王艷

腦卒中是我國(guó)成人致死﹑致殘的首要原因，且隨著人口老齡化和城市化進(jìn)程的加快，我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)有增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[1]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分于1989 年在Stroke雜志上首次介紹[2]，目前已是臨床上常用的腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表，該量表可對(duì)腦卒中的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行半定量評(píng)估，從而為治療決策提供參考依據(jù)，目前被廣泛應(yīng)用于腦卒中的臨床實(shí)踐﹑科研﹑醫(yī)療質(zhì)控工作中[3-6]。但是NIHSS 評(píng)分內(nèi)容豐富抽象﹑實(shí)踐性強(qiáng)，且評(píng)估順序與常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查順序不完全相同，同時(shí)由于不同評(píng)估者對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的理解和把握不同，評(píng)分結(jié)果不一定完全相同。這一理論與現(xiàn)實(shí)的差距在一定程度上影響評(píng)估者對(duì)腦卒中病情的準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而可能導(dǎo)致治療原則的錯(cuò)誤，甚至對(duì)預(yù)后造成一定的干擾，因此有必要進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。如何建立合格的培訓(xùn)模式﹑助力醫(yī)務(wù)人員規(guī)范進(jìn)行NIHSS 評(píng)分具有重要意義。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，一般采取線下課堂教學(xué)，多采取灌輸式教學(xué)，教師學(xué)時(shí)相對(duì)限制﹑教學(xué)任務(wù)重﹑教學(xué)深度和廣度不夠，教師在課堂中處于中心地位且缺少職業(yè)道德的合理引導(dǎo)，教學(xué)效率低[7-8]。探討適合NIHSS評(píng)分的教學(xué)方法符合教學(xué)改革要求，具有重要意義。教育部原部長(zhǎng)﹑中國(guó)工程院院長(zhǎng)周濟(jì)曾說“教學(xué)有法，教無定法，貴在得法，有利于教學(xué)和學(xué)生思想的就是好方法”[8]。采取“線上+線下”“理論+實(shí)踐”“案例+思政”“實(shí)時(shí)+延伸”的教學(xué)思路進(jìn)行混合式教學(xué)模式，突破時(shí)間﹑空間限制及學(xué)員層次的制約，可以提高教學(xué)質(zhì)量。

1 建設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程，搭建“線上”培訓(xùn)平臺(tái)

隨著大數(shù)據(jù)﹑云計(jì)算等技術(shù)的日趨成熟及普及，數(shù)字化已經(jīng)滲透到我國(guó)社會(huì)進(jìn)步的各個(gè)環(huán)節(jié)。“東方風(fēng)來滿眼春”“線上”教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生且其效力已通過“停課不停學(xué)”被充分證明[9]，它是借助互聯(lián)網(wǎng)﹑智能化等信息技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，是目前國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)方面發(fā)展的趨勢(shì)。且近年來慕課﹑借助各種軟件或網(wǎng)頁(yè)開展的各種直播或錄播的線上課堂越來越豐富，充分體現(xiàn)出其優(yōu)越性[10-11]。通過提前錄制﹑創(chuàng)建NIHSS 評(píng)分教學(xué)視頻，建立“教學(xué)視頻+案例庫(kù)+實(shí)訓(xùn)”為一體的教學(xué)資料，依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)并合理應(yīng)用到教學(xué)中。在構(gòu)建視頻教學(xué)資源時(shí)，注意理論結(jié)合實(shí)際，既全方位梳理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和要點(diǎn)，又結(jié)合臨床實(shí)踐將評(píng)分常見的特殊情況及誤區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)講解，同時(shí)合理講授NIHSS 評(píng)分在臨床上使用的局限性引導(dǎo)學(xué)員辯證使用該量表。

錄制視頻時(shí)間相對(duì)自由，且視頻教學(xué)覆蓋面廣并可使學(xué)員自由﹑自主﹑個(gè)體化的學(xué)習(xí)，不受時(shí)間﹑地點(diǎn)的限制，同時(shí)可重復(fù)性強(qiáng)。通過引導(dǎo)學(xué)員提前查看教學(xué)視頻，激發(fā)學(xué)員課堂內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣和熱情，并及時(shí)收集學(xué)員的反饋信息﹑將發(fā)現(xiàn)的問題植入到線下課堂中。對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)，課后學(xué)員可進(jìn)行反復(fù)針對(duì)性的觀看，方便查漏補(bǔ)缺，優(yōu)化NIHSS 評(píng)分技能。

