楊艷霞 顧馨雨 龔浩 周羅晶

Keywords? chronic obstructive pulmonary disease，COPD； unplanned readmission； influencing factors； review； nursing

摘要? 對國內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)慢性阻塞性肺疾病病人再入院的概念、現(xiàn)狀以及影響因素進(jìn)行總結(jié)和歸納，為早期識別慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再入院風(fēng)險、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 慢性阻塞性肺疾??；非計劃性再入院；影響因素；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.020

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種氣道不完全可逆性氣流受限為特征的肺部慢性病，是全球慢性病發(fā)病和死亡的主要原因之一[1?2]。研究顯示，我國40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率為13.6%，死亡率位居呼吸系統(tǒng)疾病中的第1位[3]，在老齡化背景下，防治形勢較為嚴(yán)峻。慢性阻塞性肺疾病病因復(fù)雜，受環(huán)境、遺傳等多種因素影響且個體需長期用藥等特點(diǎn)，多數(shù)慢性阻塞性肺疾病病人存在出院后30 d內(nèi)再入院的風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4?5]。對慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)分析時發(fā)現(xiàn)，再入院率高達(dá)2.6%～82.2%[6]，其再入院可導(dǎo)致每年相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)超過150億美元[7]，給病人、其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期識別再入院危險因素是降低慢性阻塞性肺疾病病人再入院率和醫(yī)療成本的主要措施之一，但目前我國對慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院的研究較少，如何阻止病人疾病加重、降低再入院率和死亡率是慢性病的挑戰(zhàn)[8]。本研究對30 d內(nèi)再入院的概念、國內(nèi)外現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為構(gòu)建本土化慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院風(fēng)險預(yù)測模型和制定降低慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院率的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1? 再入院概念

2013年，減少病人再入院已被列入國際優(yōu)先事宜[9]，是國際上評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[10]，但目前國內(nèi)對于再入院的標(biāo)準(zhǔn)與國外存在差異。美國、加拿大等國家將再入院定義為病人出院后30 d內(nèi)因所有原因再入院，并將30 d內(nèi)再入院率作為監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[11]，其再入院率是已標(biāo)準(zhǔn)化的再入院率。2011年，我國將再入院率作為衡量三級綜合醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，定義為出院后30 d內(nèi)因前次入院相同或相關(guān)疾病的再入院，其再入院率是未經(jīng)調(diào)整的，這些因素增加了對比不同國家和地區(qū)再入院率的困難，因此有學(xué)者建議統(tǒng)一再入院標(biāo)準(zhǔn)，以便管理和比較[12]。

2? 慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)對慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院的調(diào)查較少，未曾進(jìn)行大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析。Zhu等[13]對武漢239例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，13.81%的病人存在再入院情況。周寅川等[14]對廣東省414例慢性阻塞性肺疾病病人回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，30.2%的病人存在30 d內(nèi)再入院。Chun等[15]通過對香港數(shù)據(jù)庫中507 703例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)30 d內(nèi)再入院率為59.43%。張瑞等[16]對寧夏784例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，再入院率為19.77%。研究顯示，由于樣本量、地區(qū)等影響，慢性阻塞性肺疾病病人普遍存在不同程度的再入院情況，且慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院率居高不下。因此，未來有必要借助數(shù)據(jù)平臺針對國內(nèi)不同地區(qū)進(jìn)行大樣本的調(diào)查，以確保研究結(jié)果具有普及性和代表性。

2.2 國外慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀 再入院與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，國外學(xué)者已對慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院現(xiàn)狀進(jìn)行了大量的研究，在檢索文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，美國的研究數(shù)量最多，調(diào)查人群較為廣泛。Lin等[17]對美國醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中99 528例慢性阻塞性肺疾病病人相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，30 d內(nèi)再入院率為16.28%。Jacobs等[18]通過對美國全國100萬例左右慢性阻塞性肺疾病病人再入院數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，再入院率為19.16%。Gershon等[19]對加拿大安大略的168所醫(yī)院的252 756例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行調(diào)查，其中19.4%的慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再次入院。Njoku等[20]對澳大利亞醫(yī)療保健等數(shù)據(jù)庫中2 261例慢性阻塞性肺疾病病人再入院情況調(diào)查，僅6.68%的病人發(fā)生30 d內(nèi)再入院。Jacobsen等[21]對丹麥11 850例慢性阻塞性肺疾病病人急性期再入院進(jìn)行調(diào)查，僅有7.98%的病人存在再次入院。以上數(shù)據(jù)均為各國對慢性阻塞性肺疾病病人再入院情況基于大樣本的數(shù)據(jù)分析，具有一定的代表性，表明慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院研究已較為普遍。

