[摘要] 目的間接法建立健康人群甲狀腺激素生物參考區(qū)間，探討目前生物參考區(qū)間對(duì)中老年人群的適用性，為臨床提供更為精確的診療依據(jù)。方法收集2016年1月～2019年12月于北京老年醫(yī)院行健康體檢者的甲狀腺功能指標(biāo)，包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═I3）、游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）。采用非參數(shù)法自建其參考區(qū)間，并與現(xiàn)有參考區(qū)間進(jìn)行比較。結(jié)果除TT4外，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TSH 在性別間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。其中女性 TSH水平高于男性，而FT3、FT4、TI3低于男性。在女性人群中，TSH 、FT4、 FT3甲狀腺功能指標(biāo)在不同年齡組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;在男性人群，TI3、FT3指標(biāo)在不同年齡組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而 TSH、FT4、TT4指標(biāo)各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同年齡組間比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)論男性或女性，gt;70歲組FT3水平均低于其他3個(gè)年齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）; 在男性人群中，gt;70歲組TI3水平低于≤50歲組及51～60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;女性人群中，61～70歲組TSH 高于≤50歲組，gt;70歲組TI3 水平低于其他3個(gè)年齡組，gt;70歲組FT4水平高于≤50歲組及51～60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。自建甲狀腺激素參考區(qū)間，男性：TSH 0.77～3.82 mIU/L，F(xiàn)T412.87～20.93 pmol/L，F(xiàn)T34.05～6.24pmol/L，TT31.26～2.16nmol/L，TT472.07～140.30nmol/L;女性：TSH 0.80～4.20 mlU/L，F(xiàn)T412.43～20.15pmol/L，F(xiàn)T34.01～5.80pmol/L，TT31.23～2.10nmol/L，TT472.07～138.99 nmol/L。結(jié)論甲狀腺激素水平存在性別、年齡差異；實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間與現(xiàn)有參考區(qū)間存在差異，是否按性別年齡分別設(shè)立參考區(qū)間有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]間接法；甲狀腺激素；參考區(qū)間；建立

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.012

Establishmentof Biological Reference Intervalsof ThyroidHormone inHealthyPopulationbyIndirectMethod

WengShengfeng，LiNing，SongYang

Department of Laboratory，Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095

[Abstract]ObjectiveTo establish biological reference intervals of thyroid hormone in healthy population by indirect meth- od，and discuss the applicability of current biological reference intervals to the middle -aged and older people，so as to provide amore accurate basis for clinical diagnosis and treatment. Methods The data of thyroid function indicators were collected from 1035 people undergoing health check -up from January 2016 to December 2019 in Beijing Geriatric Hospital，including the levels of thyroidstimulatinghormone（TSH），freetriodothyronine（FT3），totaltriodothyronine（TI3），freethyroxine（FT4）andtotalthyroxine （TT4）.Non -parametric method was performed to get the reference intervals and compared them with the curent ones. ResultsFT3，F(xiàn)T4，TT3，andTSHlevelsweresignificantlydifferentbetweenfemalesandmales（Plt;0.05）.TSHlevelinfemaleswashigher than that in males，while FT3，F(xiàn)T4 and TI3 levels were lower than those in males.In the female population，except for TI4，the levels of other thyroid function indices were statistically different between different age groups（Plt;0.05）.In the male population，the levels of TT3 and FT3 werestatisticlly different between different age groups（Plt;0.05），while there were nosignificant differencesinthelevelsofTSH，F(xiàn)T4 andTI4（Pgt;0.05）.ThecomparisonbetweendifferentagegroupsshowedthatFI3 levelin groupgt;70 years old was lower than that in the other three age groups in both males and females（Plt;0.05）.In the male population，TI3 level in groupgt;70 years old was lowerthanthatingroup ≤50 yearsoldandgroup 51-60 yearsold（Plt;0.05）.Inthefemalepopulation，TSH level in group 61-70 years old was higher than that in group≤50 years old，TI3 level in groupgt;70 years old was lower than that in the other three age groups，F(xiàn)T4 level in groupgt;70 years old was higher than that in group≤50 years old and group 51-60 years old.The differences were statistically significant（Plt;0.05）.The self -established reference intervals for males were for TSH 0.77-3.82 mlU/L，for FT412.87-20.93 pmol/L，for FT34.05-6.24 pmolL，for TT31.26-2.16 nmol/L，for TT472.07-140.30 nmo/L.Reference intervals for females were for TSH 0.80-4.20 mIU/L，for FT412.43-20.15 pmol/L，for FT34.01-5.80 pmol/L，for TI31.23-2.10 nmol/L，for TI472.07-138.99 nmol/L. Conclusion There are gender and age differ- ences in thyroid hormone levels.There are differences between the self -established reference intervals and the current reference inter- vals.Whether to set up reference intervals according to gender and age needs further study.

