李紅　鄧蘭蘭　王會(huì)鑫　白琴　張函

【摘要】? 目的? ? 研究集束化管理對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺并發(fā)癥的影響。方法? ? 選取2020年3月1日—2022年2月28日綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血透中心通過鈍針穿刺進(jìn)行血液透析的110例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，開展集束化管理前的52例患者為對(duì)照組，集束化管理后的58例患者為觀察組，對(duì)比2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組的感染發(fā)生率、滲血發(fā)生率、假性隧道形成發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 集束化管理可以降低維持性透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率，保護(hù)透析患者的生命線，減輕痛苦，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；鈍針扣眼穿刺；集束化管理；并發(fā)癥

Effects of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole for autogenous arteriovenous fistula

Li Hong Deng Lanlan Wang Huixin et al.1 The Mianyang Hospital Affiliated to Medicine School of Electronic Science and Technology University，The Central Hospital of Mianyang City，Mianyang，Sichuan? 621000；2 The People's Hospital of Jian'ge County，Jian'ge， Sichuan? ?628300

【Abstract】? Objective? ? To study the effect of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole in autogenous arteriovenous fistula.Methods? ? Patients undergoing maintenance hemodialysis by blunt needle puncture at a hemodialysis center from March 1， 2020 to February 28， 2022 were selected as the study subjects. 52 patients before cluster management were the control group， and 58 patients after cluster management were the observation group， the incidence of complications was compared between the two groups. Results? ? The incidence of infection， blood oozing and false tunnel formation in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion? ? Cluster management can reduce the incidence of blunt needle puncture complications of autologous arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis， effectively protect the lifeline of dialysis patients， and alleviate the pain of patients， which is worthy of promotion.

【Key Words】? ?Arteriovenous fistula；Blunt needle buttonhole puncture；Cluster management；Complication

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）12-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.001

血液透析是終末期腎病患者的主要替代療法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者的生命通道，是目前公認(rèn)的最常用的血液透析血管通路[1]。選擇適宜的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式，進(jìn)行正確熟練的穿刺，對(duì)維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢、減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命具有重要意義。目前AVF的穿刺法主要包括鈍針穿刺法、繩梯式穿刺法和區(qū)域法。有研究報(bào)道，繩梯穿刺法或區(qū)域法均可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、感染、血管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究報(bào)道顯示[3-5]，鈍針扣眼穿刺可減輕患者穿刺疼痛感，減少穿刺所導(dǎo)致的血腫、血栓、血管堵塞、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺技術(shù)是指在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺形成永久性隧道，即在皮膚表皮和血管壁間創(chuàng)建隧道，促使其形成一個(gè)皮瓣進(jìn)入血管[6]。但目前國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，鈍針扣眼穿刺技術(shù)也存在感染、滲血、假性隧道等并發(fā)癥。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每一項(xiàng)措施都是經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行的效果更優(yōu)[9]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺中，觀察其應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血透中心2020年3月1日—2021年3月1日的52例維持性透析患者為對(duì)照組，采用常規(guī)鈍針扣眼穿刺法；2021年3月2日—2022年2月28日的58例維持性透析患者為觀察組，采用集束化管理結(jié)合鈍針扣眼穿刺法。觀察組中男31例，女27例，年齡25～66歲，平均年齡（51.42 ±3.32）歲；透析時(shí)長(zhǎng)在2～18個(gè)月，平均（8.03±3.29）個(gè)月；體重指數(shù)（BMI）18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。對(duì)照組中男29例，女23例，年齡26 ～67歲，平均年齡（52.04 ±3.29）歲；透析時(shí)長(zhǎng)在1～19個(gè)月，平均（8.23±3.04）個(gè)月；BMI 18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性透析1個(gè)月以上；（2）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺建立血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血管疾病患者；（2）存在語(yǔ)言溝通障礙或者伴有明顯的精神障礙者。

1.3? ? 方法? ? 對(duì)照組按規(guī)范建立隧道，每次穿刺前按要求清除血痂；操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；鈍針扣眼穿刺前、中、后進(jìn)行健康宣教。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由血管通路管理小組成員實(shí)施集束化管理措施，具體如下。

