林少標　李國權　鄧海澤

【摘要】? 目的? ? 研究超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）在乳腺微創(chuàng)旋切術中的應用價值。方法? ? 選擇2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民醫(yī)院需要接受超聲引導下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術治療的200例患者，將其按照歸傾向匹配的方法分為SAPB組（接受超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉）和局部浸潤麻醉組（接受傳統(tǒng)局部浸潤麻醉）。對比2組患者手術后不同時點的疼痛和鎮(zhèn)靜評分、術畢血壓和心率、術中麻醉藥物使用總劑量以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果? ? 術后60，120，240以及480 min，SAPB組的疼痛評分均明顯低于局部浸潤麻醉組（P<0.05）；術后60，120，240以及480 min，SAPB組的鎮(zhèn)靜評分均明顯穩(wěn)定于局部浸潤麻醉組（P<0.05）；SAPB組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明顯少于局部浸潤麻醉組（P<0.05）；手術完畢時SAPB組的收縮壓明顯高于局部浸潤麻醉組，心率和舒張壓則明顯低于局部浸潤麻醉組（P<0.05）；SAPB組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤麻醉組的20%（P<0.05）。結論? ? 對需要接受乳腺腫物微創(chuàng)旋切術治療的患者，采用超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉方式，有助于減少麻醉藥物用量，可避免術后出現(xiàn)明顯的疼痛，有利于加快康復進程，值得臨床推廣。

【關鍵詞】? 乳腺多發(fā)腫物；乳腺微創(chuàng)旋切術；超聲引導；前鋸肌平面阻滯

Application of ultrasound-guided serratus anterior plane block in minimally invasive breast atherectomy

Lin Shaobiao，Li Guoquan，Deng Haize.The Sixth People' s Hospital of Huizhou City，Huizhou，Guangdong? ? 516200

【Abstract】? Objective? ? To study the application value of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） in minimally invasive breast atherectomy.Methods? ? A total of 200 patients who needed ultrasound-guided minimally invasive atherectomy for breast tumors in our hospital from March 2020 to March 2022 were selected， and they were divided into SAPB group （according to the method of regression propensity matching） （receiving ultrasound-guided atherectomy）. Inferior serratus anterior plane block anesthesia） and local infiltration anesthesia group （received surgery under traditional local infiltration anesthesia）. The pain and sedation scores， postoperative blood pressure and heart rate values， the total dose of intraoperative anesthetics and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups of patients at different time points after surgery.Results? ? At 60， 120， 240， and 480 minutes after the operation， the pain scores of the SAPB group were significantly lower than those of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）。At 60， 120， 240 and 480 minutes after the operation， the sedation score of the SAPB group was significantly stable compared with the local infiltration anesthesia group（P<0.05）.The dosages of pofol， remifentanil and sufentanil were significantly lower than those in the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; comparing the blood pressure and heart rate at the end of the operation， the systolic blood pressure in the SAPB group was significantly higher than that in the local infiltration anesthesia group， and the heart rate and heart rate were significantly higher than those in the local infiltration anesthesia group. The diastolic blood pressure was significantly lower than that of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; compared with postoperative complications， the incidence of complications in the SAPB group was 5%， which was significantly lower than that in the local infiltration anesthesia group， 20%， with significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion? ? For patients who need to undergo minimally invasive atherectomy for breast tumors， the use of ultrasound-guided serratus anterior plane block anesthesia is helpful to reduce the amount of anesthetics and avoid obvious pain in patients after surgery. It is beneficial to speed up the recovery process， and this method is worthy of clinical promotion and adoption.

【Key Words】? Multiple breast tumors；Minimally invasive breast atherectomy；Ultrasound guidance；Serratus anterior plane block

中圖分類號：R655.8? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0001-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.001