[Keywords]Indirect method;Thyroidhormone;Referenceinterval;Establishment

甲狀腺激素不僅參與人體的生長(zhǎng)、發(fā)育及糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝調(diào)節(jié)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管活動(dòng)以及生殖功能也有一定的影響。適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)有助于診斷甲狀腺疾病或甲狀腺功能障礙。常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目包括促甲狀腺激素（Thyroidstimulatinghormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═riiodothyronine，TT3）、游離甲狀腺素（Freethyroxine，F(xiàn)T4）和總甲狀腺素（Totalthyroxine，TT4）。其參考區(qū)間是輔助臨床判定正?；虍惓５闹匾罁?jù)。醫(yī)院大多數(shù)直接采用試劑說(shuō)明書(shū)的參考值，但進(jìn)口試劑規(guī)定的參考區(qū)間對(duì)象一般是歐美人群，而且檢測(cè)系統(tǒng)各不相同。同時(shí)，內(nèi)分泌腺體的功能隨著年齡的增加也會(huì)逐漸減退，高齡人群與中青年人群比較，其甲狀腺功能存在差異。因此，目前成年人甲狀腺激素生物參考區(qū)間是否適用于老年人群有待于各實(shí)驗(yàn)室的進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在通過(guò)調(diào)查本地區(qū)健康人群甲狀腺激素水平，自建其生物參考區(qū)間，并與現(xiàn)有的生物參考區(qū)間進(jìn)行比較，同時(shí)探討現(xiàn)有的甲狀腺激素參考區(qū)間對(duì)老年人群的適用性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2016年1月～2019年12月于北京老年醫(yī)院行健康體檢人群的甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果，剔除超線性限值、甲狀腺超聲異常及明顯疾病人群及孕婦的數(shù)據(jù)。納入人群共1035例，其中男478例，女557例，年齡（18～94）歲，平均（49.92±14.92）歲。

1.2儀器與試劑

所有指標(biāo)均由德國(guó)西門(mén)子 Centaur XP儀器檢測(cè)獲得。采用吖啶酯化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。試劑盒和校準(zhǔn)品均由西門(mén)子公司提供，質(zhì)控品為美國(guó)伯樂(lè)公司提供的低值和高值濃度的質(zhì)控血清。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本 Kolmogorov Smirnov 方法對(duì) TSH 、TT3、TT4、FT3、FT4數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。采用杜奇（Tukey）法剔除離群值。離群值定義為上限和下限之外的數(shù)值。四分位數(shù)間距（IQR） 計(jì)算公式：下限= P?5-1.5×IQR;上限= P7?+1.5×IQR。

符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用x±s表示，Pearson 相關(guān)系數(shù)描述兩變量的相關(guān)程度；不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)M（P??，P?5） 表示，采用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)比較組間甲狀腺激素水平的差異，用 Spearman 相關(guān)分析法對(duì)兩變量間進(jìn)行相關(guān)性分析。依據(jù)EP28-A3c 指南，采用非參數(shù)方法建立95%可信區(qū)間，以P?.5和Pg?.5分別作為參考區(qū)間的上限和下限。

