卞 馨

（赤峰市醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

肺癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，由于早期肺癌患者癥狀不明顯，大多數(shù)患者診斷時(shí)已進(jìn)入中晚期，5年生存率僅為19.7%[1]。晚期肺癌是一種不可治愈的疾病，除了延長生存期之外，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量和控制癥狀仍然是肺癌治療的重要目標(biāo)[2]。目前，手術(shù)是主要治療手段，輔以放化療，但由于老年患者身體機(jī)能減退，對手術(shù)耐受性較差，加之各種術(shù)后癥狀和放化療不良反應(yīng)帶來的雙重痛苦，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低患者滿意度，也降低治療依從性[3]。隨著治療的深入，患者的健康知識不斷增加，對治療方法的選擇、心理支持等方面的需求也慢慢顯現(xiàn)出來，由于常規(guī)護(hù)理無法滿足老年肺癌患者的需求，因此護(hù)理人員有必要進(jìn)行客觀評估和有效管理，以改善患者生存質(zhì)量。個(gè)案管理護(hù)理模式是一種以評估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)為一體的，新興的健康護(hù)理管理體系，為患者提供真正的即時(shí)護(hù)理[4]。持續(xù)護(hù)理是指從患者決定住院、接受治療到患者出院的整個(gè)過程中實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理連續(xù)性[5]。然而，關(guān)于兩者結(jié)合對老年肺癌患者影響的相關(guān)研究很少?；诖耍狙芯磕康氖翘接憘€(gè)案管理護(hù)理模式與持續(xù)護(hù)理相結(jié)合對老年肺癌患者依從性行為和不良情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月赤峰市醫(yī)院收治的130例晚期肺癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組（n=78）和觀察組（n=52）。對照組中，男性49 例，女性29 例；年齡61～91 歲，平均年齡（74.16±6.42）歲。觀察組中，男性32 例，女性20 例；年齡60～90 歲，平均年齡（74.83±6.61）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬J(rèn)真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究審核批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理確診為局部晚期非小細(xì)胞肺癌；②年齡≥60 歲；③無精神疾病史，無意識障礙，無理解、記憶和定向認(rèn)知障礙，可獨(dú)立完成問卷調(diào)查相關(guān)內(nèi)容；④無轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期≥6 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性肺癌；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③合并凝血功能異常、免疫系統(tǒng)異常疾??；④依從性較差，無法配合完成研究。

1.3 護(hù)理方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在入院當(dāng)天進(jìn)行健康教育。術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者通過腹部呼吸、吹氣球等方式減輕呼吸困難，維持和促進(jìn)心肺功能，并向患者解釋手術(shù)方式、禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前用藥的目的。術(shù)后可通過常規(guī)的胸腔包扎和固定治療減輕因體位變化導(dǎo)致的切口或引流管移位引起的疼痛，囑咐術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，如術(shù)后姿勢、下床時(shí)間。出院健康教育包括1 周后的復(fù)查，病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)診，注意保暖，避免感冒和去擁擠的地方，食用高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物等。

觀察組接受個(gè)案管理護(hù)理模式聯(lián)合1 個(gè)月的持續(xù)護(hù)理：①護(hù)理方案實(shí)施前，由主治醫(yī)生、護(hù)理人員、心理咨詢師和肺癌患者家屬組成管理團(tuán)隊(duì)。通過對管理團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)個(gè)案管理護(hù)理模式相關(guān)內(nèi)容，幫助團(tuán)隊(duì)成員了解老年肺癌患者的疾病管理的重要性，培訓(xùn)內(nèi)容包括常見手術(shù)方案、放化療常見問題、個(gè)案管理發(fā)展情況和典型案例分析、老年患者心理變化特點(diǎn)、個(gè)案管理注意事項(xiàng)及隨訪要點(diǎn)等。②入院時(shí)，首先對患者進(jìn)行綜合評估，包括了解患者呼吸功能和肺部癥狀，評估患者生活質(zhì)量和隨后出現(xiàn)異常狀況的風(fēng)險(xiǎn)，并以訪談或問卷的形式了解每位患者家屬的家庭照顧能力及患者的情感、健康需求。其次，對老年肺癌患者存在的問題進(jìn)行分類，從容易到非常困難，找出患者的優(yōu)勢，挖掘他們的潛力。最后，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬一起討論，仔細(xì)研究患者的疾病狀況，并根據(jù)提出的問題制訂個(gè)案管理計(jì)劃。③術(shù)前根據(jù)患者的接受能力向他們介紹手術(shù)治療相關(guān)信息，以消除他們的困惑，增強(qiáng)他們治療的主動(dòng)性，術(shù)后恢復(fù)期間如有不適或問題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。對于依從性差的患者，采取一對一方法，鼓勵(lì)患者說出他們目前的緊張、恐懼等負(fù)性情緒，根據(jù)患者的陳述仔細(xì)研究負(fù)性情緒的發(fā)生和發(fā)展，并引導(dǎo)患者進(jìn)行心理咨詢，然后向患者講述護(hù)理內(nèi)容，并指出患者情緒變化與通常預(yù)期的不同，使患者明白自身消極思想是由自身某些東西引起，而這些東西與通常預(yù)期的思維方式不同，為老年肺癌患者提供了一個(gè)早期進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和心理咨詢的理由，并做出改變，從而實(shí)現(xiàn)或獲得最佳效果。④持續(xù)性護(hù)理：定期隨訪患者，并建立隨訪記錄，電話回訪的內(nèi)容包括評估患者現(xiàn)有護(hù)理問題的改善情況和新存在的健康問題，并給予相應(yīng)對策，還包括藥物管理、飲食、運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)管維護(hù)方面的指導(dǎo)。第二周電話回訪評估上一次的護(hù)理問題的改善情況，主要是強(qiáng)化患者的健康意識、管理能力，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒。鼓勵(lì)患者與他人交流并參與正常的社交活動(dòng)；對情緒不好的患者進(jìn)行心理咨詢，必要時(shí)指導(dǎo)他們就診。如果在干預(yù)中發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒，而這種情緒無法通過簡單的電話隨訪來解決，則有必要進(jìn)行有針對性的家訪。家庭隨訪需先通過電話預(yù)約，訪問的內(nèi)容包括評估患者當(dāng)前和可能存在的護(hù)理問題，有針對性地提供癥狀相關(guān)知識、信息和理論支持，以及相應(yīng)的指導(dǎo)。探視時(shí)間不宜過長，以免造成患者疲勞。

