趙志剛 衣明慧 程云龍 王旸

［摘? ? ? ? ? ?要］? 精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，如何將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合一直是教學(xué)的難題之一。將SimMan智能模擬人應(yīng)用于精神病學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，將會(huì)給精神病學(xué)的教學(xué)和考核帶來積極的教學(xué)效果。實(shí)踐證明，SimMan智能模擬人可以全面考察臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)精神科專業(yè)知識(shí)的掌握情況，改進(jìn)課程考核方式，提高學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度和醫(yī)患溝通能力，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

［關(guān)? ? 鍵? ?詞］? SimMan智能模擬人；精神病學(xué)；教學(xué)實(shí)踐

［中圖分類號(hào)］? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文章編號(hào)］? 2096-0603（2023）13-0161-04

一、引言

精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中一門十分重要的臨床課程，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及相關(guān)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)精神病學(xué)并掌握必要的精神科知識(shí)有十分重要的意義。目前，在精神病學(xué)的教學(xué)中，國內(nèi)外眾多研究應(yīng)用了各種各樣的方法，并取得了一定的教學(xué)效果。但是，在目前應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐的方法中，更多地注重教學(xué)過程中的方法應(yīng)用，而相對(duì)缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生將所學(xué)專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐和實(shí)踐考核的方法。

目前，在臨床學(xué)科的教學(xué)中，可以讓醫(yī)學(xué)生將所學(xué)專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)和實(shí)踐考核的方法主要包括標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和智能模擬人等。其中，SP由于專業(yè)培訓(xùn)煩瑣、人員相對(duì)短缺、人力成本較高等局限，主要用于國家級(jí)考試等方面，而在課程的一般性學(xué)習(xí)和考核階段，則應(yīng)用較少。目前，智能模擬人由于操作簡單、應(yīng)用方便、運(yùn)行成本相對(duì)較低等優(yōu)勢，正逐漸用于各門臨床課程的一般性學(xué)習(xí)和考核中，并取得了較好的教學(xué)效果。

二、精神病學(xué)教學(xué)與智能模擬人技術(shù)

（一）精神病學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀

精神病學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中十分重要的一個(gè)分支，主要是研究精神障礙的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病程、預(yù)后等內(nèi)容。整體課程體系一般包括理論教學(xué)、臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)等教學(xué)模塊。與其他臨床類課程相比，精神病學(xué)課程教學(xué)具有自己的特殊之處：（1）精神障礙的臨床表現(xiàn)及常見精神癥狀的內(nèi)容多是離奇、荒謬，難以令一般人理解和接受的，所以在教學(xué)過程中，雖然教師盡力向?qū)W生描述和解釋其癥狀內(nèi)容，但是學(xué)生比較難有切身體會(huì)。（2）在教材中，對(duì)于絕大多數(shù)精神癥狀的描述都為概括的書面語言，是將絕大多數(shù)的患者的癥狀內(nèi)容進(jìn)行概括和總結(jié)而成的，但這與患者的具體言行有著很大的區(qū)別，也就是說對(duì)同一個(gè)精神癥狀而言，每一位患者的具體言行都不盡相同，所以就容易造成雖然學(xué)生對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)較好，但是遇到真正的患者仍然無法做到很好地采集癥狀信息。（3）目前國內(nèi)僅有為數(shù)不多的醫(yī)學(xué)院校針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)精神科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，造成學(xué)生沒有太多機(jī)會(huì)去實(shí)際接觸精神障礙患者。與此同時(shí)，由于精神障礙患者的隱私保護(hù)要求較高、沖動(dòng)危險(xiǎn)性相對(duì)較大、合作性較差等特點(diǎn)，實(shí)際患者也無法應(yīng)用于日常理論教學(xué)、臨床實(shí)踐教學(xué)、日常考核中，這就造成了理論教學(xué)與實(shí)踐情況的明顯脫節(jié)。所以，醫(yī)學(xué)院校急需采取一些較為先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)支持的教學(xué)方案，在一定程度上消除出現(xiàn)的教學(xué)弊端。

