［摘要］目的分析常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)長(zhǎng)徑≤2.0cm的乳腺腫塊良惡性的診斷價(jià)值。方法選取2021年6月～2022年6月收治的79例女性乳腺腫塊患者作為研究對(duì)象。應(yīng)用多因素logistic分析分別建立常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合診斷乳腺惡性腫塊的回歸方程，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)其診斷效能。結(jié)果超聲檢查顯示，乳腺腫塊惡性組的邊界不清晰、縱橫比＞1、微鈣化、毛刺征、高回聲暈及后方回聲衰減的比例高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乳腺腫塊惡性組的超聲造影高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大比例均高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析，常規(guī)超聲特征的腫塊縱橫比、微鈣化，超聲造影特征的增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線及兩者聯(lián)合分析所示腫塊內(nèi)微鈣化、增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線均為診斷乳腺惡性腫塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。建立常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合分析的回歸方程，ROC曲線下面積分別為0.800、0.868、0.918，兩者聯(lián)合的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲和超聲造影。結(jié)論常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影綜合進(jìn)行分析，有助于提高長(zhǎng)徑≤2.0cm乳腺腫塊的良惡性診斷效能。

［關(guān)鍵詞］乳腺腫塊；超聲檢查；超聲造影；鑒別診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.06.012

DifferentialDiagnosisofBenignandMalignantBreastMasses≤2.0cminLongDiameterbyConventionalUltrasoundCombinedwithContrast-enhancedUltrasound

GuXiujuan，ZhangWei，ZhengShuai

DepartmentofUltrasound，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100070

［Abstract］ObjectiveToanalyzethediagnosticvalueofroutineultrasoundcombinedwithcontrast-enhancedultrasoundinbenignandmalignantbreastmasses≤2.0cminlength.MethodsSeventy-ninefemalepatientswithbreasttumorfromJune2021toJune2022wereselectedasthestudysubjects.Multivariatelogisticanalysiswasusedtoestablishtheregressionequationsofconventionalultrasound，contrast-enhancedultrasoundandtheircombinationinthediagnosisofmalignantbreastmasses，andROCcurvesweredrawntoevaluatetheirdiagnosticefficacy.ResultsUltrasonographyshowedthattheproportionofunclearboundary，aspectratiogt;1，microcalcification，burrsign，hyperechoichaloandposteriorechoattenuationinthemalignantgroupofbreastmasseswashigherthanthatinthebenigngroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（Plt;0.05）.Theproportionofcontrast-enhancedultrasoundhyperenhancement，heterogeneousenhancement，anddiameterenlargementafterenhancementinthemalignantbreastmassgroupwashigherthanthatinthebenigngroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（Plt;0.05）.Onmultifactoriallogisticregressionanalysis，massaspectratioandmicrocalcificationsonconventionalultrasoundfeatures，enhancementhomogeneityandpost-enhancementdiameteroncontrast-enhancedultrasoundfeatures，andmicrocalcifications，enhancementhomogeneity，andpost-enhancementdiameterinthemassshownonthecombinedanalysisofthetwo，wereindependentriskfactorsforthediagnosisofmalignantbreastmasses（Plt;0.05）.Regressionequationswereestablishedforultrasound，contrast-enhancedultrasound，andthecombinationofthetwo，andtheareasundertheROCcurveswere0.800，0.868，and0.918，respectively，indicatingthatthediagnosticefficacyofthecombinationofthetwowasbetterthanthatofthetwoalone.ConclusionConventionalultrasoundcombinedwithcontrast-enhancedultrasoundcanhelpimprovethediagnosticefficacyofbenignandmalignantbreastmasses≤2.0cminlength.

［Keywords］Breastmass;Ultrasonography;Contrast-enhancedultrasound;Differentialdiagnosis