雖然錄制視頻教學(xué)有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但仍不能取代傳統(tǒng)教學(xué)[12]?！熬€上”教學(xué)視頻為單方面內(nèi)容輸入式學(xué)習(xí)，缺乏課堂氛圍及課堂參與度，且接受能力低的學(xué)員可能存在抵觸情緒而不能高效的學(xué)習(xí)，同時(shí)也給自主學(xué)習(xí)能力弱及自主學(xué)習(xí)意識(shí)不夠的學(xué)員帶來了一定程度的挑戰(zhàn)。

2 開展面對(duì)面教學(xué)，優(yōu)化“線下”培訓(xùn)平臺(tái)

“線下”教學(xué)有助于為學(xué)員提供良好的課堂氛圍，讓教師面對(duì)面?zhèn)魇谥R(shí)，有助于教師更好地把握學(xué)員學(xué)習(xí)狀態(tài)﹑知識(shí)掌握程度。同時(shí)，“線下”教學(xué)時(shí)教師可以穿插多種教學(xué)手法把重要的理論知識(shí)點(diǎn)講透，便于學(xué)員在課堂上實(shí)時(shí)消化吸收相關(guān)知識(shí)[13]。與“線上”教學(xué)比較，“線下”教學(xué)還可以讓學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)[14]，讓學(xué)員分別扮演評(píng)估者和患者，模擬臨床卒中場(chǎng)景，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行NIHSS 評(píng)分練習(xí)，通過臨床實(shí)踐深化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)理論知識(shí)的掌握程度，并通過教師現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤的評(píng)估方法提高學(xué)員的臨床實(shí)踐技能，有助于學(xué)員更快﹑更好地熟悉評(píng)估者的角色。

單純的“線下”教學(xué)雖然可以彌補(bǔ)“線上”教學(xué)視頻缺乏互動(dòng)﹑學(xué)員參與度低的不足，但培訓(xùn)時(shí)間局限﹑人工成本高。先“線上”再“線下”的教學(xué)方式有助于針對(duì)學(xué)員“線上”學(xué)習(xí)過程中的重點(diǎn)﹑難點(diǎn)﹑易錯(cuò)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述，并可進(jìn)行針對(duì)性現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)和演示，例如：對(duì)NIHSS 評(píng)分的第9 項(xiàng)最佳語(yǔ)言功能和第10 項(xiàng)構(gòu)音障礙進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)﹑選取特殊病例（如語(yǔ)言障礙﹑神志不清等）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分操作示范和模擬訓(xùn)練，有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)。

同時(shí)，對(duì)于重點(diǎn)﹑難點(diǎn)及通過線上學(xué)習(xí)后學(xué)員們存在的普遍性和特殊性問題，靈活運(yùn)用對(duì)話式﹑案例式等多種教學(xué)方法，并以臨床病例及臨床問題為導(dǎo)入，進(jìn)行面對(duì)面答疑和個(gè)性化的輔導(dǎo)。通過理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的有效融會(huì)貫通，使學(xué)員做到“知行合一”。

3 融入思政元素，實(shí)現(xiàn)“潤(rùn)物細(xì)無聲”