2結(jié)果

2.1數(shù)據(jù)分布及離群值剔除

所有數(shù)據(jù)經(jīng)杜奇（Tukey）法剔除離群值，剔除的數(shù)據(jù)共321個(gè)，其中TSH 79個(gè)、TT360個(gè)、 TT440個(gè)、FT375個(gè)、FT467個(gè)。

2.2甲狀腺激素水平與年齡的相關(guān)性分析

男性TT3、FT3與年齡呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），

見(jiàn)表1。女性TSH、FT4與年齡呈正相關(guān)，而FT3與年齡呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3不同性別組間甲狀腺激素水平比較

女性TSH 水平高于男性，而TT3、FT3、FT4水平低于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4不同年齡組甲狀腺激素水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：在女性人群中，除 TT4外，其余甲狀腺功能指標(biāo)在不同年齡組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;在男性人群，TT3、 FT3指標(biāo)在不同年齡組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;而各組間TSH 、FT4、TT4指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同年齡組兩組間比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)論男性或女性，gt;70歲組 FT3水平均低于其他3個(gè)年齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;在男性人群中，gt;70歲組 TT3水平低于≤50歲組及51～60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;女性人群中，61～70歲組 TSH 高于≤50歲組，gt;70歲組TT3水平低于其他3個(gè)年齡組，gt;70歲組FT4水平高于≤50歲組及51～60歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4、表5。

2.5參考區(qū)間建立及比較

依據(jù) EP28 -A3c 指南，應(yīng)用非參數(shù)方法建立95%可信區(qū)間，以P?5作為參考區(qū)間下限，P97.5作為參考區(qū)間上限，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為國(guó)際單位△，建立參考區(qū)間?！鲉挝粨Q算：TSH（μIU/mL）×1=TSH（mIU/L）;TI3（ng/mL）×1.54=TI3（nmol/L）;TT4（μg/dL）×12.87=TI4（nmol/L）;FI3（pg/mL）×1.54=FT3（pmol/L）;FT4（ng/dL）×13=FT4（pmol/L）。按性別分組參考區(qū)間見(jiàn)表6，按年齡及性別分組的參考區(qū)間見(jiàn)表7，與現(xiàn)有參考區(qū)間進(jìn)行比較的結(jié)果見(jiàn)表8。

3討論

甲狀腺功能檢測(cè)是目前常規(guī)免疫項(xiàng)目，檢測(cè)結(jié)果用于輔助臨床進(jìn)行甲狀腺相關(guān)疾病的診療。全球約有5%～10%的人口患有臨床甲狀腺疾病，而亞臨床甲狀腺疾病患病率更高，60歲以上女性達(dá)20%。這就要求實(shí)驗(yàn)室不僅要提高甲狀腺激素檢驗(yàn)的靈敏度和特異度，還應(yīng)有適合本國(guó)、本地區(qū)、甚至本實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間。不同的參考區(qū)間會(huì)出現(xiàn)不同的診療效果，簡(jiǎn)單采用廠家試劑說(shuō)明書(shū)規(guī)定的參考區(qū)間會(huì)導(dǎo)致診療誤差。

參考區(qū)間的獲取有兩種方式：直接法和間接法。傳統(tǒng)的直接法通過(guò)嚴(yán)格篩選的人群和檢測(cè)方式來(lái)獲取，但耗時(shí)長(zhǎng)且成本高。本研究采用的間接法是利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理而獲得參考區(qū)間。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)C28-A3文件2]及《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》3]，要求建立參考區(qū)間時(shí)需要考慮分組情況。但甲狀腺激素水平與年齡、性別的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。部分文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺激素水平與性別、年齡有一定的相關(guān)性[4-6]。應(yīng)該按照不同年齡建立生物參考區(qū)間，但也有些研究沒(méi)有按照年齡建立生物參考區(qū)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性中FT3、TT3與年齡呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）;女性中 TSH 、FT4與年齡呈正相關(guān)，而FT3與年齡呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。TT4男性和女性中均與年齡無(wú)相關(guān)性（Pgt;0.05）。狀腺激素5項(xiàng)指標(biāo)（TSH 、TT3、TT4、FT3、FT4）實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間均窄于廠家試劑說(shuō)明書(shū)給定的參考區(qū)間。同時(shí)，與指南相比，TSH 和 FT3上限右移。參考區(qū)間過(guò)寬容易造成漏診，過(guò)窄又可能造成過(guò)度診斷，尤其 TSH 敏感指標(biāo)。

