陳艷霞 鐘若英 昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 紅河州滇南中心醫(yī)院老年病科,云南省個(gè)舊市 661000

SAPHO綜合征是一種罕見的慢性免疫性疾病,臨床主要表現(xiàn)為滑膜炎(Synovitis)、痤瘡(Acne)、膿皰病(Pustulosis)、骨肥厚(Hyperostosis)和骨髓炎(Osteomyelitis),其患病率低于1/100 000。近年來,雖有越來越多該病的臨床報(bào)道,但其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,加之臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的整體認(rèn)識(shí),導(dǎo)致誤診、漏診以及治療的延誤。現(xiàn)就本院收治的1例漏診10余年的SAPHO綜合征進(jìn)行報(bào)道,旨在分析漏診原因并提高對(duì)SAPHO綜合征的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者,女,55歲,以“反復(fù)胸骨柄及左肩部疼痛10余年”為主訴于2012—2022年多次收住個(gè)舊市人民醫(yī)院骨科、疼痛科、老年病科?；颊?0余年前無明顯誘因感左肩部疼痛伴胸骨柄處酸痛,按壓時(shí)明顯,至我院骨科住院,完善相關(guān)檢查診斷為“頸椎病”,予小針刀、神經(jīng)阻滯、理療、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)出院,胸骨柄處酸痛未加以重視。2017年再次因左肩部及胸骨柄處疼痛收住我院疼痛科,完善相關(guān)檢查診斷為“神經(jīng)根型頸椎病”,同期發(fā)現(xiàn)胸骨柄形態(tài)異常,未予重視及特殊處理。近5年來定期復(fù)查胸骨柄病變無進(jìn)展。2022年4月因“發(fā)熱”收住我科,復(fù)查胸部CT見胸骨蟲蝕樣改變,予進(jìn)一步行胸部MRI見胸骨柄、胸骨體、雙側(cè)鎖骨鎖骨端、胸骨柄鄰近的雙側(cè)肋骨不均勻高信號(hào)病變,進(jìn)一步完善胸骨骨髓穿刺未見異常,建議患者至上級(jí)醫(yī)院行胸骨柄活檢、PET-CT及骨掃描檢查明確病變性質(zhì)。2022年5月患者至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院住院,行PET-CT示胸骨柄骨質(zhì)密度不均勻增高,鄰近胸骨體及雙側(cè)鎖骨、第1肋骨(胸鎖關(guān)節(jié)消失、融合),糖代謝輕微增高,骨鹽代謝明顯增高;骨掃描示胸骨及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)示蹤劑高攝取。未予特殊治療。2022年8月8日返回至我院老年病科住院,進(jìn)一步完善全脊柱MRI示胸骨及鎖骨胸骨端骨質(zhì)病變,其余脊柱關(guān)節(jié)退行性變。其間聯(lián)系上海第六人民醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診,診斷SAPHO綜合征。自患病以來無皮疹、痤瘡、掌跖膿皰,既往有“高血壓”病史2年,血壓最高達(dá)160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),規(guī)律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg,血壓控制可;否認(rèn)其余特殊病史及家族史。入院查體:體溫36.5℃,脈搏60次/min,呼吸18次/min,血壓119/80mmHg,無皮疹、痤瘡,心肺腹查體未見明顯異常,脊柱彎度正常,無畸形,活動(dòng)度正常,左側(cè)頸肩、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄壓痛,余四肢各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛,神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料 近10年反復(fù)多次血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、骨堿性磷酸酶、血鈣磷、 骨鈣素、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物、性激素、甲功、肝腎功、自身免疫抗體、補(bǔ)體、HLA-B27、TNF-α、白介素-6、免疫球蛋白定量均正常。胸骨骨髓穿刺:分類正常,全片未見異常細(xì)胞。胸骨柄活檢:胸骨柄板層骨及增生活化的軟骨組織伴廣泛鈣化。

1.3 影像學(xué)資料 2016—2022年個(gè)舊市人民醫(yī)院胸部CT:雙側(cè)鎖骨鎖骨端、胸骨柄、胸骨體骨質(zhì)密度不均勻增高,可見蟲蝕樣改變,見圖1。MRI:胸骨柄形態(tài)不規(guī)則,雙側(cè)鎖骨、胸骨柄、胸骨體骨質(zhì)信號(hào)不均勻,邊緣毛糙,見圖2。2022年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院PET-CT:胸骨柄骨質(zhì)密度不均勻增高,鄰近胸骨體及雙側(cè)鎖骨、第1肋骨(胸鎖關(guān)節(jié)消失、融合)、第5頸椎均可見類似改變,糖代謝輕微增高,骨鹽代謝明顯增高,見圖3;骨掃描:胸骨及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)示蹤劑高攝取,見圖4。2022年8月個(gè)舊市人民醫(yī)院骨密度:正位腰椎L1～L4骨密度(BMD)測(cè)量值為0.938g/cm2,其T值為-1.5,Z值為-0.1;左股骨近端骨密度(BMD)測(cè)量值為0.831g/cm2,其T值為-0.8,Z值為0.3;診斷:腰椎、左股骨骨量減少;脊柱MRI:頸椎、胸椎及腰椎退行性改變;胸骨及鎖骨胸骨端骨質(zhì)病變。