基于“立德樹人”的理念，目前課程思政得到社會(huì)的高度關(guān)注與廣泛認(rèn)可，如何在傳授專業(yè)知識(shí)的同時(shí)挖掘思政元素﹑提高教學(xué)質(zhì)量是教師們應(yīng)該深入思考的問題[15]。NIHSS 評(píng)分的實(shí)施主要是通過與患者的語(yǔ)言交流與體格檢查來實(shí)現(xiàn)。教學(xué)中在傳授理論知識(shí)的同時(shí)，還可以“潤(rùn)物細(xì)無聲”的精神，融入思政元素，曉之以理﹑動(dòng)之以情，與學(xué)員面對(duì)面地進(jìn)行情感和思想交流，使學(xué)員在潛移默化中接受教育，引導(dǎo)學(xué)員端正學(xué)習(xí)態(tài)度﹑培養(yǎng)敬業(yè)精神，提升NIHSS 評(píng)分教學(xué)效果。例如：通過介紹NIHSS 評(píng)分發(fā)展史引導(dǎo)學(xué)員理解NIHSS 評(píng)分的目的﹑用途﹑局限性和發(fā)展方向；通過回顧NIHSS 的創(chuàng)立及不同版本的演變，引導(dǎo)學(xué)員看到臨床醫(yī)生對(duì)神經(jīng)功能缺損的評(píng)估在不斷的完善中；通過各指南﹑專家共識(shí)﹑大型研究中關(guān)于NIHSS 評(píng)分應(yīng)用的介紹，引導(dǎo)學(xué)員認(rèn)識(shí)到NIHSS 評(píng)分在臨床應(yīng)用中的重要性；通過NIHSS 評(píng)分的局限性的案例講解，激發(fā)學(xué)員探討神經(jīng)功能缺損評(píng)估新工具的熱情；通過引導(dǎo)學(xué)員對(duì)患者的人文關(guān)懷及患者隱私權(quán)的保護(hù)，引導(dǎo)學(xué)員尊重患者﹑敬畏生命；通過將NIHSS 評(píng)分與臨床癥狀﹑體征及輔助檢查相結(jié)合從而對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估的講解，可以引導(dǎo)學(xué)員避免陷入“只見樹木，不見森林”的病情評(píng)估局限性。

基于現(xiàn)實(shí)中部分臨床醫(yī)師重NIHSS 評(píng)分輕臨床﹑在神經(jīng)功能缺損評(píng)估中存在一定的盲目性，結(jié)合同等NIHSS 評(píng)分下不同病灶引起不同嚴(yán)重程度的急性卒中及大病灶低評(píng)分﹑小病灶高評(píng)分的特殊情況，及同一NIHSS評(píng)分下單項(xiàng)得分來源的差異性導(dǎo)致的病情輕重程度的不同等進(jìn)行深入延伸，培養(yǎng)學(xué)員重視NIHSS 評(píng)分﹑更重臨床表現(xiàn)及影像的全局觀，引導(dǎo)學(xué)員多角度﹑多維度﹑更全面的思考問題。雖然NIHSS 評(píng)分在急性卒中評(píng)估中具有十分重要的地位，但也有一定的不足；本課題通過引入e-NIHSS﹑NIHSS-plus﹑NIHSS-time 評(píng)分[16-18]等關(guān)于NIHSS 評(píng)分的進(jìn)展，激發(fā)學(xué)員對(duì)NIHSS 深入認(rèn)識(shí)的同時(shí)，促進(jìn)他們對(duì)事物一分為二的辯證主義觀點(diǎn)提高，并激發(fā)學(xué)員對(duì)認(rèn)識(shí)事物﹑改造事物的熱情，有助于學(xué)員多維度認(rèn)識(shí)卒中。

“修合無人見，存心有天知”，通過標(biāo)準(zhǔn)NIHSS 評(píng)分對(duì)患者治療選擇的意義的講授，引導(dǎo)學(xué)員樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腘IHSS 評(píng)分思維，以真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。由于患者臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，比如語(yǔ)言障礙患者可能存在表達(dá)及理解的差異﹑意識(shí)障礙患者對(duì)提問及指令動(dòng)作可能反應(yīng)差﹑木僵患者不吃不喝不言不動(dòng)﹑耳聾患者對(duì)評(píng)估者的聲音可能無法準(zhǔn)確及時(shí)獲悉，這勢(shì)必導(dǎo)致NIHSS 評(píng)估存在個(gè)體化差異。因此在NIHSS 評(píng)分過程中不能機(jī)械性地盲目評(píng)分，理解這些特殊情況下的評(píng)分原則，引導(dǎo)學(xué)員根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)分，有的放矢﹑精準(zhǔn)評(píng)估，從而正確指導(dǎo)臨床決策。

4 延伸培訓(xùn)服務(wù)，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)