（二）智能模擬人與SimMan智能模擬人的應(yīng)用

智能模擬人是智能科技與仿真技術(shù)的結(jié)合，由提前設(shè)計(jì)好的程序作為驅(qū)動(dòng)基礎(chǔ)，既可以模擬出真實(shí)患者的疾病特征，又可以再現(xiàn)臨床真實(shí)狀況的場景。教師根據(jù)培訓(xùn)的實(shí)際需要，事前準(zhǔn)備好典型病例并輸入程序中，在實(shí)際培訓(xùn)中根據(jù)具體需要呈現(xiàn)不同的操作場景，再由培訓(xùn)對(duì)象對(duì)其進(jìn)行檢查、診斷、治療等操作，由電腦程序自動(dòng)判定其操作的正確性，不但判定結(jié)果更客觀，還可以使培訓(xùn)對(duì)象有更為真實(shí)的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。本研究采用的SimMan智能模擬人（SimMan Patient Stimu-lators），是挪威Laerdal公司生產(chǎn)的（產(chǎn)品型號(hào)380000），一種全身成人模擬患者，擁有仿真度高、驅(qū)動(dòng)程序較為完善等優(yōu)點(diǎn)，可最大限度地模擬臨床的真實(shí)情景，在電腦軟件程序支持下，可進(jìn)行真實(shí)場景的模擬重復(fù)培訓(xùn)，目前在多個(gè)臨床學(xué)科教學(xué)中得到了較為廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的教學(xué)效果。但目前，將SimMan智能模擬人應(yīng)用于精神病學(xué)教學(xué)的研究及數(shù)據(jù)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

三、SimMan智能模擬人用于精神病學(xué)課程的設(shè)計(jì)及方案

（一）典型精神癥狀及病例庫建設(shè)

收集在精神科臨床上常見的精神障礙的典型病例和常見精神癥狀，其中包括：（1）常見精神障礙：主要包括精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙、強(qiáng)迫障礙等，進(jìn)行臨床資料匯總，著重收集典型疾病的現(xiàn)病史、精神檢查內(nèi)容、初步診斷、治療方案等臨床資料，每種精神障礙收集8～10個(gè)典型病例。（2）常見精神癥狀，主要包括幻覺、妄想、思維貧乏、思維插入、思維奔逸、思維遲緩、情感低落、情感高漲、意志增強(qiáng)、意志減退、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫窮思竭慮、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)等常見精神癥狀。在臨床資料收集過程中，精神障礙的現(xiàn)病史及常見精神癥狀的內(nèi)容均全部應(yīng)用患者及家屬的口頭語言進(jìn)行描述，不出現(xiàn)專業(yè)用語，盡量還原患者和家屬的真實(shí)語言狀態(tài)。

（二）程序編寫

將收集到典型病例的每個(gè)典型精神癥狀、初步診斷、治療方案等臨床資料進(jìn)行依次編碼，并寫入特定程序中。然后將寫好的程序?qū)隨imMan智能模擬人原有系統(tǒng)中，應(yīng)用技術(shù)手段使新的程序與原有系統(tǒng)充分兼容，保證系統(tǒng)可以正常運(yùn)行。

（三）系統(tǒng)試運(yùn)行

選取一部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生和精神科、工程學(xué)專家，對(duì)建好的程序進(jìn)行試運(yùn)行和試操作，并針對(duì)在試運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合學(xué)生座談會(huì)和意見反饋、專家座談會(huì)和意見反饋等，匯總意見和問題后，對(duì)當(dāng)前的程序和系統(tǒng)進(jìn)行修正和調(diào)整，進(jìn)一步完善程序及系統(tǒng)。

