黃劍峰,眭金輝,尹保和,賀湘敏,陳杭才,邱波,陳合蘭,蔣海軍

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科,廣西 賀州 542899)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是椎管內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致神經(jīng)根受壓迫或缺血的退行性腰椎疾病,多發(fā)于老年人群,通常表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行等[1]。臨床治療DLSS多以針灸、硬膜外激素封閉、鍛煉等保守治療為主,雖能在一定程度上緩解病情,但部分患者經(jīng)上述治療手段治療無(wú)效時(shí),往往需接受手術(shù)治療[2]。目前,臨床上常用術(shù)式為腰椎后路椎板開(kāi)窗減壓,療效較顯著,但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、腰背部疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染率高及脊柱穩(wěn)定性破壞程度大等缺陷[3]。單側(cè)入路雙側(cè)減壓(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD)可避免對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎旁肌肉造成損害,在DLSS治療中取得了良好效果,患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[4]。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在DLSS治療中日益成熟,但鏡下咬骨鉗、微型環(huán)鋸手術(shù)效率偏低,鏡下動(dòng)力磨鉆價(jià)錢高且容易影響手術(shù)視野,臨床應(yīng)用的安全性及有效性仍存在一定的局限性。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及其相關(guān)器械的革新,可視化半環(huán)鋸逐漸用于臨床治療,其均為可視下操作,具有較高的靶向性與安全性[5]?；诖?本研究通過(guò)分析脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD治療對(duì)DLSS患者疼痛及腰椎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2021年11月賀州市中醫(yī)醫(yī)院收治的70例DLSS患者作為研究對(duì)象,按照手術(shù)方式的不同分為開(kāi)放組(n=30)和內(nèi)鏡組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀體征與電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振(MR)檢查吻合,臨床上確診為DLSS;(2)伴隨腰部及雙下肢疼痛的癥狀,神經(jīng)源性間歇性跛行距離<500 m;(3)影像檢查提示同節(jié)段的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄,或合并中央椎管狹窄;(4)年齡≥40歲;(5)保守治療3個(gè)月癥狀不緩解;(6)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同節(jié)段有手術(shù)史;(2)多節(jié)段椎管狹窄癥;(3)腰椎腫瘤、結(jié)核等因素所導(dǎo)致的椎管狹窄;(4)無(wú)法耐受手術(shù);(5)脊柱嚴(yán)重畸形或II度以上滑脫;(6)責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)定;(7)合并心肺、肝、腦、腎等嚴(yán)重臟器疾病。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查通過(guò)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放組 開(kāi)放組給予開(kāi)放腰椎后路雙側(cè)椎板開(kāi)窗椎管減壓術(shù)治療:硬膜外麻醉,俯臥位,“C”型臂視確定手術(shù)節(jié)段并完善體表標(biāo)記。后正中入路,行3～4 cm切口,逐層切開(kāi)皮膚及筋膜層,刮除椎板表面軟組織暴露雙側(cè)椎板,再次“C”型臂透視確認(rèn)節(jié)段。以椎板咬鉗行一側(cè)椎板開(kāi)窗,于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除相鄰椎板上下緣部分及下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行開(kāi)窗。切除黃韌帶,切除突出的髓核。再行對(duì)側(cè)椎板開(kāi)窗椎管減壓術(shù),探查硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根移動(dòng)度良好、減壓充分。止血,留置引流管,縫合切口。

1.2.2 內(nèi)鏡組 內(nèi)鏡組給予脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD術(shù)治療:采用靜脈麻醉聯(lián)合局麻或硬膜外麻醉,俯臥位,“C”型臂透視確定手術(shù)節(jié)段椎間隙并完善體表標(biāo)記。癥狀嚴(yán)重一側(cè)作為入路側(cè),旁開(kāi)后正中線1 cm處作0.8 cm切口,置入導(dǎo)桿,旋入擴(kuò)張?zhí)坠?建立脊柱內(nèi)鏡工作通道,正位透視確認(rèn)套管前端位于手術(shù)節(jié)段椎板間隙。置入內(nèi)鏡,對(duì)椎板間軟組織進(jìn)行清理,將椎板間隙周圍骨性邊界暴露出來(lái),去除黃韌帶表面覆蓋的脂肪、肌肉,顯露黃韌帶。從上位椎板下外側(cè)開(kāi)始,使用外徑8.5 mm鏡下可視化圓周形環(huán)鋸行上位椎體部分下椎板及下位椎體椎板上緣開(kāi)窗,可視化半環(huán)鋸切除術(shù)側(cè)下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,椎板關(guān)節(jié)突切除至黃韌帶頭端、尾端止點(diǎn)處,鏡下可視化圓周形環(huán)鋸切除棘突根部?？梢暬氕h(huán)鋸切除對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)、對(duì)側(cè)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè),切除增厚的黃韌帶,完成椎管及側(cè)隱窩減壓。合并椎間盤突出者,經(jīng)入路側(cè)及對(duì)側(cè)的神經(jīng)根肩上或腋下取出突出髓核,取出盤內(nèi)松動(dòng)髓核。探查示雙側(cè)行走根、硬膜囊充分減壓后,止血。退出工作套管及內(nèi)鏡,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),分為優(yōu)、良、可、差4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期指標(biāo):記錄和比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(3)疼痛程度、腰椎功能、病情情況:于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年,分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[7]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[8]、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Associationscores,JOA)評(píng)分[9]對(duì)兩組患者疼痛程度、腰椎功能、病情情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(4)并發(fā)癥:記錄和比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),內(nèi)鏡組出血量、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)放組(P<0.05),切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者VAS、ODI及JOA評(píng)分比較