1.3.1? ? 成立血管通路管理小組? ? 由血透中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各個(gè)管理措施和環(huán)節(jié)的過程質(zhì)量控制；血管通路專科護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)擬定小組成員的工作職責(zé)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；4名成員負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)集束化管理措施并收集資料。

1.3.2? ? 組織培訓(xùn)? ? 實(shí)施集束化管理前對(duì)血管通路小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過專題講座和觀看視頻進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：小組工作職責(zé)及分工，集束化管理知識(shí)，鈍針扣眼穿刺技巧，無(wú)菌鈍針扣眼穿刺的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

1.3.3? ? 實(shí)施集束化鈍針扣眼穿刺并發(fā)癥預(yù)防措施

1.3.3.1? ? 評(píng)估選擇合適的穿刺部位? ? 首先評(píng)估內(nèi)瘺，血管粗直、彈性好，選擇合適穿刺部位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢查及Allen試驗(yàn)、血管超聲檢查等，評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況。

1.3.3.2? ? 成功建立血管隧道? ? （1）穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行五同原則，由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的血管通路護(hù)士在同樣的穿刺點(diǎn)、同樣的角度、同樣的深度、同樣的內(nèi)瘺側(cè)手臂放置位置、同樣的止血帶使用條件，采用銳針反復(fù)穿刺10～12次后，待穿刺不再有阻力，同時(shí)患者疼痛感減輕時(shí)即形成扣眼。（2）扣眼形成后即可使用鈍針進(jìn)行穿刺，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，保證每次穿刺在同一穿刺點(diǎn)上；用自行設(shè)計(jì)制作的鈍針扣眼穿刺角度尺，以保證每次穿刺在同一角度和深度；同時(shí)每次進(jìn)行血液透析穿刺時(shí)也必須嚴(yán)格執(zhí)行五同原則。（3）張成亮等[10]關(guān)于鈍針扣眼穿刺持針部位的研究中發(fā)現(xiàn)，穿刺時(shí)操作者手持穿刺針后方距針柄1 cm處的軟管，可提高鈍針扣眼穿刺成功率，降低患者疼痛感，本研究中所有操作者均按其方法進(jìn)行穿刺。（4）做好鈍針扣眼穿刺記錄，將患者進(jìn)行分組，由專人負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確記錄每次穿刺的角度，穿刺點(diǎn)與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口之間的距離，穿刺方向及穿刺過程中遇到的特殊情況。

1.3.3.3? ? 徹底、規(guī)范清除血痂? ? 在穿刺時(shí)如何有效去痂是鈍針扣眼穿刺成功的關(guān)鍵，如果穿刺點(diǎn)處不能徹底、完整去痂，扣眼就不能完全暴露，穿刺時(shí)穿刺針就容易進(jìn)入假性隧道導(dǎo)致穿刺失敗。因此在本研究中制定了血痂清除標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，并要求每一位操作者嚴(yán)格執(zhí)行。（1）軟化血痂：透析前30 min使用溫水清洗干凈患者的內(nèi)瘺側(cè)手臂，在動(dòng)、靜脈2個(gè)扣眼穿刺點(diǎn)上分別放1個(gè)碘伏棉球（棉球干濕度以稍微加壓不滴水為度），敷5～10 min，棉球外可以用膠布固定。（2）嚴(yán)格進(jìn)行消毒：操作人員按照規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生，去痂前及穿刺前進(jìn)行消毒2次。（3）清除血痂：揭開固定碘伏棉球的膠布，取下棉球，使用無(wú)菌鑷進(jìn)行徹底去痂，避免穿刺點(diǎn)殘留痂皮，血痂清除后徹底消毒扣眼穿刺處。

1.3.3.4? ? 局部外用抗生素? ? 指導(dǎo)患者在每次透析前1 h、透析治療后以及日常非透析日洗澡后，均使用莫匹羅星軟膏對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行涂抹消毒。