（四）系統(tǒng)和程序的正式運(yùn)行

具體操作方案包括：（1）首先由系統(tǒng)隨機(jī)選取某種精神障礙中的某個(gè)典型病例（其中主要包括現(xiàn)病史、常見精神癥狀、初步診斷、治療方案等內(nèi)容），然后為學(xué)生展示其現(xiàn)病史，學(xué)生利用部分時(shí)間可以對(duì)患者的情況進(jìn)行大致了解。（2）由學(xué)生對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行提問，系統(tǒng)根據(jù)學(xué)生提問內(nèi)容進(jìn)行回答（采用關(guān)鍵詞識(shí)別的方法，即如果學(xué)生問題中有相應(yīng)精神癥狀的關(guān)鍵詞則系統(tǒng)自動(dòng)給出相應(yīng)回答，如學(xué)生問題中沒有相應(yīng)關(guān)鍵詞則系統(tǒng)回答沒有），系統(tǒng)回答的內(nèi)容均為真實(shí)患者的一般性言語（即沒有專業(yè)用語），人機(jī)交流采用文字或語音形式（根據(jù)具體情況）。（3）學(xué)生重復(fù)上一個(gè)步驟的操作，直到學(xué)生將本疾病所涉及的大部分精神癥狀全部完成。（4）學(xué)生根據(jù)之前人機(jī)交流中詢問的內(nèi)容進(jìn)行精神癥狀的選擇和判斷，即在系統(tǒng)中選出相應(yīng)的精神癥狀，系統(tǒng)根據(jù)學(xué)生的答案自動(dòng)計(jì)算分?jǐn)?shù)。（5）學(xué)生根據(jù)自己的判斷進(jìn)行精神障礙的初步診斷，即在系統(tǒng)中選出相應(yīng)的診斷，系統(tǒng)根據(jù)學(xué)生的答案自動(dòng)計(jì)算分?jǐn)?shù)。（6）學(xué)生根據(jù)自己的初步診斷進(jìn)行治療方案的選擇，即在系統(tǒng)中選出相應(yīng)的藥物方案，系統(tǒng)根據(jù)學(xué)生的答案自動(dòng)計(jì)算分?jǐn)?shù)。

（五）精神病學(xué)課程中的應(yīng)用

主要包括：（1）理論教學(xué)實(shí)踐：主要用于理論教學(xué)過程中，在教師講述完相應(yīng)章節(jié)內(nèi)容后，由學(xué)生利用課余時(shí)間進(jìn)行自主測試，得到相應(yīng)分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)后，再由任課教師安排一個(gè)學(xué)時(shí)，教師與學(xué)生針對(duì)自主測試中存在的問題和疑點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的討論和答疑，具體形式包括個(gè)別提問、小組討論、教師答疑等，目的是讓學(xué)生結(jié)合課堂上學(xué)到的理論知識(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)踐學(xué)習(xí)，自主測試過程中為保證題庫的保密性和最終考核的公平性，僅提供一個(gè)典型病例的在線學(xué)習(xí)，此典型病例不會(huì)出現(xiàn)在最終的考核系統(tǒng)中，并且自主測試的成績不計(jì)入最終考核成績中。（2）考核實(shí)踐：待全部理論課程完成后，組織全部學(xué)生分批次進(jìn)行SimMan智能模擬人的測試，測試中的典型病例及涉及的常見精神癥狀均由系統(tǒng)隨機(jī)選取，通過人機(jī)對(duì)話對(duì)學(xué)生之前所學(xué)的理論知識(shí)掌握情況進(jìn)行測試，按照相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)定，分?jǐn)?shù)納入學(xué)生最終課程考核成績中。

（六）效果評(píng)價(jià)

主要包括兩個(gè)方面：（1）課程考核：在全部理論授課結(jié)束后進(jìn)行，此部分的滿分為20分（包括精神癥狀判定10分、初步診斷5分、治療方案5分），成績計(jì)入課程總成績中。（2）教學(xué)效果評(píng)價(jià)：在本教學(xué)方案實(shí)施完之后進(jìn)行，采用匿名評(píng)價(jià)方法，應(yīng)用自制教學(xué)效果調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果不計(jì)入課程總成績中，僅用于教學(xué)效果反饋。

四、教學(xué)效果評(píng)價(jià)及學(xué)生意見反饋

（一）基本情況

選取2020年9月—2021年4月期間，山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)正常開設(shè)精神病學(xué)學(xué)生共計(jì)258名，進(jìn)行此方案的實(shí)施，均為大學(xué)本科四年級(jí)，專業(yè)包括臨床醫(yī)學(xué)本碩專業(yè)（121名）和臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)（137名），均應(yīng)用全國高等學(xué)校統(tǒng)編教材《精神病學(xué)》（第八版，郝偉、陸林主編，人民衛(wèi)生出版社2018年7月出版），課程內(nèi)容均為同一課程組的臨床教師講授，每位教師擔(dān)任的具體課程內(nèi)容和學(xué)時(shí)均相同，均應(yīng)用相同的多媒體課件及參考書。方案實(shí)施結(jié)束后，向所有學(xué)生發(fā)放相同內(nèi)容的調(diào)查表，現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收回，回收率100%。