部分學(xué)員由于學(xué)習(xí)能力不足﹑無法及時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)﹑對(duì)知識(shí)應(yīng)用能力不足等導(dǎo)致培訓(xùn)效率低，教學(xué)視頻可彌補(bǔ)其中的部分不足，但無法進(jìn)行答疑；而“線下”教學(xué)由于時(shí)間的局限性不能充分答疑且不能將學(xué)員實(shí)踐中遇到的所有難題面面俱到講授，同時(shí)“一對(duì)多”的培訓(xùn)模式難以做到“因材施教”的個(gè)體化指導(dǎo)。電話﹑微信平臺(tái)用戶廣泛，為了教與學(xué)之間形成更有效的反饋，培訓(xùn)后基于電話﹑微信平臺(tái)的互動(dòng)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，學(xué)員就未掌握的知識(shí)點(diǎn)及NIHSS 評(píng)分臨床實(shí)踐中遇到的具體問題進(jìn)行提問交流及探討，微信提問時(shí)可附帶視頻，通過此種形式的及時(shí)互動(dòng)交流﹑答疑解惑有助于理論知識(shí)的進(jìn)一步鞏固和臨床實(shí)踐技能的進(jìn)一步提高。

《禮記·學(xué)記》中說：“學(xué)然后知不足，教然后知困。知不足，然后能自反也；知困，然后能自強(qiáng)也。故曰教學(xué)相長(zhǎng)也”。教師通過培訓(xùn)服務(wù)的延伸，總結(jié)教學(xué)的長(zhǎng)處與不足，并仔細(xì)梳理﹑總結(jié)學(xué)員在NIHSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)理解和使用中的重難點(diǎn)﹑疑惑點(diǎn)﹑創(chuàng)新點(diǎn)。PDCA[計(jì)劃（plan，P），實(shí)施（do，D），考核（check，C），處理（action，A）]循環(huán)模式屬于一種科學(xué)的質(zhì)量管理和改進(jìn)方法[19]，有助于結(jié)合實(shí)際教學(xué)質(zhì)量及存在的問題進(jìn)行可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過PDCA 循環(huán)法，一方面，教師可以不斷形成更加完善的教學(xué)資料；另一方面，學(xué)員可以在實(shí)踐中深化對(duì)理論的認(rèn)識(shí)，不斷將感性知識(shí)提升為理性認(rèn)知，進(jìn)一步提高NIHSS 評(píng)分技巧。使用良好的教學(xué)方式使NIHSS 評(píng)分評(píng)估者最短的時(shí)間最大程度地提高評(píng)估技能具有重要意義。“線上”教學(xué)與“線下”教學(xué)兩者之間有相互不可替代的優(yōu)勢(shì)[20]。學(xué)員先“線上”學(xué)習(xí)教學(xué)視頻，再“線下”深化理論知識(shí)認(rèn)識(shí)并針對(duì)“線上”學(xué)習(xí)過程中遇到的難點(diǎn)和感興趣內(nèi)容進(jìn)行提問，后通過臨床實(shí)踐中遇到的難點(diǎn)進(jìn)行延伸“線上”提問，可使培訓(xùn)效率提高。

“混合式教學(xué)模式”可以將單純線上﹑線下教學(xué)有機(jī)整合[21-22]，保留其各自的優(yōu)勢(shì)，并彌補(bǔ)其中的不足，通過多渠道﹑多維度的培訓(xùn)模式，使學(xué)員沉浸式地參與到臨床實(shí)踐中，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，彌補(bǔ)理論與實(shí)踐之間的差距，促進(jìn)師生互動(dòng)交流﹑提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，以期達(dá)到最佳教學(xué)效果，使學(xué)員改變既往不標(biāo)準(zhǔn)的NIHSS 評(píng)分法﹑促進(jìn)對(duì)NIHSS 評(píng)分理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐技能的提高﹑更好地塑造其NIHSS 評(píng)分思維并將臨床知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力。

綜上所述，“混合式教學(xué)法”進(jìn)行NIHSS 評(píng)分培訓(xùn)，整合了多種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，更加靈活﹑便捷，有助于滿足不同層次學(xué)員學(xué)習(xí)需求，從而做到“因材施教”，利于學(xué)員結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)一步思考，并更好地構(gòu)建知識(shí)體系?！熬€上+線下+思政+延伸”混合式教學(xué)模式可實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，將教學(xué)主導(dǎo)與學(xué)生主動(dòng)相結(jié)合，并注重思政教育且有助于提高教師教學(xué)效率，有助于提高學(xué)員NIHSS 評(píng)分水準(zhǔn)從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，順應(yīng)了信息化時(shí)代的教育改革，順應(yīng)了時(shí)代的進(jìn)步，符合未來教育課程發(fā)展的趨勢(shì)，是NIHSS 評(píng)分技能培訓(xùn)和改革的新思路和新方法。