圖1 胸骨柄蟲蝕樣改變 圖2 胸骨柄形態(tài)不規(guī)則,邊緣毛糙

圖3 胸骨柄骨質(zhì)密度不均勻

圖4 胸骨及雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)增高,骨鹽代謝增高示蹤劑高攝取

1.4 診斷 (1)SAPHO綜合征;(2)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;(3)神經(jīng)根型頸椎病;(4)高血壓2級(jí)中危組。

2 治療

針對(duì)SAPHO綜合征給予塞來昔布0.2g,1次/d治療,疼痛緩解不明顯,后給予靜脈注射唑來膦酸5mg抑制破骨細(xì)胞并兼顧抗骨質(zhì)疏松,患者疼痛明顯緩解,目前病情穩(wěn)定。

3 討論

SAPHO綜合征是一種罕見的以皮膚和骨關(guān)節(jié)損害為特征的慢性無菌性炎癥,目前其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能在遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用下自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損害,好發(fā)于40～60歲,女性稍多,其臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性且多不典型[1]。皮膚損害多表現(xiàn)為無菌性膿皰病、嚴(yán)重痤瘡;骨關(guān)節(jié)病變最易累及前上胸壁(65%～90%)和脊柱(約33%),主要表現(xiàn)為骨炎、骨肥厚、滑膜炎、關(guān)節(jié)炎,癥狀為受累部位骨關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹,伴或不伴晨僵,病情遷延不愈,可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[2]。

SAPHO綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和影像學(xué),目前應(yīng)用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡/爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎;(2)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+掌跖膿皰病;(3)骨肥厚(前胸壁/四肢或脊柱)伴或不伴皮膚損害;(4)慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎(中軸關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié))伴或不伴皮膚損害。滿足上述四項(xiàng)之一即可診斷。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)SAPHO綜合征骨損害的重要診斷依據(jù),包括X線、CT、MRI、PET-CT、骨掃描等檢查手段,在疾病初期常無明顯異常改變,隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)受累部位溶骨性或硬化性改變。X線平片可大致顯示骨炎和骨肥厚等改變;CT、MRI更靈敏檢測(cè)到骨質(zhì)破壞區(qū)、骨和軟組織水腫改變以及活動(dòng)性病變;PET-CT可以顯示全身骨關(guān)節(jié)情況,發(fā)現(xiàn)放射性濃聚時(shí)進(jìn)一步行局部CT顯像,同時(shí)進(jìn)行定位定性提高診斷準(zhǔn)確性;骨顯像可顯示骨內(nèi)異常代謝活動(dòng),當(dāng)示蹤劑異常濃聚胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄等部位呈現(xiàn)“牛頭征”,是該病的高度特異性表現(xiàn)[4]。對(duì)于具有典型皮膚損害和骨關(guān)節(jié)病變者診斷較為容易,但當(dāng)骨關(guān)節(jié)病變不典型或缺乏皮膚損害時(shí)極易誤診。

本病的治療以緩解癥狀、延緩病情發(fā)展為目的,首選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對(duì)癥止痛處理,當(dāng)病情無法控制時(shí)可選擇抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素二線治療,近年來生物制劑如TNF-α拮抗劑、IL-1、IL-17/23抑制劑可作為難治性患者的三線治療[5-6],據(jù)國外最新研究報(bào)道靜脈注射雙膦酸鹽可通過抑制破骨細(xì)胞而促進(jìn)NSAIDs難治性患者的長期緩解[7]。

本例患者表現(xiàn)為反復(fù)胸骨柄及左肩部疼痛,無皮膚損害表現(xiàn),早期影像學(xué)僅支持頸椎病診斷,而胸骨無明顯異常改變,導(dǎo)致接診醫(yī)生只注重頸椎病而忽視胸骨柄疼痛。2017年發(fā)現(xiàn)胸骨柄形態(tài)異常,近5年定期復(fù)查無進(jìn)展,直至2022年4月復(fù)查見胸骨蟲蝕樣改變,才引起重視,進(jìn)一步行PET-CT、骨掃描等檢查,并多學(xué)科會(huì)診才得以確診。該例患者前期骨關(guān)節(jié)病變不典型且無皮膚損害表現(xiàn),加之患者反復(fù)多次就診于非?？瓶剖?導(dǎo)致診斷延誤。值得深思,應(yīng)加強(qiáng)臨床及影像科醫(yī)師對(duì)SAPHO 綜合征知識(shí)的學(xué)習(xí),掌握其臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn),在臨床工作中接診到以骨關(guān)節(jié)病變和(或)掌跖膿皰病、嚴(yán)重痤瘡的患者應(yīng)警惕SAPHO 綜合征,并通過仔細(xì)詢問病史(有無皮膚損害表現(xiàn)),仔細(xì)查體(是否有手掌及足底膿皰疹、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹等)尋找診斷線索,及時(shí)行必要的影像學(xué)檢查,從而早期診斷及治療,防止病情遷延,爭(zhēng)取較理想的預(yù)后。