（二）課程考核成績情況

本部分的滿分為20分，包括：（1）精神癥狀判定（10分）：學(xué)生根據(jù)之前的人機(jī)交流的結(jié)果需要對(duì)目前病例中存在的精神癥狀做出判定，每條精神癥狀判定正確則得1～2分（視具體情況而定），判定錯(cuò)誤不得分，為防止學(xué)生出現(xiàn)全部選擇等情況，每個(gè)病例中的癥狀判定的總數(shù)限定在12條之內(nèi)（每個(gè)病例中含7～10條精神癥狀）。（2）初步診斷（5分）：學(xué)生根據(jù)之前判定的精神癥狀需要對(duì)目前病例中的疾病診斷做出判定，疾病診斷判定正確則得5分，判定錯(cuò)誤不得分，每個(gè)病例中學(xué)生僅能做出一個(gè)且唯一診斷。（3）治療方案（5分）：學(xué)生根據(jù)之前獲得的信息對(duì)病例的治療方案做出判定，每種治療藥物名稱判定正確則得1～2分（視具體情況而定），判定錯(cuò)誤不得分，為防止學(xué)生出現(xiàn)全部選擇等情況，每個(gè)病例中的藥物名稱判定的總數(shù)限定在6個(gè)以內(nèi)。每位學(xué)生的成績匯總后，計(jì)入課程的最終成績。在本次考核中，精神癥狀判定、初步診斷、治療方案實(shí)際平均得分分別為（7.14±2.41）分、（4.32±0.75）分、（3.91±1.01）分。

（三）教學(xué)效果及學(xué)生意見反饋情況

在考核完畢后，向所有學(xué)生發(fā)放自制的教學(xué)效果調(diào)查表，全部為匿名填寫，具體內(nèi)容及結(jié)果見表1。

五、SimMan智能模擬人用于精神病學(xué)課程的優(yōu)勢及實(shí)施心得

（一）更加全面、立體地呈現(xiàn)學(xué)生對(duì)精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握情況

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，教學(xué)模式多為一般性講述、學(xué)生被動(dòng)記憶、考試更加注重機(jī)械記憶等，對(duì)于學(xué)生理解、應(yīng)用知識(shí)的能力判定較少。SimMan智能模擬人在精神病學(xué)課程中的應(yīng)用，不僅可以通過改革考核方式促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握由機(jī)械記憶轉(zhuǎn)化為理解、應(yīng)用，還可以使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)學(xué)習(xí)的不足和欠缺之處，更好地督促自身的學(xué)習(xí)進(jìn)步。通過對(duì)學(xué)生最終考核的分?jǐn)?shù)分析，學(xué)生對(duì)精神障礙的診斷掌握情況較好，但學(xué)生通過患者的真實(shí)口頭語言，進(jìn)而判斷其存在的精神癥狀的能力有所欠缺。這不僅可以督促學(xué)生針對(duì)自身學(xué)習(xí)欠缺的方面進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，還是對(duì)專業(yè)教師教學(xué)情況客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的提示，使教師可以在下一步的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)和側(cè)重，力求達(dá)到更好的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。SimMan智能模擬人的應(yīng)用不僅僅是在最終的課程考核中，其在平時(shí)的日常自主測試中也會(huì)有所應(yīng)用，而且日常的自主測試成績不計(jì)入最終成績，在一定程度上改變了“重考試、輕能力培養(yǎng)”的教學(xué)模式，督促學(xué)生更加注重自身臨床實(shí)踐能力的塑造。

（二）有助于提高學(xué)生對(duì)精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用和醫(yī)患溝通能力