1.4 觀察指標(biāo)

①負(fù)性情緒：于入院當(dāng)天、出院前1 d 和出院后1 個(gè)月通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者負(fù)性情緒，該量表共包括焦慮和抑郁兩個(gè)維度，每個(gè)維度均包含7 個(gè)條目，每個(gè)條目采取0～3 分的4 級評分法，每個(gè)維度的得分范圍為0～21 分，得分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[6]。②遵醫(yī)行為：出院后1 個(gè)月采用自制的調(diào)查問卷評估兩組患者的遵醫(yī)性，問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.859。問卷內(nèi)容包括遵醫(yī)服藥、定期復(fù)查、健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)四個(gè)方面，每個(gè)方面包含15 個(gè)條目，每個(gè)方面得分范圍為0～45 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的醫(yī)療效果越好。③生活質(zhì)量：于入院當(dāng)天、出院前1 d 和出院后1 個(gè)月采用中國版肺癌患者生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）評估患者的生活質(zhì)量。量表包含30 個(gè)條目和15 個(gè)維度，條目29-30 采用1～7 分7 等級評分方法，條目1-28 采用1～4分4 等級評分法，總分范圍1～98 分。分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的HADS 評分比較

入院前，兩組患者HADS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；出院前1 d 及1 個(gè)月后觀察組HADS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HADS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者HADS 評分比較 （±s，分）

注：與同組前個(gè)一時(shí)期比較，*P＜0.05。

抑郁（D）入院當(dāng)天出院前1 d出院后1 個(gè)月入院當(dāng)天出院前1 d出院后1 個(gè)月對照組7814.35±3.4112.64±3.21*10.33±2.35*13.95±4.2812.74±3.44*10.91±2.25*觀察組5214.69±4.0510.56±2.28* 8.05±1.60*14.16±4.1110.10±3.13* 7.85±1.98*t 0.516 4.040 6.1120.278 4.442 7.963 P 0.607＜0.001＜0.0010.781＜0.001＜0.001組別例數(shù)焦慮（A）

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為評分比較

干預(yù)后，觀察組患者的遵醫(yī)服藥、定期復(fù)查、健康飲食及適量運(yùn)動(dòng)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者遵醫(yī)行為評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 遵醫(yī)服藥定期復(fù)查健康飲食適量運(yùn)動(dòng)對照組 7838.67±5.13 40.02±5.25 32.54±4.31 30.13±4.46觀察組 5242.23±4.69 43.55±4.79 38.69±4.15 37.21±3.89 t 4.010 3.888 8.089 9.322 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者QLQ-C30 評分比較

入院前，兩組患者QLQ-C30 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性；護(hù)理后，在出院前1 d 及1 個(gè)月后兩組QLQ-C30 評分均明顯升高，且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者QLQ-C30 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者QLQ-C30 評分比較 （±s，分）

注：與同組前個(gè)一時(shí)期比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)入院當(dāng)天出院前1 d對照組7852.69±8.9960.05±9.26*觀察組5253.40±9.1267.32±8.97*t 0.439 4.440出院后1 個(gè)月68.95±8.14*79.23±7.25* 7.364 P 0.662＜0.001