術(shù)前,兩組患者VAS、ODI及JOA評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年的VAS、ODI評(píng)分均降低(P<0.05),JOA評(píng)分均升高(P<0.05),但兩組間VAS、ODI及JOA評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS、ODI及JOA評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組(P=0.037)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

DLSS是指中央管、側(cè)隱窩或神經(jīng)孔狹窄的下背部疾病,發(fā)病后患者往往表現(xiàn)為下背部疼痛、臀部或腿部灼痛、無(wú)力、麻木或刺痛以及感覺(jué)喪失[10-11]。普通人群中腰椎椎管相對(duì)狹窄(椎管直徑≤12 mm)與絕對(duì)狹窄(椎管直徑≤10 mm)的發(fā)病率分別為22.5%、7.3%,而在≥60歲人群中,二者發(fā)病率可達(dá)47.2%和19.4%[12]。疼痛和跛行是DLSS的主要癥狀,可導(dǎo)致功能性活動(dòng)能力和平衡能力下降,對(duì)個(gè)人日常生活活動(dòng)造成不良影響[13]。對(duì)于DLSS,采取有效治療方式對(duì)促進(jìn)其早日康復(fù)具有重要作用;相對(duì)于保守治療,手術(shù)治療更有助于減輕相關(guān)癥狀,可改善功能狀態(tài)和腿痛預(yù)后[14]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中需大范圍地剝離椎旁肌,出血較多,創(chuàng)傷較大,會(huì)影響周圍肌肉神經(jīng)支配功能并產(chǎn)生局部萎縮,術(shù)后可能殘留長(zhǎng)期的腰背痛癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。多數(shù)DLSS合并較多基礎(chǔ)疾病,開(kāi)放手術(shù)受到明顯限制。

1988年Young等[15]首次提出ULBD治療椎管狹窄,行單側(cè)入路椎板切除,經(jīng)棘突基底部潛行對(duì)側(cè)減壓,達(dá)到雙側(cè)減壓,避免對(duì)側(cè)肌肉剝離損傷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及可視化環(huán)鋸的使用,內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合ULBD治療DLSS成為新的手術(shù)方式[16-17]。脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD術(shù)治療DLSS,可盡量避免對(duì)脊柱生理結(jié)構(gòu)完整性造成破壞,在此前提上建立管狀脊柱內(nèi)鏡操作通道,可實(shí)現(xiàn)全程可視化減壓的效果。本研究顯示,內(nèi)鏡組出血量、切口長(zhǎng)度優(yōu)于開(kāi)放組,說(shuō)明該術(shù)式治療DLSS創(chuàng)傷更小。內(nèi)鏡下手術(shù)切口僅為8 mm,無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉軟組織,出血少;將可視化半環(huán)鋸置于內(nèi)鏡和保護(hù)套管之間,術(shù)中30 °內(nèi)鏡的應(yīng)用,可為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野,能夠清晰顯示椎管結(jié)構(gòu)并觀察到其中的細(xì)小病變或壓迫,可以暴露開(kāi)放手術(shù)的視野盲區(qū);然后對(duì)神經(jīng)根硬脊膜進(jìn)行充分減壓,并可在工作套管的保護(hù)下和內(nèi)鏡直視下對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行環(huán)除,降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性起到保護(hù)效果,不影響腰椎穩(wěn)定性,從而有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[18-19]。開(kāi)放椎管減壓術(shù)中需剝離的組織較多,患者疼痛明顯,會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),患者腰椎功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)慢[20]。ULBD僅從一側(cè)椎板間隙進(jìn)入即可完成雙側(cè)椎管減壓,完全避免了對(duì)側(cè)椎旁肌的剝離損傷,一方面可保證減壓效果,另一方面又能減少術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn),從而有助于腰椎功能及病情的改善[21]。內(nèi)鏡組臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放組,體現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD治療DLSS手術(shù)對(duì)機(jī)體干擾小,術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究顯示,兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年的VAS、ODI及JOA評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,但組間3種評(píng)分及臨床優(yōu)良率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組,可見(jiàn)脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD治療DLSS,可獲得與開(kāi)放手術(shù)相同的臨床療效,在減輕患者疼痛感、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面的效果更好,且安全性更高,并發(fā)癥的更少,臨床療效滿意,與陳道裕等[22]研究結(jié)果相似。