在SimMan智能模擬人系統(tǒng)中呈現(xiàn)的精神障礙的臨床表現(xiàn)和常見精神癥狀的具體表現(xiàn)，我們并沒有采用專業(yè)語言和描述，而是全部使用真實(shí)患者的口頭語言，更加貼合精神科臨床實(shí)際。學(xué)生在人機(jī)交流過程中，對(duì)于接收到的患者信息需要根據(jù)自己的判斷和理解，進(jìn)行精神癥狀的判定和精神障礙的診斷，以及治療方案的選擇，這與精神科臨床實(shí)踐情景十分相似。這些設(shè)計(jì)更加注重學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力，在溝通過程中訓(xùn)練自身的臨床溝通能力，不僅可以發(fā)現(xiàn)問題，還可以通過實(shí)踐訓(xùn)練解決問題。在課程效果的反饋中，學(xué)生存在的問題主要集中在“對(duì)精神癥狀的定義與實(shí)際表現(xiàn)掌握不夠”“對(duì)問詢技巧掌握不夠”“醫(yī)患溝通能力欠佳”等方面，而通過這種嶄新模式的實(shí)行，學(xué)生體驗(yàn)到較大收獲的包括“提高學(xué)習(xí)的興趣”“提高精神科實(shí)踐的能力”等方面，說明學(xué)生在這種教學(xué)模式中，不僅可以及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，還通過自身實(shí)踐和努力，可以較好地鍛煉自身的醫(yī)患溝通能力以及對(duì)于所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐中的臨床實(shí)踐能力，這對(duì)培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才有較為重要的實(shí)踐意義。

（三）SimMan智能模擬人在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用擴(kuò)展

在本研究中，由于面向的是仍在理論學(xué)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)生，所以選用的是向?qū)W生提供現(xiàn)病史、測試精神癥狀、疾病診斷及治療方案的模式，取得了較好的教學(xué)效果。在下一步的教學(xué)工作中，可以通過進(jìn)一步完善病例體系及系統(tǒng)，將這種教學(xué)模式擴(kuò)展應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生精神科的臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)及臨床實(shí)習(xí)考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、基層精神科醫(yī)師培訓(xùn)等領(lǐng)域，逐漸開放其他模塊。

六、存在的問題及對(duì)策

（一）專業(yè)內(nèi)容的相對(duì)不足

雖然在目前階段，我們已經(jīng)納入了幾種常見的精神障礙及較多的常見精神癥狀，基本上滿足教學(xué)需要，而且絕大多數(shù)學(xué)生反饋的信息為“內(nèi)容安排完善且合理”。但是從精神病學(xué)課程專業(yè)角度來說，目前的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以體現(xiàn)各種精神障礙患者的豐富精神癥狀，所以從精神科實(shí)踐角度來說，我們還需要進(jìn)一步完善系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容，如增加諸如阿爾茨海默病、焦慮障礙等其他臨床常見疾病，以及各類記憶障礙、智能障礙、感覺障礙等其他常見精神癥狀，使此教學(xué)模式既可以更加符合精神科臨床實(shí)際，又能夠更全面地考查學(xué)生對(duì)精神病學(xué)課程相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握情況。

（二）原有教學(xué)模式與新型教學(xué)模式在課時(shí)占用的矛盾

由于在此教學(xué)模式中，在教室講述完現(xiàn)存的這幾種精神障礙的理論課時(shí)以及學(xué)生自主測試后，需要占用一部分課時(shí)供學(xué)生進(jìn)行個(gè)別提問、小組討論以及教師的答疑，這種師生互動(dòng)交流過程，勢必需要占用原有教學(xué)模式的理論講授時(shí)間。針對(duì)此類問題，需要我們進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整，一方面適當(dāng)壓縮傳統(tǒng)理論授課課時(shí)，在保證教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，利用有限的時(shí)間盡量清晰講述相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，另一方面需要進(jìn)一步提高學(xué)生討論及師生互動(dòng)的教學(xué)效率，以彌補(bǔ)目前教學(xué)過程中體現(xiàn)出的相應(yīng)不足。

七、結(jié)語

目前，人工智能技術(shù)已經(jīng)得到了較好的發(fā)展，近年來各種人工智能實(shí)驗(yàn)室技術(shù)特別是虛擬仿真技術(shù)，已廣泛用于各個(gè)專業(yè)的各類課程的實(shí)踐教學(xué)過程中，并已經(jīng)取得了一些較為理想的教學(xué)效果。本項(xiàng)教學(xué)實(shí)踐中首次將SimMan智能模擬人運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程精神病學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，可進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

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◎編輯 鄭曉燕