3? 慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院影響因素

3.1 危險因素

3.1.1 個體差異 研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、男性、個體經(jīng)濟(jì)水平低是再入院的危險因素。年齡較大的病人可能由于共病、機(jī)體免疫力下降易引起細(xì)菌或病毒感染等導(dǎo)致再入院[22?23]。Shah等[24]對慢性阻塞性肺疾病再入院危險因素分析時發(fā)現(xiàn)，80歲以上的老年病人比60～80歲的病人有著更高的再入院風(fēng)險。De Miguel?Díez等[25]對西班牙301 749例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與40～54歲人群相比，65歲以上病人有更高的再入院風(fēng)險。因此，在老齡化背景下，老年慢性阻塞性肺疾病病人的再入院現(xiàn)狀不容忽視。男性是再入院的主要群體。Jo等[26]對15 101例慢性阻塞性肺疾病病人再入院調(diào)查顯示，男性比女性有著更高的再入院風(fēng)險。Kim等[27]對4 867例慢性阻塞性肺疾病病人再入院調(diào)查，在控制復(fù)雜因素后發(fā)現(xiàn)男性的再入院率高于女性?？赡苁怯捎谀行缘奈鼰煴壤^大所致，因此對于不同群體需要有針對性的預(yù)防措施。個體經(jīng)濟(jì)水平是就醫(yī)行為的重要影響因素。Jacobsen等[21]研究顯示，提前退休或失業(yè)人群比有固定工作人群有更高的再入院率和死亡率。Gershon等[19]發(fā)現(xiàn)，與居住穩(wěn)定的慢性阻塞性肺疾病病人相比，居住不穩(wěn)定的慢性阻塞性肺疾病病人其再入院率和死亡率較高。還有研究發(fā)現(xiàn)，居住在低經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域其再入院率較高[28?30]。研究顯示，低收入人群可能由于對疾病的認(rèn)知程度低、用藥依從性較低或者由于收入等問題無法負(fù)擔(dān)其就診或用藥，因此存在較高的再入院風(fēng)險[31]。

3.1.2 個體營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良、貧血以及體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2是再入院的危險因素。Zapatero等[32]在控制混雜因素后對比肥胖和營養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)不良的病人相比，肥胖病人的再入院風(fēng)險和死亡風(fēng)險降低。Kalu?niak?Szymanowska等[33]調(diào)查營養(yǎng)不良與肌肉減少之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)不良與肌肉減少癥和步態(tài)速度降低相關(guān)，嚴(yán)重影響個體的運(yùn)動能力。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)指數(shù)和營養(yǎng)不良與病人的肺活量下降有關(guān)[34]，肺功能收縮能力下降導(dǎo)致病人肺功能受限[35?37]，加重病人的疾病癥狀，導(dǎo)致病人有較高的再入院風(fēng)險。因此，在家庭照顧者和臨床醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)注重慢性阻塞性肺疾病病人的營養(yǎng)狀況，及時補(bǔ)充營養(yǎng)，提高病人的運(yùn)動能力，促進(jìn)病人康復(fù)。

3.1.3 合并癥 隨著年齡的增長，機(jī)體各系統(tǒng)相互影響，因此多數(shù)慢性阻塞性肺疾病病人存在其他疾病。合并癥的增多不僅增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時也增加了病人的再入院風(fēng)險。Jacobs等[18]研究發(fā)現(xiàn)，合并癥數(shù)量越多病人短期內(nèi)再入院風(fēng)險越大。Buhr等[29]對慢性阻塞性肺疾病病人合并癥指數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)合并癥指數(shù)增加標(biāo)準(zhǔn)差的一半，再入院率增加9%。Jo等[26]對韓國16 105例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行再入院危險因素分析，與未再入院病人相比，再入院病人的共病指數(shù)更高，表明再入院個體存在更多的合并癥。因此，應(yīng)及時關(guān)注慢性阻塞性肺疾病病人的其他合并疾病，控制其疾病的進(jìn)展，以降低慢性阻塞性肺疾病病人的再入院風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.1.4 心理障礙 焦慮、抑郁是慢性阻塞性肺疾病病人常見的心理障礙之一，同時也是再入院的危險因素。病人由于面臨反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難等，同時疾病的花費(fèi)和疾病所帶來的運(yùn)動限制，導(dǎo)致個體具有較高水平的心理負(fù)擔(dān)。Huang等[38]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)慢性阻塞性肺疾病病人存在焦慮和抑郁，并且慢性阻塞性肺疾病合并焦慮和抑郁的病人具有更高的疾病加重風(fēng)險。Singh等[39]分析了心理障礙對慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院的影響，結(jié)果顯示，被調(diào)查者中22.3%存在1種或多種心理障礙，包括抑郁、焦慮、酗酒和藥物濫用等，這些因素導(dǎo)致病人再入院風(fēng)險增加了37%。在對心理和行為的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮的增加會降低病人的治療信心，降低個體的自我效能，從而加重病人的病情[40]。因此，應(yīng)注重慢性阻塞性肺疾病病人的心理健康水平，及時采取針對性的措施，降低不良心理帶來的負(fù)面影響。