乳腺疾病在眾多婦科疾病中有較高的發(fā)病率，由于該類疾病會隨著時間的推移出現(xiàn)病灶轉移的情況，極大地降低患者的生活質(zhì)量和身體健康水平，故盡早采取有效的治療措施十分關鍵。手術治療可直接對病變的乳腺組織進行切除，阻止病灶擴散，以此來實現(xiàn)治療目標[1]。近些年，得益于醫(yī)療技術的發(fā)展，乳腺微創(chuàng)旋切術具有十分顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，不會留下明顯瘢痕，與傳統(tǒng)術式相比，有著較為突出的安全性[2-3]。該手術大多采用局部麻醉，存在麻醉效果不確切，以及術中需要多次加藥等問題，且麻醉藥物劑量過大會對患者的意識造成影響，這就要求臨床尋找和探究可降低麻醉藥物劑量的方法[4-5]。隨著臨床研究的深入，前鋸肌平面阻滯方式被提出，有相關報道指出，其可對乳腺區(qū)域的前外壁神經(jīng)外支進行阻斷，具有較好的鎮(zhèn)痛價值，可減少并發(fā)癥[6]。本研究將SAPB方式與超聲相結合，分析應用于接受乳腺微創(chuàng)旋切術治療患者的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民醫(yī)院需要接受超聲引導下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術治療的200例患者，將其按照歸傾向匹配的方法分為SAPB組（接受超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉）和局部浸潤麻醉組（接受傳統(tǒng)局部浸潤麻醉）。SAPB組年齡36～58歲，平均年齡（47.50±4.14）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～24 kg/m²，平均（23.13±2.14）kg/m²，患病時長4～12個月，平均（8.12±2.33）個月。局部浸潤麻醉組年齡37～57歲，平均年齡（47.30±4.04）歲，BMI 21～24 kg/m²，平均（23.67±2.15）kg/m²，患病時長3～12個月，平均（7.78±2.13）個月。2組患者的一般資料無明顯差異（P>0.05），可比較。

1.2? ? 納入和排除標準? ? 納入標準：（1）單側乳腺實性腫塊（單發(fā)或多發(fā)）；乳腺超聲診斷提示雙側乳腺低回聲結節(jié)，單獨乳腺超聲或乳腺超聲和鉬靶的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）綜合評估為Ⅱ～Ⅳc類病灶，患者有強烈的手術意愿；（2）腫塊最大徑≤ 3 cm；（3）手術全程應用安柯微創(chuàng)旋切系統(tǒng)；（4）無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液性疾病病史；（5）無藥物過敏史；（6）術前各項檢查提示無麻醉及手術禁忌。排除標準：（1）術中因任何原因中斷手術的患者，轉為開放性手術患者；（2）病灶與胸肌、皮膚粘連的患者；（3）術前高度懷疑惡性病變患者。

1.3? ? 方法? ? 麻醉方法：（1）SAPB組：患者取側臥位，在患側胸廓鎖骨中線的矢狀平面放置超聲線型探頭，確定腋中線第五肋位置，超聲覆蓋在第五肋骨，識別背闊肌、大圓肌和前鋸肌。常規(guī)消毒鋪巾后，采用平面內(nèi)法，于前鋸肌平面淺層回抽無血無氣后，注入0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL。（2）局部麻醉組：常規(guī)消毒鋪巾后用旋切刀切口、超聲引導下于針道、乳腺腫物周圍注射10～20 mL濃度為0.4%的鹽酸羅哌卡因。

手術方法：予安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術治療。 先利用超聲技術進行腫塊定位，并在皮膚表面標記，選擇適宜的穿刺點，超聲引導下穿刺，根據(jù)患者腫塊直徑與數(shù)量選擇適宜旋切長度，刀頭在超聲指導下進入病灶部位多次旋切及吸抽，以超聲影像中病灶消失為標準，并進行穿刺點消毒，加壓包扎止血。2組在手術過程中根據(jù)患者疼痛程度予追加局麻藥物。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）疼痛評分。選擇視覺模擬評分法，在手術完畢后的60，120，240以及480 min指導患者進行自主標注，0分無痛，10分為無法耐受的劇痛。（2）鎮(zhèn)靜評分。選擇Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者術后60，120，240以及480 min的鎮(zhèn)靜情況，得分范圍為1～6分，2～4分說明鎮(zhèn)靜效果良好，得分低于2分說明患者存在比較明顯的焦躁反應，得分5～6分說明鎮(zhèn)靜過度，即對外界刺激反應較低。（3）記錄2組手術完畢時刻的收縮壓、舒張壓和心率，手術過程中合計使用的麻醉藥物劑量，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術完畢后不同時點的疼痛評分比較? ? 在術后60，120，240以及480 min，SAPB組的疼痛評分均明顯低于局部浸潤麻醉組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者手術完畢后不同時點的鎮(zhèn)靜評分比較? ? 在術后60，120，240以及480 min，SAPB組的鎮(zhèn)靜評分均明顯穩(wěn)定于局部浸潤麻醉組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者手術中麻醉藥用量對比? ? SAPB組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明顯少于局部浸潤麻醉組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者手術中血壓和心率情況對比? ? SAPB組的收縮壓明顯高于局部浸潤麻醉組，心率和舒張壓則明顯低于局部浸潤麻醉組（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比? ? SAPB組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤麻醉組的20%（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

