唐艷紅　揭長芳　吳小義

【摘要】? 目的? ? 探究對(duì)行子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)防止息肉復(fù)發(fā)的有效性及安全性。方法? ? 回顧性分析2018年1月—2021年2月在廣昌縣人民醫(yī)院行子宮內(nèi)膜息肉術(shù)80例患者的臨床資料，將其中術(shù)后不應(yīng)用任何治療的40例患者設(shè)為對(duì)照組，術(shù)后5 d放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的40例患者為觀察組。2組患者均隨訪1年，比較2組治療效果、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、復(fù)發(fā)情況、安全性。結(jié)果? ? 觀察組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，2組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)失血圖（picto-rial bloud loss assessment chart，PBAC）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度（8.15±1.55） mm、PBAC評(píng)分（58.84±8.91）分均低于對(duì)照組（12.79±2.14） mm、（112.37±10.79）分（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年觀察組復(fù)發(fā)率為0%、2.63%、5.26%，均低于對(duì)照組16.67%、23.33%、26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組安全性對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置于子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后患者宮內(nèi)效果確切，能夠減少月經(jīng)量，降低子宮內(nèi)膜厚度及復(fù)發(fā)率，且安全可靠，具有一定推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 子宮內(nèi)膜息肉； 宮腔鏡電切術(shù)； 曼月樂； 子宮內(nèi)膜厚度； 月經(jīng)量

中圖分類號(hào)：R711.74? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）25-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.016

子宮內(nèi)膜息肉是指突出于宮腔內(nèi)的形態(tài)不規(guī)則腫物，為育齡期、更年期婦女常見子宮內(nèi)膜病變，多由長期炎癥刺激、病原體感染等所致，會(huì)引起陰道異常流血、經(jīng)期延長等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。由于該病缺乏特殊性表現(xiàn)，極易被誤診、漏診，目前認(rèn)為宮腔鏡能夠有效檢查子宮內(nèi)膜生理及病理改變，可在直視下以電切方式切除患者子宮內(nèi)膜息肉，提高臨床療效，但伴有較高復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)后患者可再次選擇宮腔鏡手術(shù)治療，但會(huì)加重手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，增加患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故術(shù)后如何減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)成為臨床亟需解決難題[2-3]。雌激素是子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素，而孕激素可保護(hù)子宮內(nèi)膜，使之向分泌期快速轉(zhuǎn)化[4]。左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂），可直接作用于子宮內(nèi)膜，恒定釋放左炔諾孕酮，臨床多用于治療非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多[5]?；诖?，本研究選取宮腔鏡行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的80例患者為對(duì)象，通過分組對(duì)照，分析在患者術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)對(duì)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的有效性及安全性。報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2018年1月—2021年2月在廣昌縣人民醫(yī)院行子宮內(nèi)膜息肉術(shù)80例患者的臨床資料，將其中術(shù)后不應(yīng)用任何治療的40例患者設(shè)為對(duì)照組，術(shù)后5 d放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的40例患者為觀察組。本研究項(xiàng)目已經(jīng)廣昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)審批。對(duì)照組年齡22～42歲，平均年齡（32.51±5.62）歲；息肉直徑0.6～2.1 cm，平均（1.35±0.20）cm；孕次1～3次，平均（2.11±0.25）次；息肉類型，18例單發(fā)，22例多發(fā)；體質(zhì)量指數(shù)19.4～28.2 kg/m²，平均（23.91±1.35）kg/m²。觀察組年齡21～40歲，平均年齡（32.47±5.25）歲；息肉直徑0.6～2.0 cm，平均（1.32±0.18）cm；孕次1～3次，平均（2.15±0.28）次；息肉類型，17例單發(fā)，23例多發(fā)；體質(zhì)量指數(shù)19.6～28.1 kg/m²，平均（23.88±1.39）kg/m²。2組年齡、孕次、息肉類型、息肉直徑、體質(zhì)量指數(shù)等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡、B超、術(shù)后病理檢查，結(jié)合患者病史、臨床癥狀確診為子宮內(nèi)膜息肉；符合宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)指征；既往無激素治療史；患者具有較高依從性，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；肝、腎功能障礙；心功能不全；合并重度糖尿病、重度心力衰竭等疾?。幻庖吖δ苷系K；凝血功能異常；臨床資料不完整，研究無法持續(xù)進(jìn)行。