1.3.3.5? ? 健康教育? ? 以通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的相關(guān)知識(shí)，主要包含以下內(nèi)容：告知透析患者或家屬在透析治療前30 min用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，平時(shí)保持清潔衛(wèi)生；透析治療結(jié)束24 h后摘除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的無(wú)菌紗布，保持穿刺處皮膚干燥，不可用水浸濕穿刺處；治療結(jié)束后24 h內(nèi)盡量不洗澡，尤其是盆浴。指導(dǎo)患者做好居家護(hù)理，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行必要的保護(hù)，如不要用指甲或尖銳的牙簽、小刀自行除痂皮，注意控制干體重。同時(shí)做好心理護(hù)理，緩解患者因穿刺過程中疼痛而引起的焦慮、緊張等不良情緒。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）穿刺點(diǎn)感染：患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，或同時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等，出現(xiàn)任一癥狀均視為穿刺點(diǎn)感染。（2）穿刺點(diǎn)滲血：在透析結(jié)束后正常壓迫止血的情況下，24 h后摘除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的無(wú)菌紗布后，穿刺點(diǎn)周圍皮膚有血跡或形成穿刺點(diǎn)局部血腫。（3）穿刺點(diǎn)假性隧道形成：穿刺點(diǎn)上方有結(jié)痂形成，但穿刺無(wú)法到達(dá)患者內(nèi)瘺或皮下，導(dǎo)致穿刺失敗。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 選擇SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組穿刺點(diǎn)感染、滲血以及假性隧道形成發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

理想的血管通路是保障透析患者長(zhǎng)期順利進(jìn)行血液透析治療的前提和基礎(chǔ)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于具有并發(fā)癥較少、使用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)而成為目前最理想的長(zhǎng)期血管通路。 由于長(zhǎng)期維持性血液透析，部分老年患者還合并糖尿病、高血壓、心臟病等，導(dǎo)致自身血管彈性差、血管管腔狹窄等，在穿刺過程中非常容易引起內(nèi)瘺失敗或內(nèi)瘺閉塞，無(wú)法保障血液透析治療的連續(xù)性。因此，根據(jù)患者具體情況選擇合適的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法對(duì)保護(hù)患者的血管具有重要意義。鈍針扣眼穿刺法是在同一穿刺點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)穿刺從而形成血管隧道，特別適用于血管彈性差、管腔狹窄、管徑相對(duì)較短的患者；同時(shí)鈍針扣眼穿刺法能夠提高穿刺成功率，減少患者穿刺疼痛感，降低血管瘤、血栓、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，因此在臨床護(hù)理工作中被廣泛應(yīng)用。但是鈍針扣眼穿刺由于多方面原因也存在感染、滲血、假性隧道等并發(fā)癥。集束化管理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施應(yīng)用于臨床護(hù)理中，從而優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用到鈍針扣眼穿刺中，結(jié)果顯示，觀察組感染、假性隧道、滲血等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

因鈍針扣眼穿刺法引起的內(nèi)瘺感染是目前最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生只能終止扣眼的使用，并且會(huì)對(duì)血管通路造成很大的影響。既往有研究表明，金黃色葡萄球菌是血管通路感染最主要的致病菌[11]。鈍針扣眼穿刺導(dǎo)致的感染與血痂清除不徹底、無(wú)菌操作等有很大關(guān)系，如果去痂工具使用不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致扣眼處滲血的發(fā)生。因此，本研究制定了血痂清除標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，通過軟化血痂、嚴(yán)格消毒、清除血痂三步曲規(guī)范操作，在清除血痂時(shí)選用專業(yè)的無(wú)菌鑷保證無(wú)菌操作，同時(shí)于穿刺前和穿刺后使用莫匹羅星抗生素軟膏，適用于革蘭陽(yáng)性球菌（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）引起的皮膚感染，是治療皮膚感染的首選藥物。在去痂操作前使用該方法還可以達(dá)到軟化血痂的作用，很大程度上減少了感染和滲血的發(fā)生。

鈍針扣眼隧道形成時(shí)需要嚴(yán)格執(zhí)行五同原則，以避免假性隧道的形成，尤其是同一深度和同一角度非常重要。但在實(shí)際操作中，即使是同一個(gè)人在進(jìn)行穿刺時(shí)也很難完全做到同一深度和同一角度，本研究中使用了自制的鈍針穿刺角度尺，同時(shí)每次穿刺后做好相關(guān)記錄，在很大程度上保證了穿刺時(shí)保持同一角度和同一深度，降低了假性隧道發(fā)生率。

綜上所述，通過集束化管理可顯著降低鈍針扣眼穿刺感染、假性隧道、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，值得推廣。

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