乳腺疾病是當今嚴重危害女性身體健康的疾病之一，主要由乳腺上皮細胞出現(xiàn)增殖和轉移，并惡化導致，具體病因目前醫(yī)學界尚未給出確切的闡釋。盡早診斷和治療，對于延長生命周期，提高生存質(zhì)量均有著十分明顯的意義[7]。手術治療是首選方式，在眾多術式中，無論是乳腺微創(chuàng)旋切術還是其他根治術，都存在令臨床頗為頭疼的問題，即手術的操作部位在胸部，患者很容易在術后出現(xiàn)較為明顯的疼痛感，不僅會影響呼吸功能和行為能力，還容易引發(fā)感染，嚴重時可降低手術效果和康復質(zhì)量[8]。此外，手術過程中麻醉藥物的大劑量使用，會導致患者在術中出現(xiàn)意識喪失和肢體抽搐，以及過敏和低血壓休克等，同樣不利于術后恢復[9]。因此，對于乳腺手術患者而言，如何在盡可能有效鎮(zhèn)痛的同時降低麻醉藥物使用量，是臨床普遍關注的問題。

隨著醫(yī)學研究的深入，作為一項全新的、有著較高安全性的鎮(zhèn)痛方式，SAPB于2013年被首次提出，該方式的鎮(zhèn)痛路徑和原理在于：在胸部前鋸肌的表面或者內(nèi)部注入麻醉藥物，肋間神經(jīng)外側支得到充分浸潤的同時，可確保胸背和胸長神經(jīng)也得到同樣的麻醉干預，以此來實現(xiàn)胸部有效鎮(zhèn)痛[10]。本次研究中，SAPB組在術后60，120，240以及480 min的疼痛和鎮(zhèn)靜評分都明顯優(yōu)于局部浸潤麻醉組（P<0.05）。在手術操作過程中，為了防止病變細胞出現(xiàn)擴散和轉移，一般需要將乳腺和部分胸肌切除，SAPB阻滯中的前鋸肌位置固定，容易查找與注射局麻藥物，具有容易操作的優(yōu)勢。不過前鋸肌位置表淺，直接麻醉有時候很難較為準確地給藥，借助超聲可獲得較為清晰的前鋸肌及其周邊組織的解剖圖像，更有利于麻醉注射到位。羅哌卡因通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道來實現(xiàn)阻斷神經(jīng)興奮與傳導[11]，利用超聲引導注射該藥物，可將前鋸肌有效麻醉，麻醉效果持久。本研究發(fā)現(xiàn)，SAPB組的麻醉藥物總劑量明顯低于局部浸潤麻醉，血壓和心率也比局部浸潤麻醉更加平緩（P<0.05）。SAPB組接受的麻醉途徑和方式可有效阻滯T2～9的肋間神經(jīng)外側皮支，獲得良好的麻醉效果[12]。該組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量較少，但和較大劑量的局部浸潤麻醉組一樣，都順利地完成了手術，且心率和血壓更接近于術前。說明SPAB組的麻醉效果較為持久，可降低術中麻醉藥物的追加量，避免患者在術后出現(xiàn)蘇醒延遲和血壓降低的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，SAPB組的并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤麻醉組的20%（P<0.05）。并發(fā)癥的出現(xiàn)和手術操作、麻醉藥使用量以及術后患者的狀態(tài)等有著較為密切的關聯(lián)，SPAB術后鎮(zhèn)痛效果較好，疼痛感較輕，可避免局部浸潤劑量大使其感覺不適，具有較高的安全性。

綜上所述，對需要接受乳腺微創(chuàng)旋切術的患者給予超聲聯(lián)合前鋸肌平面阻滯麻醉，可減少麻醉藥物使用量，確?；颊咴谛g后獲得較為舒適的鎮(zhèn)痛體驗，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-05）