盧瑞東 張國平△ 羅義琳 婁艷麗 唐修竹 劉明

(貴陽市第二人民醫(yī)院,(1.影像科;(2.介入科,貴州 貴陽 550081)

1 病例介紹

患者男性,67歲,高血壓10+年,血壓控制不佳,實(shí)驗(yàn)室檢查:低密度脂蛋白4.72 mmol/L、同型半胱氨酸24.1 umol/L、尿酸456 umol/L。體檢MRI平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤可能,腦血管DSA診斷夾層動(dòng)脈瘤,因患者無明顯臨床癥狀,自請(qǐng)出院,半年后復(fù)診,腦血管DSA變化不明顯,行MRI檢查發(fā)現(xiàn):頭頸部TOF MRA:見左側(cè)椎動(dòng)脈V4段輕度擴(kuò)張高信號(hào)真腔、真假腔間低信號(hào)并邊緣毛糙的內(nèi)膜片、假腔內(nèi)高信號(hào)亞急性期血腫(圖1A、B);CE-MRA:左側(cè)椎動(dòng)脈V4段前外側(cè)壁毛糙,管腔輕度擴(kuò)張,在假腔區(qū)域可見多發(fā)淺淡絮狀低信號(hào)狀影(圖1C、D)。頭顱MRI磁敏感加權(quán)成像示瘤腔內(nèi)呈低信號(hào),SWI相位圖內(nèi)膜片見條現(xiàn)狀高信號(hào),有鈣化灶(圖2)。MRI血管壁高分辨率成像平掃加增強(qiáng)掃描:平掃示左椎動(dòng)脈前外側(cè)壁夾層動(dòng)脈瘤,見被掀起的椎動(dòng)脈內(nèi)膜片增厚毛糙,假腔大,縱徑14 mm,橫徑10 mm,并于瘤體頭側(cè)及足側(cè)均見無信號(hào)內(nèi)膜破口影。瘤內(nèi)信號(hào)呈稍短T1、長T2信號(hào),信號(hào)欠均勻,夾層動(dòng)脈瘤壁及內(nèi)膜片明顯強(qiáng)化(見圖3),考慮夾層動(dòng)脈瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師強(qiáng)烈建議行DSA支架植入術(shù),患者再一次拒絕手術(shù),于6月23日出院。出院后一周,6月30日患者晨起后突然暈倒,呼之不應(yīng),急診CT示顱內(nèi)大量蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室鑄型(圖4)。最后經(jīng)搶救無效死亡。

2 討 論

顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤(IAD)最常見于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段,其次是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段[1],是由各種原因,如先天性血管結(jié)構(gòu)異常、感染、高同型半胱氨酸血癥、高血壓等引起血管內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)血管破裂引起的壁內(nèi)血腫[2],本患者,高血壓、高半胱氨酸血癥、高脂血癥,屬于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層高風(fēng)險(xiǎn)人群。夾層可位于內(nèi)膜下或外膜下,前者可激發(fā)血管狹窄閉塞,后者則易導(dǎo)致管腔擴(kuò)張[3]。由于顱內(nèi)動(dòng)脈中膜層和外膜層都比顱外動(dòng)脈薄,血管周圍缺乏支撐結(jié)構(gòu),因而顱內(nèi)動(dòng)脈夾層更易破裂,引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[4-5]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于不能直觀觀察血管壁的情況,也不能評(píng)估動(dòng)脈夾層的破裂風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)屬于需要大劑量使用碘造影劑的有創(chuàng)檢查,因此有其局限性[6]?；诖?有學(xué)者們推薦應(yīng)用管壁聯(lián)合管腔成像等多模態(tài)成像技術(shù)對(duì)動(dòng)脈夾層進(jìn)行更清晰、更精準(zhǔn)的病因診斷[7]。

