王之光 河南省新鄉(xiāng)市口腔醫(yī)院 453000

慢性肛裂(Chronic anal fissure,CAF)屬臨床常見(jiàn)病癥,多見(jiàn)于20～40歲中青年,典型癥狀為便秘、出血、疼痛等,起因復(fù)雜,病程長(zhǎng),且易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者日常生活[1-3]。外科手術(shù)是臨床針對(duì)CAF患者常用治療方式,常見(jiàn)術(shù)式如內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)(Lateral internal sphincterotomy,LIS)、肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇切開(kāi)引流術(shù)(Incision and drainage for liver abscess,IDLA)等,可有效促進(jìn)局部血液循環(huán),解除內(nèi)括約肌痙攣,改善便血、排便疼痛等癥狀[4]。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療CAF效果更佳,臨床尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)?；诖?本文收集我院100例CAF患者,旨在從手術(shù)效果、肛管指標(biāo)、炎性因子等層面對(duì)比上述2種術(shù)式應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn),收集2020年9月—2022年2月我院100例CAF患者,按手術(shù)方案不同分成A組(n=50)、B組(n=50)。其中A組男22例,女28例,年齡22～51歲,平均年齡(36.84±5.82)歲;肛裂病程2～8個(gè)月,平均肛裂病程(5.11±0.65)個(gè)月;肛裂分期:Ⅱ期19例,Ⅲ期31例。B組男20例,女30例,年齡21～50歲,平均年齡(35.47±5.93)歲;肛裂病程2～9個(gè)月,平均肛裂病程(5.24±0.58)個(gè)月;肛裂分期:Ⅱ期18例,Ⅲ期32例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合CAF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];資料齊全;經(jīng)肛門(mén)指檢、鏡檢確診,且局部檢查可見(jiàn)肛裂“三聯(lián)征”;意識(shí)清晰;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):腸道感染性病癥;嚴(yán)重惡性腫瘤;依從性差;嚴(yán)重器質(zhì)性病癥;凝血功能異常;自身免疫性病癥;妊娠、哺乳期者;既往手術(shù)治療史;溝通障礙者。

1.3 方法 術(shù)前2組均予以生理鹽水清潔灌腸,肛周備皮,排空腸道,局麻,右側(cè)臥位。

1.3.1 B組接受LIS治療。拉開(kāi)肛門(mén)(采用拉鉤實(shí)施),外擴(kuò)至約肌皮下處,自5點(diǎn)鐘或8點(diǎn)鐘處(距肛緣約1.5cm)切開(kāi)皮膚,鈍性擴(kuò)開(kāi)裂口(梭形),挑出白線下邊緣內(nèi)括約肌并切斷,切除肥大乳頭、潰瘍裂口、哨兵痔,以紗布填塞創(chuàng)面,包扎并固定(以明膠海綿實(shí)施)。

1.3.2 A組接受肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇IDLA治療。于肛門(mén)后正中處(距肛緣外2cm至齒線上緣0.5cm)做手術(shù)切口,暴露正中肛裂,切斷內(nèi)括約肌下緣(上至齒狀線,下至肛緣),切開(kāi)部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下處,經(jīng)鄰近齒線、肛裂處置入探針,并沿探針切開(kāi),引流,切除肥大乳頭、潰瘍裂口、哨兵痔,以紗布填塞創(chuàng)面,包扎并固定(以明膠海綿實(shí)施)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組圍術(shù)期指標(biāo),包括創(chuàng)口愈合時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)。(2)對(duì)比2組手術(shù)效果,均于術(shù)后1個(gè)月評(píng)估,優(yōu):便秘、便血、排便疼痛等癥狀消失,創(chuàng)面充分愈合;良:便秘、便血、排便疼痛等癥狀明顯改善,創(chuàng)面基本愈合;差:未及上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(3)對(duì)比2組術(shù)前及術(shù)后3d、7d視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)分,共10分,分值與疼痛程度成正比。(4)對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后7d肛管指標(biāo)[肛管最大收縮壓(AMCP)、肛管直徑、直腸靜息壓(RRP)、肛管靜息壓(ARP)],以直腸肛管測(cè)壓法測(cè)定。(5)對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后7d炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8]水平,取靜脈血4ml,3 000r/min轉(zhuǎn)速離心10min,取血清,以酶聯(lián)免疫法測(cè)定。(6)對(duì)比2組創(chuàng)口感染、肛門(mén)失禁、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 2組手術(shù)及住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與B組相比,A組創(chuàng)口愈合用時(shí)更長(zhǎng)(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 手術(shù)效果 A組手術(shù)優(yōu)良率為98.00%,與B組的92.00%相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.842,P=0.359>0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.3 VAS評(píng)分 術(shù)前2組VAS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前相比,2組術(shù)后3d、7d VAS評(píng)分均明顯降低,且A組降低幅度更為明顯(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后3d、7d VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 肛管指標(biāo) 術(shù)前2組肛管直徑、AMCP、RRP、ARP水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前相比,2組術(shù)后7d AMCP、RRP、ARP水平均明顯降低,肛管直徑明顯增長(zhǎng),且A組變化更為顯著(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)前、術(shù)后7d肛管指標(biāo)對(duì)比