乳腺癌是致女性死亡最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，老年女性發(fā)病率很高，早期診斷是決定患者未來(lái)治療和預(yù)后的關(guān)鍵，尤其是臨床TNMⅠ期乳腺癌，表現(xiàn)為癌瘤長(zhǎng)徑≤2.0cm，同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1-2］。乳腺腫塊良惡性特征彼此間有一定交叉性，導(dǎo)致診斷難度的加大［3］。常規(guī)超聲采用BI-RADS評(píng)分主要依據(jù)腫塊的形態(tài)學(xué)改變，具有一定的局限性。超聲造影可以顯示腫塊的微血流灌注情況，近年來(lái)在腫瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到關(guān)注［4］。本研究旨在探討常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查鑒別長(zhǎng)徑≤2.0cm的乳腺良惡性病變的診斷效能。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年6月～2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的79例女性乳腺腫塊患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②首次發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；③腫塊長(zhǎng)徑≤2.0cm；④患者自愿簽署超聲造影檢查知情同意書(shū)；⑤有明確的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查資料不完整，圖像不清晰；②對(duì)六氟化硫微泡過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查使用Aplioi900超聲診斷儀，PLI-1205BX線陣探頭，頻率5～18MHz，以乳頭為中心順時(shí)針掃查，發(fā)現(xiàn)病灶，測(cè)量其大小，觀察病灶邊界是否清晰，形態(tài)是否規(guī)則，內(nèi)部回聲情況，是否有微鈣化，周邊有無(wú)毛刺征及高回聲暈，后方回聲有無(wú)衰減及腫塊的血流情況。

1.2.2超聲造影檢查使用Sonovue造影劑，經(jīng)患者肘靜脈團(tuán)注法推入六氟化硫微泡混懸液5.0mL，隨后用5.0mL0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_管。選取常規(guī)超聲檢查中腫塊測(cè)量徑較大的切面，轉(zhuǎn)換成超聲造影模式。動(dòng)態(tài)觀察腫塊的超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線是否擴(kuò)大，留存動(dòng)態(tài)圖像。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診得出統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將χ2檢驗(yàn)中P＜0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，分別建立常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的回歸方程，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，評(píng)價(jià)各檢測(cè)方法的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1乳腺病灶的病理結(jié)果

79個(gè)乳腺腫塊，良性腫塊38個(gè)，其中腺病13個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，纖維腺瘤5個(gè)，肉芽腫性炎癥5個(gè)，纖維上皮性病變2個(gè)，脂肪壞死1個(gè)；惡性腫塊41個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33個(gè)，導(dǎo)管原位癌6個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌1個(gè)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1個(gè)。

2.2乳腺良惡性腫塊常規(guī)超聲特征比較

乳腺腫塊惡性組的邊界不清晰、縱橫比＞1、微鈣化、毛刺征、高回聲暈及后方回聲衰減的比例高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3乳腺良惡性腫塊超聲造影特征比較

乳腺腫塊惡性組的超聲造影高增強(qiáng)、增強(qiáng)不均勻、增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大比例均高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4常規(guī)超聲、超聲造影診斷乳腺良惡性腫塊的影響因素分析

logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，常規(guī)超聲特征的腫塊縱橫比、微鈣化，超聲造影特征的增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線以及兩者聯(lián)合分析所示腫塊內(nèi)微鈣化、增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線為診斷乳腺惡性腫塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入回歸方程分別是常規(guī)超聲回歸方程：P=1/［1+e-（-1.147+2.324X1+2.562X2）］，其中X1為縱橫比，X2為微鈣化；超聲造影回歸方程：P=1/［1+e-（-2.112+1.590Y1+2.509Y2）］，其中Y1為造影增強(qiáng)均勻度，Y2為增強(qiáng)后徑線；兩者聯(lián)合回歸方程：P=1/［1+e-（-3.016+2.511X2+1.698Y1+2.569Y2）］，其中X1為微鈣化，Y1為增強(qiáng)均勻度，Y2為增強(qiáng)后徑線，見(jiàn)表3，圖1、圖2。

2.5診斷效能

兩者聯(lián)合的診斷效能好于單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲造影，見(jiàn)表4，圖3。

3討論

腫塊長(zhǎng)徑≤2.0cm乳腺癌多無(wú)疼痛，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。常規(guī)超聲BI-RADS分級(jí)對(duì)良惡性腫塊的鑒別，主要依據(jù)病灶的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。但在臨床應(yīng)用中，乳腺腫塊良惡性特征彼此間有一定交叉性。對(duì)于超聲特征不典型的病灶，診斷往往較為困難。文獻(xiàn)報(bào)道也顯示BI-RADS對(duì)乳腺惡性腫瘤有較高的診斷靈敏度，但是其診斷特異度不高［5］，導(dǎo)致增加不必要的活檢。

在本研究中，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷長(zhǎng)徑≤2.0cm乳腺良惡性腫塊的靈敏度、特異度都高于單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲造影，其中常規(guī)超聲特征的腫塊內(nèi)微鈣化和超聲造影特征的造影增強(qiáng)均勻度、增強(qiáng)后徑線鑒別診斷價(jià)值較高。當(dāng)乳腺腫塊內(nèi)見(jiàn)多發(fā)微鈣化，超聲造影腫塊呈不均勻增強(qiáng)，且增強(qiáng)后徑線擴(kuò)大時(shí)，腫塊的惡性可能性較大。