1.3? ? 方法? ? 選取彩色多普勒超聲診斷儀（重慶多普聲電子科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172230326，型號(hào)C5），設(shè)置陰道探頭頻率為6.0～7.5 MHz，各項(xiàng)檢查前患者均需排空膀胱，引導(dǎo)患者取膀胱截石位，全面掃查子宮橫、斜面多切面，仔細(xì)測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，觀察內(nèi)膜聲像圖改變情況，并測(cè)量宮腔內(nèi)異常回聲位置、大小。2組均行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療。于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d實(shí)施，術(shù)前需嚴(yán)格要求禁食、禁水，術(shù)前3 h使用400 μg米索前列醇（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203249）軟化宮頸；進(jìn)行靜脈麻醉，完畢后做好消毒、鋪巾準(zhǔn)備，使宮頸處于完全暴露狀態(tài)，置入宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)選取5%葡萄糖液，持續(xù)灌注，設(shè)置膨?qū)m液流速為120 mL/min，最大壓力為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察宮腔內(nèi)情況；將電切功率設(shè)置為80 W，電凝功率為40 W；在直視下利用環(huán)狀電極自患者息肉基底部將息肉完全切除，并利用電凝切除5 mm范圍內(nèi)內(nèi)膜組織，術(shù)后常規(guī)送病理檢查。對(duì)照組術(shù)后不采取任何治療，僅給予簡單對(duì)癥處理。觀察組于術(shù)后第5天將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140088）放置宮內(nèi)，具體步驟如下。探宮腔9 cm內(nèi)，將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)尾絲放開取出，握住最遠(yuǎn)端滑塊，牽拉尾絲，將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)置入放置管，夾住尾絲，確定定位塊位置，小心移動(dòng)放置器，至定位塊與宮頸距離為1.5～2.0 cm，提供打開橫臂所需空間，后拉滑塊至標(biāo)記處，打開橫臂，輕柔、緩慢推動(dòng)放置器，使左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)分布于宮底處，最后剪斷尾絲，使其留出宮頸外2 cm左右。2組患者均每3個(gè)月進(jìn)行1次陰道B超復(fù)查。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）治療效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效為：治療后患者病情顯著改善，得到有效控制，術(shù)后3個(gè)月時(shí)月經(jīng)基本恢復(fù)至正常范圍；有效為治療后患者月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道流血等癥狀均有一定改善，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)月經(jīng)基本恢復(fù)至正常范圍；無效為治療后患者上述癥狀均未出現(xiàn)明顯改善，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)月經(jīng)仍明顯異常。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用超聲診斷儀（廣州索諾星信息科技有限公司，型號(hào)C10，粵械注準(zhǔn)20172230326）檢測(cè)2組患者子宮內(nèi)膜厚度。月經(jīng)量通過月經(jīng)失血圖（Pictorial Blood loss Assessment Chart，PBAC）評(píng)估，1分為血染面積占一片日用衛(wèi)生巾1/3；5分為血染面積占日用衛(wèi)生巾1/3～3/5；20分為血染面積占日用衛(wèi)生巾高于3/5；高于100分則表示患者月經(jīng)量過多。（3）復(fù)發(fā)情況。2組患者均隨訪1年，其間B超檢查提示子宮腔內(nèi)伴有異?；芈?，且回聲超過1.0 cm，且行宮腔鏡、病理檢查再次確診，則診斷復(fù)發(fā)。對(duì)比術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。（4）安全性。統(tǒng)計(jì)2組治療過程不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括經(jīng)量減少、點(diǎn)滴出血等。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療效果比較? ? 與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評(píng)分比較? ? 2組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、PBAC評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組相比，觀察組子宮內(nèi)膜厚度較低，PBAC評(píng)分較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組復(fù)發(fā)情況比較? ? 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率均較低（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組安全性比較? ? 2組治療期間僅出現(xiàn)經(jīng)量減少、點(diǎn)滴出血等情況，且未給予任何對(duì)癥治療，可自行消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? ? 討論