關(guān)于TSH 參考區(qū)間，文獻(xiàn)有不同的報(bào)道。袁寶山等研究結(jié)果顯示血清TSH 參考區(qū)間與試劑盒廠商提供的參考區(qū)間比較，向右偏移，正常男性 TSH 的參考范圍確立為0.83～4.43 mIU/L、女性 TSH參考范圍確立為0.87～6.87 mIU/L?。此次研究下限與之接近，但上限低，區(qū)間較之更窄，可能跟選擇的人群有關(guān)，中老年人占多數(shù)[平均年齡（49.92±14.92）歲]。美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院 NACB 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則中提到，甲狀腺功能正常的志愿者 TSH 值為0.4～2.5 mIU/L?。而本次研究人群得到TSH 值在0.79～4.02 mlU/L， 與西方人群的調(diào)查結(jié)果有一定的差異。

TI3、FT3和FT4在不同年齡間的比較結(jié)果與其他學(xué)者的研究存在差異，可能跟選擇的人群、使用的檢測(cè)方法或檢測(cè)系統(tǒng)不同相關(guān)1.9-101。多家臨床實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間現(xiàn)況調(diào)查顯示：不同檢測(cè)系統(tǒng)的參考區(qū)間上下限的差異確有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，實(shí)驗(yàn)室不能直接把使用其他不同檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間作為自己的參考區(qū)間11]。即便是使用相同檢測(cè)系統(tǒng)的不同實(shí)驗(yàn)室其參考區(qū)間的上下限也有明顯的差異。

與年輕人群相比，老年人身體各項(xiàng)功能衰退，主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)正常生理功能儲(chǔ)備降低12-13]。甲狀腺疾病在中老年人及女性中發(fā)病率較高，且50歲以上老年患者不具有典型癥狀，而且甲狀腺腫大不明顯，眼突也少，所以要求臨床醫(yī)生在診療活動(dòng)中對(duì)這兩類(lèi)人群重點(diǎn)關(guān)注141。最近，法國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布了最新版《老年人群甲狀腺功能不全管理專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》，內(nèi)容涉及老年人群甲狀腺功能不全的篩查、治療等內(nèi)容。建議在臨床實(shí)踐中，從60歲開(kāi)始，以患者實(shí)際年齡的“十位”數(shù)字（例如：70多歲的患者，TSH 水平應(yīng)≤7mIU/L;80歲以上患者 TSH 應(yīng)≤8 mIU/L） 作為參考上限[15]。因此，評(píng)估甲狀腺激素水平是否存在年齡和性別上的差異并建立新的生物參考區(qū)間是非常有必要的。

綜上所述，判斷甲狀腺激素水平是否異常的依據(jù)是其生物參考區(qū)間，而生物參考區(qū)間的界定需要大數(shù)據(jù)的分析。參考區(qū)間可能受各種因素的影響，包括種族、民族、地理環(huán)境、生理節(jié)律、性別、年齡等因素。同時(shí)也會(huì)因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢測(cè)儀器、檢測(cè)試劑、檢測(cè)方法不同而產(chǎn)生差異。因此，實(shí)驗(yàn)室有必要建立適合本區(qū)域不同年齡段的甲狀腺激素生物參考區(qū)間，尤其是高齡老年人群，需要多中心、更大樣本量的研究，為臨床甲狀腺疾病的診療提供更精準(zhǔn)的理論依據(jù)。

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（2022-04-19收稿）