2.5 炎性因子 術(shù)前2組血清IL-8、CRP、IL-6水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前相比,2組術(shù)后7d血清IL-8、CRP、IL-6水平均明顯降低,且A組降低幅度更為顯著(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)前、術(shù)后7d炎性因子對(duì)比

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率 B組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.00%,與A組的2.00%相比更高,差異顯著(χ2=7.111,P=0.008<0.05),見(jiàn)表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

CAF是消化道出口由齒狀線至肛管組織發(fā)生表面開(kāi)裂現(xiàn)象,病情進(jìn)展后可合并肛乳頭肥大、皮下瘺、前哨痔、肛竇炎等,嚴(yán)重時(shí)還可損傷肛管皮膚,破壞肌肉組織及皮下構(gòu)造[7-9]。

當(dāng)前,臨床主要以手術(shù)措施治療CAF,常見(jiàn)術(shù)式如LIS、肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇IDLA等,其中前者是通過(guò)將在肛管皮膚下肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷,使其松弛,緩解痙攣狀態(tài),改善肛門(mén)局部血供,從而緩解患者病情,另外受皮膚支架連接功能影響,可顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)長(zhǎng)[10]。肛門(mén)后正中切擴(kuò)是通過(guò)切除哨兵痔、肛裂創(chuàng)面及病變肛竇,能避免多切口處理,并能于直視狀態(tài)下切斷部分內(nèi)、外括約肌,有效提升識(shí)別內(nèi)括約肌、外括約肌皮下位置準(zhǔn)確性,精準(zhǔn)、有效祛除病灶,并避免傷害其他周?chē)M織,敞開(kāi)創(chuàng)面;而肛竇IDLA可對(duì)感染肛腺?gòu)氐浊宄?緩解括約肌痙攣狀態(tài),從而達(dá)到治療目的,但手術(shù)創(chuàng)傷大,不利于術(shù)后創(chuàng)口愈合[11]。本文中,2組手術(shù)優(yōu)良率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組創(chuàng)口愈合用時(shí)比B組更長(zhǎng)(P<0.05),可見(jiàn),上述2種術(shù)式治療CAF患者效果相當(dāng),但LIS更有助于創(chuàng)口愈合。但本文結(jié)果還顯示,與B組相比,A組術(shù)后VAS評(píng)分及AMCP、RRP、ARP水平和并發(fā)癥發(fā)生率更低,肛管直徑更長(zhǎng)(P<0.05),說(shuō)明相較于LIS治療CAF患者,應(yīng)用肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇IDLA治療于減輕患者術(shù)后疼痛感、優(yōu)化肛管指標(biāo)、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。分析原因:LIS可緩解痙攣,刺激病灶周?chē)∪?改善肛門(mén)局部血供,避免劇烈收縮,同時(shí),術(shù)后縫合能減輕肛管張力,加大其直徑,從而促進(jìn)肛裂愈合,但易出現(xiàn)重復(fù)切口,使患者術(shù)后疼痛感明顯,此外,其無(wú)法在直視狀態(tài)下完成手術(shù)操作,切口位置處于肛管非病變區(qū)域,可對(duì)肛門(mén)產(chǎn)生不必要損傷,增加肛瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而后正中線是肛裂常見(jiàn)位置,后正中切擴(kuò)術(shù)是切開(kāi)肛門(mén)皮膚,充分暴露內(nèi)括約肌,同時(shí)能于直視下擴(kuò)大肛門(mén)口徑,利于新鮮肉芽組織萌發(fā),此外,該術(shù)式可一次性切除病灶,避免多個(gè)切口,對(duì)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者痛苦具有積極意義。

血清IL-8、CRP、IL-6為臨床常見(jiàn)炎性指標(biāo),其表達(dá)與機(jī)體炎癥程度呈正相關(guān)[12-14]。本文中,與B組相比, A組術(shù)后7d血清IL-8、CRP、IL-6水平更低(P<0.05),由此進(jìn)一步證實(shí),應(yīng)用肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇IDLA治療CAF患者更有助于降低機(jī)體炎性反應(yīng)。筆者分析認(rèn)為,這可能與該術(shù)式可對(duì)感染肛腺?gòu)氐浊宄嘘P(guān),繼而有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

綜上所述,應(yīng)用肛門(mén)后正中切擴(kuò)+肛竇IDLA治療CAF患者與LIS治療效果相當(dāng),而前者可進(jìn)一步減少并發(fā)癥,減輕患者疼痛感,改善肛管指標(biāo),降低炎性反應(yīng),但創(chuàng)口愈合時(shí)長(zhǎng)略長(zhǎng)。