子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞異常增生形成子宮內(nèi)膜息肉，易造成月經(jīng)異常，影響患者身心健康。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉，臨床尚未明確闡述其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為與雌激素、非雌激素依賴性密切相關(guān)，手術(shù)切除為最直接處理方式[6]。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，宮腔鏡因視野清晰、定位準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，在子宮內(nèi)膜息肉治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。據(jù)臨床研究顯示，宮腔鏡電切術(shù)能夠提高不孕并伴有子宮內(nèi)膜息肉患者臨床妊娠率，效果較優(yōu)[7]。但子宮內(nèi)膜息肉源于基底層，而基底層在內(nèi)膜修復(fù)中具有重要作用，宮腔鏡電切術(shù)存在一定局限性，如電切淺治療不徹底，會(huì)伴有較高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而電切深則會(huì)破壞患者內(nèi)膜基底層，增加宮腔粘連、不孕等情況[8-9]。因此，臨床治療需盡可能保護(hù)患者內(nèi)膜完整性，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨之升高，故術(shù)后加強(qiáng)治療尤為重要。

既往臨床患者術(shù)后多口服地屈孕酮治療，能夠使子宮內(nèi)膜進(jìn)入周期性剝落，從而有效防止高雌激素刺激引發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉，但口服時(shí)間較久會(huì)導(dǎo)致部分患者依從性差，且長期服用還會(huì)損害患者肝、腎功能，導(dǎo)致效果欠佳，臨床應(yīng)用受限。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高，子宮內(nèi)膜厚度較低，PBAC評(píng)分較少，復(fù)發(fā)率較低（P<0.05），2組不良反應(yīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明在子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后患者中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠有效降低子宮內(nèi)膜厚度及復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果，且安全性高。靳濤等[10]的研究結(jié)果顯示，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉患者能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)，改善月經(jīng)量，這與本研究結(jié)果具有一致性。分析其原因?yàn)樽笕仓Z孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)為新型宮內(nèi)節(jié)育器，其中存放左炔諾孕酮52 g，在存儲(chǔ)庫表面覆蓋有一層特質(zhì)控釋膜，于患者宮腔局部每日恒定釋放，能夠有效增加組織內(nèi)藥物濃度。同時(shí)可直接作用于患者子宮內(nèi)膜，全身吸收較少，明顯減少不良反應(yīng)。月經(jīng)量與子宮內(nèi)膜厚度緊密相關(guān)，術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠刺激患者內(nèi)膜系統(tǒng)合成調(diào)節(jié)蛋白，利于降低子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)而減少月經(jīng)量。子宮內(nèi)膜高濃度左炔諾孕酮能夠降低孕激素、雌激素受體水平，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，可使患者子宮內(nèi)膜腺體萎縮及間質(zhì)蛻膜化，對(duì)抗雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，具有較強(qiáng)內(nèi)膜增生拮抗作用。在宮腔鏡電切術(shù)后患者宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，能夠使患者卵巢處于休眠狀態(tài)，從而有效減少月經(jīng)量，加快經(jīng)期恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)。此外，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠有效避免患者每日按時(shí)服藥的麻煩，依從性較高，進(jìn)而提升治療效果。本研究仍存在樣本容量小等局限性，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成影響，臨床尚需加大樣本容量，深入分析。

綜上所述，對(duì)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后患者在宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)療效確切，能夠降低子宮內(nèi)膜厚度，有利于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)少，可于臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2023-06-11）