劉雷 董菲 胡登科

摘要 目的：探討個(gè)體化血漿流速對(duì)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）治療肝衰竭合并高膽紅素血癥病人的療效。方法：采用回顧性研究，選取我院 2021年1月—2022年2月18例肝衰竭病人為研究對(duì)象（共進(jìn)行61例次DPMAS治療），根據(jù)血漿流速分為兩組，20～30 mL/min組14例，>30～50 mL/min組4例。觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)和時(shí)間段總膽紅素清除率、治療前后血壓變化、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組DPMAS治療單位時(shí)間內(nèi)總膽紅素清除效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 兩組DPMAS治療總時(shí)間段內(nèi)總膽紅素清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DPMAS治療血漿流速分組治療后總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DPMAS治療血漿流速推薦>30～50 mL/min，1 h清除總膽紅素效率最高，治療時(shí)間建議2.5～3.0 h。

關(guān)鍵詞 肝衰竭；高膽紅素血癥；血漿流速；雙重血漿分子吸附系統(tǒng)；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.024

肝衰竭是指多種因素引起的一種嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致其解毒、代謝、合成及生物轉(zhuǎn)化過(guò)程功能遭受?chē)?yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)一系列以黃疸、凝血障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等病癥為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，病死率高達(dá)60%～90%［1］，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。肝衰竭病人部分肝細(xì)胞呈現(xiàn)大面積壞死的情況，導(dǎo)致毒素不能被肝臟正常代謝。血液中血清膽紅素含量出現(xiàn)顯著升高是該病極具代表性的癥狀表現(xiàn)之一，稱(chēng)為高膽紅素血癥，發(fā)病率達(dá)20%［2］，膽紅素也屬于細(xì)胞毒性物質(zhì)，其毒性威力足可以導(dǎo)致線粒體功能障礙、機(jī)體各器官功能障礙，甚至危及生命［3］。如何治療降低病人血液中高濃度膽紅素問(wèn)題一直是臨床研究的重點(diǎn)［4］。血漿置換術(shù)是臨床治療肝衰竭合并高膽紅素血癥的常規(guī)臨床治療手段，但往往很難滿足病人臨床的實(shí)際需求，同時(shí)在使用安全性方面存在一定的不足，可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)［5］。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular absorption system，DPMAS）則通過(guò)血漿分離器、陰離子交換樹(shù)脂、大孔吸附樹(shù)脂進(jìn)行有序串聯(lián)血液凈化，被廣泛用于直接清除膽紅素、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等［6］，研究其應(yīng)用結(jié)果表明，DPMAS治療肝衰竭病人可以取得與血漿置換相同的療效，同時(shí)避免輸注血漿帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。近年來(lái)，已逐漸發(fā)展為人工肝治療的新選擇。但在行DPMAS過(guò)程中，血漿分離流速為25～50 mL/min［8］，治療時(shí)間一般為 2.0～3.5 h。同時(shí)吸附柱吸收飽和時(shí)間受治療開(kāi)始前膽紅素水平、血漿流量等多方面因素影響［9］。為探討個(gè)體化血漿流速對(duì)DPMAS治療高膽紅素血癥病人的療效，現(xiàn)對(duì)DPMAS治療進(jìn)行回顧性研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月—2022年2月于我院行DPMAS治療的肝衰竭病人18例。診斷及檢查標(biāo)準(zhǔn)均需同時(shí)符合肝衰竭診治指南標(biāo)準(zhǔn)［10］，且進(jìn)行積極內(nèi)科藥物保守治療后，膽紅素仍持續(xù)升高≥171 μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本中心進(jìn)行DPMAS治療的肝衰竭合并高膽紅素血癥病人，治療前后抽血檢驗(yàn)肝功能的病人，記錄資料完整的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間同時(shí)使用2種血漿流速以及治療時(shí)間少于3 h的例次。血漿流速分組符合條件共61例次，20～30 mL/min組共14例病人40例次，>30～50 mL/min組共4例病人21例次。20～30 mL/min組14例和>30～50 mL/min組4例在治療0 h、1 h、2 h、2.5 h、3 h進(jìn)行抽血檢測(cè)總膽紅素變化。

18例肝衰竭病人中男16例，女2例；最多行DPMAS治療6次，最少只行了1次DPMAS治療，治療次數(shù)（3.4±1.8）次，共進(jìn)行DPMAS治療61次；年齡（49.3±13.4）歲；伴并發(fā)癥低血壓14例次，血漿分離器凝血3例次。本研究項(xiàng)目符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理要求，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批件號(hào)：2021LSYYXLL－P01。