3.1.5 其他危險因素 慢性阻塞性肺疾病病人肺功能狀態(tài)、住院時長以及住院史相互影響，形成惡性循環(huán)。Cerezo等[41]對短期內(nèi)頻繁再入院病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病人肺功能普遍較差，同時短期內(nèi)頻繁再入院與住院時間的延長相關(guān)。Alqahtani等[42]對82例慢性阻塞性肺疾病病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往有疾病加重史以及肺功能較差是病人短期內(nèi)再入院的危險因素。Guerrero等[43]通過對比再入院病人和非再入院病人發(fā)現(xiàn)，再入院病人在入院前有2次或2次以上的疾病加重史與30 d內(nèi)再入院獨(dú)立相關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員需準(zhǔn)確評估病人出院時間，針對病人入院原因提供針對性的干預(yù)，以降低病人再入院的風(fēng)險。

3.2 保護(hù)因素

3.2.1 氧療 吸氧是治療慢性阻塞性肺疾病的主要手段之一。Yu等[44?45]研究顯示，氧療對非再入院病人具有重要的意義。Murphy等[46]的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，家庭氧療可以降低病人再入院率和死亡率。Wiles等[47]研究顯示，無創(chuàng)通氣可以延長穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人的再入院時間，有利于病人的肺康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，氧療對30 d內(nèi)病人再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[42]，但在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，家庭氧療有利于病人的肺康復(fù)和降低病人的死亡風(fēng)險[48]。因此，氧療可能是降低慢性阻塞性肺疾病病人疾病加重和再入院的保護(hù)性因素，未來有必要對病人進(jìn)行家庭氧療的長期隨訪，以檢測家庭氧療的作用。

3.2.2 隨訪 美國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨訪可降低慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再入院風(fēng)險[49]。Coppa等[50]對門診病人進(jìn)行是否有無隨訪預(yù)約進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與未安排隨訪的病人相比，隨訪的病人出院后30 d內(nèi)再入院的風(fēng)險顯著降低。Fidahussein等[51]對1 422例慢性阻塞性肺疾病病人是否在出院后30 d內(nèi)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，隨訪并未降低病人30 d內(nèi)再入院率，但可以降低病人30 d內(nèi)的死亡率。因此，醫(yī)務(wù)人員有必要對出院病人進(jìn)行隨訪，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化或藥物的副作用，及時做出調(diào)整，改善病人預(yù)后。同時，給予病人有效的健康教育，可促進(jìn)病人主動就醫(yī)，遵守康復(fù)方案。

3.2.3 其他 研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用、流感或肺炎疫苗的接種是降低再入院風(fēng)險的保護(hù)性措施。Choi等[52?53]研究發(fā)現(xiàn)，再入院組存在較高的細(xì)菌感染情況，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用可以降低感染，延長再入院間期，并降低醫(yī)療的住院成本，有利于減少再入院的風(fēng)險。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用會引起耐藥性事件的發(fā)生。因此，針對慢性阻塞性肺疾病病人的治療方案需要更廣泛地隨訪，設(shè)計個體化治療方案[54]。接種流感或肺炎疫苗是預(yù)防慢性阻塞性肺疾病病人短期內(nèi)再入院的措施。Ouaalaya等[55]研究發(fā)現(xiàn)，未接種流感疫苗是疾病加重的主要影響因素。Walters等[56]的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺炎疫苗的接種可以降低慢性阻塞性肺疾病病人肺炎的患病率，從而減少病人病情加重的機(jī)會。因此，基于社區(qū)的保健人員需提醒病人及時接種疫苗，降低慢性阻塞性肺疾病病人的感染率，從而降低再入院率。

4? 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病具有高齡化、高再入院率和高醫(yī)療成本等特點(diǎn)，改善病人預(yù)后和降低慢性阻塞性肺疾病病人再入院率是醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)之一。目前，國內(nèi)針對慢性阻塞性肺疾病再入院的研究較少，關(guān)注程度較低，且與國外再入院的標(biāo)準(zhǔn)存在差異。因此，未來需要規(guī)范、統(tǒng)一再入院率的定義和標(biāo)準(zhǔn)，以便與其他國家的研究進(jìn)行比較。慢性阻塞性肺疾病病人30 d內(nèi)再入院的影響因素較多，但由于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療質(zhì)量等因素的影響，部分危險因素結(jié)論尚不一致。因此，未來需要大樣本、高質(zhì)量的研究，以明確再入院的危險因素。并在開展大樣本研究的同時，進(jìn)一步開發(fā)更廣泛的本土慢性阻塞性肺疾病再入院風(fēng)險模型，并應(yīng)用于不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)和醫(yī)療水平，以及時進(jìn)行干預(yù)和管理，從而建立科學(xué)和規(guī)范的管理模式，以降低慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d內(nèi)再入院風(fēng)險，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-05-23；修回日期：2023-03-27）

（本文編輯 曹妍）