王榮榮 天津市北辰醫(yī)院 300000

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是心內(nèi)科高發(fā)疾病,因心臟泵血功能受損、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降,血流不穩(wěn)等情況,極易誘發(fā)心源性休克,導(dǎo)致患者死亡[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療急性心肌梗死已得到專家共識,但患者術(shù)后左心室重構(gòu)、心肌灌注不佳等,均會誘發(fā)惡性心律失常、心衰等嚴(yán)重的心血管事件,影響患者預(yù)后[2]。因此采用何種方法能客觀、定量評價患者術(shù)后左心室功能恢復(fù)情況,顯得尤其重要。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(3D-STI)是基于2D-STI技術(shù)及實時三維超聲心動圖發(fā)展形成的一種新型技術(shù),能實時、動態(tài)追蹤在三維空間內(nèi)向心臟實際運(yùn)動軌跡,可作為定量評估左心室功能的新型技術(shù)[3-4]。本文以50例STEMI患者作為觀察對象,采用3D-STI測定患者左心室收縮功能變化,進(jìn)而為術(shù)后療效客觀評價提供參考依據(jù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年5月醫(yī)院收治的50例STEMI患者為觀察組,其中男37例,女13例;年齡45～73(63.74±2.53)歲;體重指數(shù)20～31(26.04±1.58)kg/m2;基礎(chǔ)疾病:高血壓25例,糖尿病12例,高脂血癥13例。選取同期無心肌梗死體檢者40例為對照組,其中男22例,女18例;年齡45～74(64.01±2.61)歲;體重指數(shù)20～32(25.93±1.60)kg/m2;基礎(chǔ)疾病:高血壓20例,糖尿病10例,高脂血癥10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可對比。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》,未出現(xiàn)倫理糾紛。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)觀察組患者符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)均在院行PCI術(shù)治療;(3)術(shù)前、術(shù)后均行3D-STI技術(shù)診斷;(4)兩組對象知情研究,并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心房顫動、心肌瓣膜病等其他心臟疾病者;(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙者;(3)伴惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者;(4)術(shù)后28d內(nèi)死亡者;(5)無法配合研究者。

1.3 方法 3D-STI診斷:飛利浦EPIQ7C型彩色多普勒超聲,配備二維探頭(頻率為2.5MHz),三維矩陣探頭(頻率為1～5MHz)。先行二維超聲檢查,常規(guī)測量左心室體積、心腔結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動等具體情況,運(yùn)用雙平面Simpson法測定患者左心室收縮功能。檢測結(jié)束后,更換三維探頭,啟用4D模式,調(diào)整扇面角度及深度后,進(jìn)入Full-4D模式,叮囑患者呼氣后屏氣,連續(xù)掃描并獲取連續(xù)、動態(tài)的3個心動周期全容積圖像。隨后啟動3DT模式,觀察心尖四腔與兩腔心切面,左室基底部、乳頭肌以及心尖短軸切面。在左室舒張、收縮末期,于四腔切面手動勾畫二尖瓣閉合點(diǎn)(二尖瓣前葉與后葉閉合點(diǎn))、心尖點(diǎn),適度調(diào)整曲線邊緣,使心內(nèi)膜與外膜邊緣相重疊,開啟分析程序,逐幀追蹤左心室壁各節(jié)段心肌運(yùn)動,測量并分析左心室收縮期縱向峰值應(yīng)變、徑向、圓周及面積應(yīng)變(LS、RS、CS),隨后在牛眼圖模式下測量左心室整體的收縮期縱向峰值應(yīng)變、徑向、圓周以及面積應(yīng)變(GLS、GRS、GCS、GAS)。觀察組患者在術(shù)前、術(shù)后出院時進(jìn)行3D-STI診斷,對照組在入院體檢時進(jìn)行3D-STI診斷。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較觀察組術(shù)前、術(shù)后與對照組對象的3D-STI診斷參數(shù):GLS、GRS、GCS、GAS;(2)比較兩組二維超聲測量值,包括LVEF、左心室收縮末期及舒張末期容積(LVESV、LVEDV);(3)比較觀察組術(shù)后左心室重構(gòu)與未重構(gòu)組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF,左心室重構(gòu):患者術(shù)后12個月LVEDV增大并高于15%;(4)將術(shù)后12個月發(fā)生心血管不良事件(MACE)患者作為MACE組,包括新發(fā)心力衰竭、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、心律失常等,比較MACE組、無MACE組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF。

2 結(jié)果

2.1 兩組二維超聲測量值比較 觀察組術(shù)前、術(shù)后LVEF低于對照組,LVESV、LVEDV均高于對照組(P<0.05),觀察組術(shù)后LVEF高于術(shù)前,LVESV、LVEDV低于術(shù)前(P<0.05),見表1。

表1 兩組二維超聲測量值比較

2.2 觀察組術(shù)前、術(shù)后與對照組對象的3D-STI診斷參數(shù)比較 觀察組術(shù)前、術(shù)后GLS、GRS、GCS、GAS均低于對照組,而觀察組術(shù)后GLS、GRS、GCS、GAS值高于術(shù)前(P<0.05),見表2、圖1。

圖1 左心室收縮期圓周應(yīng)變圖a.對照組心肌應(yīng)變曲線趨勢相一致,牛眼圖的顏色均勻 b.缺血階段心肌應(yīng)變值下降,曲線紊亂,牛眼圖顏色變淺、出現(xiàn)藍(lán)色區(qū)域

表2 觀察組術(shù)前、術(shù)后與對照組對象的3D-STI診斷參數(shù)比較

2.3 觀察組術(shù)后左心室重構(gòu)與未重構(gòu)組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF比較 觀察組術(shù)后12個月左心室重構(gòu)患者20例,左心室重構(gòu)組患者GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF均低于未重構(gòu)組(P<0.05),見表3。

