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，或采用經(jīng)頸靜脈穿刺；（5）淀粉樣變性，淀粉樣變性時(shí)穿刺增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如患者高度懷疑系統(tǒng)性淀粉樣變性，建議通過(guò)脂肪活檢或直腸活檢明確診斷，但如果臨床無(wú)淀粉樣變性表現(xiàn)，經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈活檢仍可考慮；（6）局灶囊性病變，囊性病變可能和其他結(jié)構(gòu)相通（如膽管），診斷性細(xì)針抽吸穿刺可用于此類(lèi)疾病診斷，此類(lèi)病變穿刺存在出血和膽瘺可能，活檢前要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比；（7）凝血異常，對(duì)于非占位性病變，推薦國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＜1.5和PLT≥50×109/L可經(jīng)皮肝穿刺，超出此范圍的病例盡可能經(jīng)頸靜脈穿刺。

肝損傷性疾病病理改變不均一，肝穿刺活檢存在取樣誤差，無(wú)論是疾病分級(jí)分期還是不明原因肝損傷的病因診斷，保證標(biāo)本量是減少取樣誤差和提高診斷成功率的重要措施。肝組織匯管區(qū)到中央靜脈之間的平均距離約0.8 mm，穿刺組織的直徑達(dá)到0.8～1 mm才可能獲得完整的小葉結(jié)構(gòu)，使用16G穿刺針可實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。BSG指南［2］建議經(jīng)皮肝穿刺時(shí)使用16G穿刺針，取出肝組織長(zhǎng)度不小于20 mm，這樣才能保證完整匯管區(qū)在10個(gè)以上；如果穿出肝組織長(zhǎng)度不足20 mm，建議繼續(xù)穿第二條組織。經(jīng)頸靜脈肝穿刺所用的針比較細(xì)，通常是18～19G，BSG指南建議穿4條組織才能滿(mǎn)足樣本量需求。

2 肝臟疾病的基本病理特征

肝臟疾病總體可分為肝臟腫瘤性病變和肝臟非腫瘤性損傷，前者包括各種肝臟原發(fā)/繼發(fā)的良惡性腫瘤，后者包括各種病因引起的肝實(shí)質(zhì)/間質(zhì)損傷、肝硬化等。對(duì)于腫瘤性病變，組織病理學(xué)可發(fā)揮“一穿定因”的作用，直接明確診斷；即使是這樣，也存在穿刺時(shí)未取到典型病變而影響最終診斷結(jié)果的可能。

對(duì)于肝損傷性疾病，僅僅少數(shù)疾病有特異性病理改變，可以做到“一穿定因”，如戈謝病時(shí)的卷紙樣Kupffer細(xì)胞，卟啉病時(shí)巧克力色物質(zhì)沉積且偏振光下發(fā)紅黃色十字光，淀粉樣變性時(shí)無(wú)定型物質(zhì)剛果紅染色陽(yáng)性且偏振光下發(fā)蘋(píng)果綠光，纖維囊性肝病表現(xiàn)膽管板畸形等。多數(shù)肝損傷性疾病表現(xiàn)“多因一果”和“一因多果”［3］。“多因一果”是指多種疾病可有相同的病理表現(xiàn)，如界面炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣排列、淋巴細(xì)胞穿入等病理改變是自身免疫性肝炎（AIH）的特征性病理改變，然而這些病理改變也可見(jiàn)于慢性病毒性肝炎、Wilson病、AIH樣藥物性肝損傷等多種疾病，并非僅見(jiàn)于AIH，僅憑這些病理改變并不足以確診AIH，必須要結(jié)合臨床排除其他病因后方可確診?！耙灰蚨喙笔侵竿徊∫驎?huì)有不同的病理?yè)p傷模式，如慢性發(fā)病的AIH表現(xiàn)界面炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣排列、淋巴細(xì)胞穿入等；急性發(fā)病的AIH表現(xiàn)小葉炎甚至3區(qū)融合性壞死，可伴或不伴有界面炎；AIH至肝硬化階段界面炎可減輕或消失，病理特征主要表現(xiàn)活動(dòng)性肝硬化等。因此對(duì)于大多數(shù)肝損傷性疾病往往并不能做到“一穿定因”，正確的病理診斷思路是根據(jù)損傷的組織學(xué)模式縮小鑒別診斷的范圍，再結(jié)合臨床資料明確最終的病因診斷；部分疑難病例僅憑橫斷面資料難以明確診斷，可根據(jù)鑒別診斷范圍補(bǔ)充相應(yīng)的病史、檢驗(yàn)檢查，必要時(shí)繼續(xù)隨訪觀察動(dòng)態(tài)變化，從而不斷地接近真相。

3 臨床和病理溝通的必要性

臨床和病理的密切溝通交流對(duì)于明確診斷、提高臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的水平都至關(guān)重要。從病理醫(yī)生角度，多和臨床溝通可以獲知更多的臨床資料，尤其是隨訪資料，做到不僅僅從一個(gè)橫斷面看病理改變，臨床認(rèn)識(shí)的深入也可促進(jìn)形態(tài)學(xué)認(rèn)識(shí)的深入。從臨床醫(yī)生角度，多掌握病理知識(shí)、多和病理醫(yī)生學(xué)習(xí)，可以從微觀水平認(rèn)識(shí)疾病，更深入的理解疾病機(jī)制。病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生都應(yīng)該理解對(duì)于復(fù)雜的肝損傷性疾病，一個(gè)橫斷面的病理診斷可能并不是最終診斷。臨床醫(yī)生要能讀懂病理語(yǔ)言、會(huì)看病理描述，而不是僅僅去看病理醫(yī)生所下的診斷結(jié)論；臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病理診斷不能解釋臨床表現(xiàn)時(shí)要善于質(zhì)疑，病理醫(yī)生也應(yīng)該正確看待這種“質(zhì)疑”，在質(zhì)疑和討論中不斷接近疾病的真相。

利益沖突聲明：

作者聲明不存在利益沖突。

參考文獻(xiàn)：

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楊永峰. 提高肝病學(xué)科臨床醫(yī)師的病理修養(yǎng)［J］. 臨床肝膽病雜志， 2018， 34（11）： 2267-2270. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2018.11.001.

收稿日期：

2023-01-20；錄用日期：2023-02-21

本文編輯：林姣