可視化環(huán)鋸帶有保護(hù)套管,可隔離推擋硬脊膜與神經(jīng)根,操作時(shí)術(shù)者可控制力度,鋸?fù)溉珜庸琴|(zhì)時(shí)環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)阻力明顯降低,骨塊會(huì)與環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)取出環(huán)鋸,骨塊會(huì)隨著環(huán)鋸帶出,避免對(duì)神經(jīng)硬脊膜等造成損傷。如果環(huán)取的骨質(zhì)較小,骨質(zhì)與環(huán)鋸管壁的摩擦力減小,鋸?fù)溉珜庸琴|(zhì)時(shí)骨塊可能不會(huì)與環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn),需要密切關(guān)注鏡外環(huán)鋸進(jìn)入深度,結(jié)合翹撥松動(dòng),避免環(huán)鋸進(jìn)入過(guò)深損傷神經(jīng)。內(nèi)徑7.3 mm環(huán)鋸工作效率較低,為進(jìn)一步提高效率,使用內(nèi)徑8.5 mm可視化環(huán)鋸。雖然內(nèi)徑8.5 mm可視化環(huán)鋸與外徑6.3 mm的內(nèi)鏡之間空間加大,術(shù)野水壓下降,但通過(guò)術(shù)前靜脈使用20～50 mg/kg的氨甲環(huán)酸,腹部懸空避免腹壓升高,血壓控制,射頻電極對(duì)軟組織預(yù)止血,可保障術(shù)中出血可控視野清晰[23]。

后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中,在切除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及上關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩部位時(shí),圓周形環(huán)鋸的應(yīng)用,容易造成硬脊膜和神經(jīng)根損害,要避免神經(jīng)損傷則需要向外側(cè)移動(dòng)環(huán)鋸,造成下關(guān)節(jié)突切除過(guò)多,甚至全部被切除,進(jìn)而造成該環(huán)鋸實(shí)用性下降。相較于圓周形環(huán)鋸,半環(huán)鋸僅在環(huán)鋸圓管末端截面的部分外周壁上設(shè)置鋸齒,減少了鋸齒,進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。使用可視化半齒環(huán)鋸經(jīng)后路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)能夠?qū)浩任镄邪邢驕p壓,關(guān)節(jié)突的切除范圍控制在1/2之內(nèi),可避免因骨切除過(guò)度,使得腰椎穩(wěn)定性遭受損害,盡可能地保護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)和小關(guān)節(jié)的完整性,避免內(nèi)固定手術(shù)?？梢暬氕h(huán)鋸的圓管下端預(yù)留斜切面,形成一個(gè)內(nèi)鏡觀察窗,增大了脊柱內(nèi)鏡的可視視野,便于進(jìn)行手術(shù)操作,可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷及減少后遺癥。通過(guò)內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸與可視化圓周形環(huán)鋸配合使用,在達(dá)到充分的椎管減壓效果的同時(shí),減少了手術(shù)創(chuàng)傷面積,充分的保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),防止過(guò)多的鋸齒對(duì)組織造成損傷,對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根達(dá)到了良好的保護(hù),避免了神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生[22]。內(nèi)鏡組有1例硬脊膜撕裂,原因在于硬脊膜與后縱韌帶粘連,使用45°斜面外套管牽開(kāi)入路側(cè)硬脊膜時(shí)導(dǎo)致腹側(cè)撕裂,使用舌形外套管可降低發(fā)生率;在進(jìn)行對(duì)側(cè)的神經(jīng)根、硬脊囊腹側(cè)減壓使用舌形套管牽開(kāi)相對(duì)優(yōu)勢(shì)更明顯,否則操作難度和損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上,脊柱內(nèi)鏡下可視化半環(huán)鋸ULBD治療DLSS的療效較顯著,在加速患者術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛感及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面的效果更好,且創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少。