微鈣化是乳腺癌的主要征象之一［6］。由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，耗氧量增多，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，而引起鈣鹽沉積。常規(guī)超聲技術(shù)對(duì)微鈣化的檢出率不高，在早期乳腺癌的診斷方面不具備優(yōu)勢(shì)。但隨著新技術(shù)、新儀器的不斷發(fā)展和推廣，超聲對(duì)微鈣化診斷的靈敏度及特異度有了較大的提高［6］。HrkacPustahija等報(bào)道超聲對(duì)于乳腺惡性腫瘤內(nèi)的微鈣化靈敏度很高［7］。朱陽(yáng)陽(yáng)等研究表明腫瘤的惡性程度越高越容易發(fā)生微鈣化［8］。王東林等提出惡性腫塊的微鈣化多呈簇狀分布，良性腫塊可在病灶邊緣或內(nèi)部檢測(cè)到局部或散在分布的微小鈣化，但數(shù)目較少［9］。本研究中，微鈣化呈簇狀分布均見(jiàn)于惡性乳腺腫塊，微鈣化呈散在分布為良惡性乳腺腫塊所共有，因此應(yīng)結(jié)合其他聲像圖特征以提高診斷準(zhǔn)確率。

惡性腫瘤細(xì)胞可分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在病變內(nèi)部及周邊形成大量微小血管，造影后病變周邊微小血管顯影，表現(xiàn)為病變范圍擴(kuò)大［10］。超聲造影能實(shí)時(shí)觀察到病變組織的微血流灌注情況，能更真實(shí)地反映病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和病灶范圍的擴(kuò)大，對(duì)惡性乳腺腫塊的診斷意義顯著［11-12］。既往研究顯示，超聲造影后惡性腫瘤病灶增強(qiáng)范圍有擴(kuò)大的傾向，腫瘤在導(dǎo)管內(nèi)原位播散或者發(fā)生浸潤(rùn)性病變［13］。有學(xué)者報(bào)道增強(qiáng)后病灶范圍大于二維超聲所見(jiàn)，病灶增強(qiáng)區(qū)域擴(kuò)大是診斷乳腺癌的一個(gè)重要指標(biāo)［14-15］。Noro等研究顯示灰階超聲常低估乳腺癌病灶的大小，超聲造影所顯示的病變范圍更接近術(shù)后病理標(biāo)本實(shí)測(cè)值，也證實(shí)了乳腺惡性腫塊造影后病變?cè)鰪?qiáng)區(qū)域擴(kuò)大，與本研究結(jié)果一致［16］。

惡性腫瘤由于生長(zhǎng)過(guò)快，血管生成過(guò)多，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)相對(duì)不足，導(dǎo)致病灶內(nèi)缺氧而引起局部出現(xiàn)液化、壞死［17］。超聲造影時(shí)，壞死區(qū)造影劑無(wú)法填充，呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)。文獻(xiàn)報(bào)道造影劑分布不均勻是乳腺惡性腫瘤的典型特征［18］。本研究中，良性組有9例為不均勻增強(qiáng)，術(shù)后病理炎性病變4例，腺病3例，纖維腺瘤1例，脂肪壞死1例。分析原因可能是乳腺炎性病變局部有液化、壞死，病灶內(nèi)部出現(xiàn)造影劑充盈缺損。3例腺病合并導(dǎo)管擴(kuò)張，分泌物潴留于病灶內(nèi)部，造影時(shí)也出現(xiàn)充盈缺損。而1例纖維腺瘤由于病灶短期內(nèi)生長(zhǎng)較迅速，局部出現(xiàn)壞死，造影時(shí)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。

常規(guī)超聲與超聲造影兩者聯(lián)合應(yīng)用具有較大的優(yōu)勢(shì)，顯示出最佳的診斷效能。常規(guī)超聲較好顯示腫塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，靈敏度較高，但特異度較低，會(huì)造成不必要的穿刺活檢。超聲造影可以實(shí)時(shí)觀察病變的微循環(huán)灌注情況，特異度較高，但靈敏度低。兩者結(jié)合，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)都大于單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲及超聲造影，最大程度地減少漏診的可能性。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影有助于提高乳腺腫塊長(zhǎng)徑≤2.0cm的良惡性診斷效能，在老年女性乳腺癌早期診斷中發(fā)揮重要的作用。

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（2023-03-21收稿）