1.2 方法

1.2.1 DPMAS治療

DPMAS治療使用的一次性耗材：血漿分離器（PE－08）、膽紅素吸附柱（DX350）、灌流器（MG350），健帆機(jī)器（DX－10），預(yù)沖完畢及時(shí)檢查管路各接口及傳感器緊密性。遵醫(yī)囑上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端注射抗凝劑。血管通路采用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，DPMAS治療血流量100～160 mL/min，血漿分離速度20～50 mL/min，治療時(shí)間3 h。

1.2.2 研究方法

采用回顧性研究，根據(jù)治療記錄收集資料。根據(jù)血漿流速分為20～30 mL/min和 >30～50 mL/min兩組，同時(shí)還需收集DPMAS治療0 h、1 h、2 h、2.5 h、3 h時(shí)抽血化驗(yàn)的總膽紅素?cái)?shù)值、治療前后血壓數(shù)值及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。采血方法：0 h（治療前）先抽取10 mL血液丟棄后，再抽血2 mL送檢，避免標(biāo)本被肝素封管液稀釋。治療中、治療后采集血標(biāo)本時(shí)首先停止血漿泵，降低血流速至50 mL/min至少維持10～15 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本［8］。

1.2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］

顯效：病人治療前后血清總膽紅素下降≥50%，并且可能同時(shí)伴有相應(yīng)的其他臨床癥狀得到明顯改善；有效：病人接受治療前后血清中總膽紅素下降≥20%，但通常低于＜50%并且伴部分臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：病人治療前后血清總膽紅素下降＜20%或臨床癥狀改善不明顯。治療總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/治療總例數(shù)×100%，總膽紅素清除率=（治療前—治療后）/治療前×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行處理與分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)比較采用 t檢驗(yàn)，多組資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DPMAS治療血漿流速分組單位時(shí)間內(nèi)總膽紅素清除率（見(jiàn)表1） DPMAS治療高膽紅素血癥病人前后總膽紅素下降范圍在27%～43%。

2.2 DPMAS 治療血漿流速分組各時(shí)間段總膽紅素清除率（見(jiàn)表2）

2.3 DPMAS治療單位時(shí)間內(nèi)總膽紅素清除率（見(jiàn)表3）

2.4 DPMAS治療時(shí)間內(nèi)總膽紅素清除率（見(jiàn)表4）

2.5 血漿流速分組間血壓、治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率（見(jiàn)表5）

3 討論

3.1 DPMAS治療血漿流速>30～50? mL/min 1 h內(nèi)總膽紅素清除率略高

DPMAS治療可以安全有效清除膽紅素，治療開(kāi)始時(shí)血流量從50～80 mL/min逐漸增至100～150 mL/min，分離出來(lái)的血漿以25～50 mL/min的流速經(jīng)吸附器吸附后緩慢回輸病人體內(nèi)［8］。Xu等［11－12］學(xué)者DPMAS治療采用血漿流速20～30 mL/min，程小彬等［13－14］學(xué)者DPMAS治療采用血漿流速30～50 mL/min，2種流速均能夠有效清除膽紅素，與本研究一致。本研究還發(fā)現(xiàn)DPMAS治療血漿流速30 ～50 mL/min 1 h內(nèi)總膽紅素清除效率略高于20～30 mL/min組，為（32.4±6.0）%與（23.0±4.1）%，原因可能是膽紅素吸附器吸附劑為一種新型的陰離子交換樹(shù)脂，其結(jié)構(gòu)成分為帶陽(yáng)離子基團(tuán)的樹(shù)脂，而血清膽紅素為帶陰離子基團(tuán)，以靜電作用及親脂性可達(dá)到高度特異性吸附血漿膽紅素，治療伊始樹(shù)脂為全新吸附狀態(tài)，能夠有效吸附血漿膽紅素進(jìn)入膽紅素吸附柱，但是在1 h處理后膽紅素吸附率隨后續(xù)治療時(shí)間、處理血漿量相應(yīng)增加而明顯降低［15］，膽紅素帶陽(yáng)離子基團(tuán)的樹(shù)脂逐漸飽和，治療>1～2 h、>2～3 h總膽紅素清除能力逐漸下降，單位時(shí)間內(nèi)總膽紅素清除率存在差異。臨床工作中，有效把握1 h總膽紅素清除效率至關(guān)重要，血漿速度建議>30～50 mL/min。