3 討論

3.1 個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理可改善患者負(fù)性情緒

癌癥治療是一個(gè)漫長的過程，在長期的治療和護(hù)理過程中，患者不僅需要面對疾病和治療帶來的身體不適，還需要面對癌癥帶給自己及家人的心理沖擊和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力[8]。從本次研究可以發(fā)現(xiàn)，老年肺癌患者一開始幾乎從不主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，而是通過社交平臺(tái)或面對面聊天的方式與其他患者溝通，隱藏疾病跡象和精神需求，以減輕家庭成員的沉重負(fù)擔(dān)，但缺少護(hù)士的積極指導(dǎo)，患者之間的溝通可能會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果。個(gè)案管理護(hù)理模式是一種先進(jìn)的護(hù)理模式，旨在通過結(jié)合患者自身特點(diǎn)對患者進(jìn)行有效的健康教育，提高患者對肺癌的認(rèn)識；持續(xù)護(hù)理可通過持續(xù)的電話隨訪與家庭訪問，給予患者持續(xù)的心理支持與健康教育，減輕術(shù)后恢復(fù)期存在的焦慮、悲觀等負(fù)性情緒。本文研究結(jié)果顯示，觀察組在出院前1 d 及1 個(gè)月后焦慮和抑郁方面的評分均明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理可在有限的醫(yī)療資源條件下確保老年肺癌患者能夠獲得全面的疾病治療和健康照護(hù)。

3.2 個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理可提高患者遵醫(yī)性

晚期肺癌患者的治療方式多為手術(shù)切除治療，由于老年患者自身器官功能大幅減退，術(shù)后恢復(fù)速度慢或效果不顯著，加之疾病期間使用強(qiáng)效藥物會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸短促等，使得老年患者術(shù)后易產(chǎn)生倦怠、抵抗等情緒，降低治療依從性，個(gè)案管理護(hù)理模式通過有效的評估，滿足每個(gè)患者的個(gè)性化身心需求，并通過加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，改善了患者體驗(yàn)，增加了患者積極參與治療和護(hù)理過程的積極性，持續(xù)護(hù)理可以為患者提供疾病治療、康復(fù)和其他有用信息，滿足患者癥狀管理技能需求；確保患者得到及時(shí)和持續(xù)的醫(yī)療指導(dǎo)；改善他們的健康狀況。故與常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者相比，觀察組患者在遵醫(yī)服藥、定期復(fù)查、健康飲食及適量運(yùn)動(dòng)評分均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。項(xiàng)文彥等[9]學(xué)者的研究顯示，個(gè)案管理護(hù)理模式可有效提高肺癌患者治療依從性。蔡慕妍等[10]學(xué)者的研究顯示，延續(xù)化護(hù)理可以有效提高肺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，這與本研究基本一致。

3.3 個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理可改善患者的生活質(zhì)量

晚期肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量已成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，一些研究表明，老年肺癌患者比普通人更容易抑郁，負(fù)性情緒更重，依從性更差，這嚴(yán)重影響了疾病的治療和患者的生活質(zhì)量[11]。本研究構(gòu)建的個(gè)案管理護(hù)理與持續(xù)護(hù)理相結(jié)合模式是基于循證、科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯坷砟?，首先成立了一個(gè)多模式管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師和患者家屬，以滿足患者的健康需求。在實(shí)施干預(yù)之前，干預(yù)團(tuán)隊(duì)的成員完成了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以確保干預(yù)的同質(zhì)化。整個(gè)干預(yù)過程由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行，專業(yè)醫(yī)生提供技術(shù)支持，并根據(jù)患者病情的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略，以確保干預(yù)的正確性和有效性。通過系統(tǒng)評估，制訂基于醫(yī)學(xué)和家庭護(hù)理的總體計(jì)劃，給予專業(yè)針對性指導(dǎo)，增加患者對肺癌疾病和化療知識的認(rèn)識，并幫助患者宣泄負(fù)性情緒，提高患者家屬處理患者健康問題的能力，改善患者的生活質(zhì)量，而持續(xù)護(hù)理體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，是高質(zhì)量護(hù)理的延續(xù)和體現(xiàn)[12]。使患者能夠有效解決出院回家后的健康問題，提高自理能力，促進(jìn)身體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。研究結(jié)果表明，個(gè)案管理護(hù)理與持續(xù)護(hù)理相結(jié)合模式在提高患者的生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，老年肺癌患者使用個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理，可以有效改善老年肺癌患者的遵醫(yī)行為、焦慮和抑郁負(fù)性情緒，提高老年肺癌患者的整體生活質(zhì)量。個(gè)案管理護(hù)理模式結(jié)合持續(xù)護(hù)理的護(hù)理模式值得臨床應(yīng)用。