其中,頭頸部磁共振血管造影(MRA)常用時(shí)間飛躍法MRA(3D-TOF-MRA)和對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影(CE-MRA)[8,9]。兩者各有優(yōu)勢,3D-TOF-MRA不需要對(duì)比劑,利用血液流入增強(qiáng)與靜止的血管壁及周圍組織形成對(duì)比而直接顯示血管,主要反映的是管腔內(nèi)血流速度和血流方式的血管功能方面的信息。CE-MRA需要高壓注射器注入對(duì)比劑,利用對(duì)比劑明顯縮短血液T1時(shí)間,產(chǎn)生較高的信號(hào),其他組織的信號(hào)因飽和效應(yīng)明顯衰減,因此使血管內(nèi)的血液與其他組織具有良好對(duì)比,主要顯示血管腔的情況,血管狹窄程度的反映比較真實(shí),其可靠性與傳統(tǒng)DSA血管造影非常接近[10]。

磁敏感加權(quán)像(SWI)是利用組織間固有磁敏感差異來獲得圖像對(duì)比的成像方式[11-12]。以GE、飛利浦設(shè)備右手法則為例,靜脈、含鐵沉積在MIP圖及幅度圖像上表現(xiàn)為低信號(hào),相位圖上為低信號(hào);鈣化在最小密度投影圖及幅度圖上顯示為低信號(hào),在相位圖為高信號(hào)。西門子左手法則,相位圖信號(hào)表現(xiàn)剛好相反。本例患者圖像為右手法則,通過以上信號(hào)的變化可以區(qū)分鈣化及出血。

高分辨磁共振血管壁成像(HRMRI-VWI)在顱內(nèi)血管壁病變的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注,該技術(shù)具有高空間分辨率、高對(duì)比-噪聲比、高信噪比等優(yōu)勢,可重復(fù)、在體、無創(chuàng)性評(píng)估顱內(nèi)血管壁病變情況,特別是3D掃描,由于參數(shù)各項(xiàng)同性,可任意平面重建,清晰顯示病灶與血管壁關(guān)系,為腦血管疾病的診斷與鑒別診斷提供顯著的幫助和影像依據(jù)[13-15],HRMRI-VWI利用黑血序列抑制管腔內(nèi)血流,在低信號(hào)血流對(duì)比下,清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)。一方面能觀察血管腔情況,顯示有血液流動(dòng)呈低信號(hào)的真腔,根據(jù)假腔內(nèi)有無血栓及血腫,以及血腫的分期而呈不同信號(hào)的假腔、真假腔間內(nèi)膜片及內(nèi)膜片的破口,同時(shí)還提供管壁形態(tài)學(xué)及成分信息[13,16]。目前,有大量研究表明,HRMRI-VWI可根據(jù)瘤壁的強(qiáng)化程度評(píng)估夾層的破裂風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性,強(qiáng)化明顯的瘤壁表明炎性反應(yīng)更明顯,新生血管更豐富,發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高[17],近期研究發(fā)現(xiàn)此結(jié)論適用于夾層動(dòng)脈瘤[18,19]。HRMRI-VWI檢查,不僅可以評(píng)估管腔情況,最主要是可以評(píng)估血管壁夾層動(dòng)脈瘤病理變化,在大范圍、多角度顯示真假腔、內(nèi)膜片、破口、評(píng)估動(dòng)脈夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)方面尤為重要。

由于椎基底夾層動(dòng)脈瘤病程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,部分患者可自愈、部分可引起缺血性卒中或破裂出血,因此,對(duì)于未破裂、無癥狀的患者,常常采取內(nèi)科治療及長期隨訪觀察。但大量研究表明,夾層動(dòng)脈瘤強(qiáng)化是動(dòng)脈瘤進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20],而本例患者也屬于夾層動(dòng)脈瘤未破裂、無癥狀患者,但通過MRI管壁聯(lián)合管腔成像多模態(tài)檢查,影像評(píng)估有近期破裂風(fēng)險(xiǎn),患者拒絕介入手術(shù)治療,導(dǎo)致延誤病情。因此,今后迫切需要進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)臨床研究,探索MRI管壁聯(lián)合管腔成像多模態(tài)檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈夾層治療、評(píng)估預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值,特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群,在預(yù)測夾層動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素方面尤為重要,為臨床醫(yī)師診治、評(píng)價(jià)預(yù)后提供更多信息。(圖1～圖4見封三)。