3.2 DPMAS治療血漿流速分組總膽紅素清除率有明顯變化，治療時(shí)間建議2.5～3.0 h

DPMAS治療高膽紅素血癥病人前后總膽紅素下降范圍在27%～43%。與高洪波等［16］研究DPMAS治療后總膽紅素下降率達(dá)（31.80±7.20）%相近。不同學(xué)者采用不同的血漿流速治療，Xu等［11－12］學(xué)者DPMAS治療采用血漿流速20～30 mL/min，程小彬等［13－14］學(xué)者DPMAS治療采用血漿流速30～50 mL/min。本研究DPMAS治療2.0 h、2.5 h、3.0 h總膽紅素清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同學(xué)者也采用不同治療時(shí)間觀察，結(jié)果顯示，賀杰等［17］采用2 h，周蕓［18］采用2.0～2.5 h，熊墨龍等［19］采用2.5～3.0 h，許惠芬等［20－21］采用了3～4 h，均能實(shí)現(xiàn)快速清除總膽紅素的效果。研究顯示DPMAS治療2.0 h、2.5 h、3.0 h后總膽紅素清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間總膽紅素清除率下降率相差不大，本研究結(jié)果與麻開(kāi)旺等［22］研究的絕大多數(shù)膽紅素吸附材料在 2.0 h 或 2.5 h 達(dá)到吸附平衡相一致。因此，DPMAS治療時(shí)間建議2.5～3.0 h。

3.3 DPMAS 治療血漿流速分組治療前后血壓及總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率接近

DPMAS治療開(kāi)始的15 min內(nèi)，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，血液被引出體外可導(dǎo)致人體有效循環(huán)血容量下降，大部分病人可能會(huì)出現(xiàn)如血壓突然下降、頭昏、胸悶乏力及心悸等臨床不良反應(yīng)［23］。而DPMAS治療時(shí)，血漿分離器PE－08（約80 mL）、吸附器DX350（約175 mL）、MG350（約175 mL）及管路（87 mL）中容量500 mL以上，可直接引起低血壓。因此，整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)血壓觀察非常重要。研究顯示DPMAS治療病人不同血漿流速分組間治療前后血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)的主要原因是治療時(shí)直接連接動(dòng)靜脈端，未排除管路內(nèi)液體，并且DPMAS治療不存在脫水情況，因此，治療前后病人血壓、心率之間無(wú)明顯變化［24］。血漿流速分組之間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，17例次并發(fā)癥中14例次為低血壓，考慮血漿進(jìn)入膽紅素吸附柱和灌流器內(nèi)，大約350 mL，致血漿膠體滲透壓迅速下降，同時(shí)還考慮到濾過(guò)膜有吸附白蛋白作用，吸附蛋白和毒素之間的高親和力也同樣會(huì)增加白蛋白的消耗［25］，白蛋白量的丟失致血漿膠體滲透壓進(jìn)一步降低，加重機(jī)體有效循環(huán)血量不足，但DPMAS治療與血漿置換相比，伴有較低的白蛋白損失［26］。另外3例次為血漿分離器凝血，由于肝衰竭病人普遍存在低凝狀態(tài)，且凝血功能均存在差異，因此，選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化抗凝劑量進(jìn)行治療尤為重要［27］。DPMAS治療61例次中有7例次為無(wú)效，即病人治療前后血清總膽紅素下降＜20%，主要原因有發(fā)生低血壓以及凝血5例次，導(dǎo)致治療過(guò)程中斷影響療效，另外2例次考慮治療前總膽紅素<200 μmol/L，血漿中總膽紅素濃度低，膽紅素吸附柱進(jìn)行吸附的量減少，導(dǎo)致吸附效率降低。

4 小結(jié)

DPMAS是一種用于治療肝衰竭疾病的較為安全、有效、可行的新型人工肝治療方法，也是一種當(dāng)前治療高膽紅素血癥的新型吸附療法。DPMAS治療血漿流速推薦30～50 mL/min，1 h內(nèi)清除總膽紅素效率最高，治療時(shí)間建議2.5～3.0 h。但本研究還存在局限性，首先，采用回顧性研究方法，未嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)分組，治療前總膽紅素濃度不一致。其次，樣本量較小，治療模式單一，還需要進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性多種治療模式的對(duì)照試驗(yàn)研究，有待在今后工作中進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2022－04－21；修回日期：2023－03－16）

（本文編輯王雅潔）