表3 觀察組術(shù)后左心室重構(gòu)與未重構(gòu)組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF比較

2.4 觀察組術(shù)后MACE組、無MACE組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF比較 觀察組術(shù)后12個月出現(xiàn)新發(fā)心力衰竭2例,靶血管重建4例,再發(fā)心肌梗死2例,心律失常4例,發(fā)生率24.00%;MACE組GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF均低于無MACE組(P<0.05),見表4。

表4 觀察組術(shù)后MACE組、無MACE組患者三維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)及LVEF比較

2.5 相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)性分析,GLS、GCS、GAS與LVEF呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.814、-0.902、-0.843,P<0.05),GRS與LVEF呈正相關(guān)性(r=0.863,P<0.05)。

3 討論

PCI術(shù)是治療STEMI患者的主要方法,可及時開通梗阻血管,恢復(fù)冠脈正常灌流,減輕心肌損害范圍,挽救瀕死的心肌組織,逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu),阻止左心室整體心功能降低過程,改善患者預(yù)后。但患者發(fā)病后,心肌長時間的不均勻運(yùn)動會造成左心室重構(gòu),使心腔擴(kuò)大、容量負(fù)荷,影響左心室泵血功能,最終誘發(fā)不可逆性心力衰竭,影響患者預(yù)后。因此在PCI術(shù)后準(zhǔn)確評估患者左心室收縮功能,對評價患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量有重要意義。LVEF是評價左心室收縮功能的重要指標(biāo),但因患者左心室形態(tài)變化,左心室整體或局部受損,而超聲心動圖是根據(jù)左心室對稱幾何形態(tài)評價LVEF,因此導(dǎo)致測量誤差。3D-STI技術(shù)是通過動態(tài)觀察心肌運(yùn)動的斑點(diǎn)回聲,在三維空間內(nèi)對心肌運(yùn)動的軌跡進(jìn)行重建,以此表現(xiàn)出心肌運(yùn)動及左心室整體收縮功能的相關(guān)性[6]。

本文中,觀察組術(shù)前、術(shù)后LVEF低于對照組,LVESV、LVEDV均高于對照組,GLS、GRS、GCS、GAS均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,STEMI患者均發(fā)生左心室整體收縮功能下降情況,而PCI術(shù)后患者左心室收縮功能有所提高。邵蕓青等[7]研究顯示,根據(jù)應(yīng)變及應(yīng)變率可作為評估心臟局部及整體功能的敏感指標(biāo)。通常心臟內(nèi)外膜心肌的排列形態(tài)影響著機(jī)體心臟運(yùn)動狀態(tài),并經(jīng)客觀量化為GLS、GRS、GCS、GAS。由于STEMI患者發(fā)病后,心肌能量缺乏,心肌血液灌流不足,從而造成心肌彈性及心肌順應(yīng)性降低,心臟節(jié)段性運(yùn)動異常,最終導(dǎo)致心肌整體應(yīng)變率下降。

當(dāng)患者發(fā)病后,梗死區(qū)心肌運(yùn)動障礙、左心室收縮異常、心肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)等、均會使左心室出現(xiàn)負(fù)性重構(gòu),影響患者預(yù)后質(zhì)量。同時患者PCI術(shù)后仍存在節(jié)段性心肌運(yùn)動異常,從而造成患者出現(xiàn)心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等不良事件,使其預(yù)后質(zhì)量下降。本文中,左心室重構(gòu)組、MACE組GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF分別低于未重構(gòu)組、無MACE組(P<0.05),采用Spearman相關(guān)性分析,GLS、GCS、GAS與LVEF呈負(fù)相關(guān)性,GRS與LVEF呈正相關(guān)性。因此,術(shù)后出現(xiàn)左心室重構(gòu)及MACE患者心肌應(yīng)變率明顯下降。與杜曉等[8]研究結(jié)果一致。因此根據(jù)3D-STI技術(shù)的斑點(diǎn)運(yùn)動參數(shù)改變,可預(yù)測患者左心室收縮功能。因梗死節(jié)段心內(nèi)膜下心肌組織損傷、缺血及壞死等,使心外膜、內(nèi)膜下心肌應(yīng)變率下降,即使患者術(shù)后心肌功能改善,因頓抑心肌與冬眠心肌需要一定時間恢復(fù)正常,而且心肌梗死面積決定了其恢復(fù)過程。因此當(dāng)梗死面積越大,患者心肌組織恢復(fù)越長,甚至無法恢復(fù)至正常值,此時患者應(yīng)變率下降明顯,術(shù)后左心室整體功能恢復(fù)不佳、灌流不足等,均會導(dǎo)致左心室重構(gòu),增加術(shù)后不良事件發(fā)生率。其研究結(jié)果與其他學(xué)者研究相一致,趙亞西等[9]研究結(jié)果顯示重構(gòu)組患者GLS、GRS、GCS、GAS均低于未重構(gòu)組,程建中等[10]研究證實了采用3D-STI技術(shù)可為臨床醫(yī)師早期鑒別患者PCI術(shù)后不良預(yù)后提供有力參考。

綜上所述, 3D-STI能夠定量評價STEMI患者PCI術(shù)后的左心室收縮功能的變化,有效預(yù)測患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)及MECE發(fā)生風(fēng)險,為術(shù)后療效評價提供客觀依據(jù),值得臨床應(yīng)用。但3D-STI技術(shù)對圖像質(zhì)量的要求高,若患者心室腔擴(kuò)大或并發(fā)心尖部室壁瘤,無法采集到完整圖像等,故而需要不斷推進(jìn)三維應(yīng)變測量技術(shù)的進(jìn)步。