劉敏君

【摘要】? 目的? ? 分析雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果。方法? ? 以南昌三三四醫(yī)院2020年12月—2021年12月期間收錄且符合標準的116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，按治療方式的不同分為對照組和聯(lián)合組，每組各58例，術(shù)后均給予補液、抗感染、下肢功能訓(xùn)練等常規(guī)治療。對照組給予雙下肢氣壓治療儀治療，聯(lián)合組施以雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣治療。持續(xù)治療5 d，比較2組應(yīng)用效果。結(jié)果? ? 聯(lián)合組下肢深靜脈血栓形成率3.45%明顯低于對照組13.79%（P<0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后第4天血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)后第4天凝血功能指標較術(shù)前均有所降低（P<0.05），其中聯(lián)合組D-二聚體、纖維蛋白原水平低于對照組（P<0.05），活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組術(shù)后第3天、第5天，大、小腿圍差均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣能調(diào)控患者D-二聚體、纖維蛋白原水平，改善患者下肢腫脹，對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成有積極意義，且具有一定安全性。

【關(guān)鍵詞】? 剖宮產(chǎn)； 低分子肝素鈣； 雙下支氣壓治療儀； 下肢深靜脈血栓； 不良反應(yīng)

中圖分類號：R719.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.022

隨著社會及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，人們的觀念也逐漸發(fā)生改變，剖宮產(chǎn)成為許多女性分娩的首選方式。再加上三孩政策的實施，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多，隨之而來的術(shù)后并發(fā)癥也引起廣泛關(guān)注，尤其是作為剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓，若不及時處理，將危及產(chǎn)婦生命。而孕期女性由于激素水平變化，血液處于相對高凝狀態(tài)；妊娠晚期子宮壓迫腹腔及腹腔靜脈，致腹腔壓力升高；剖宮產(chǎn)手術(shù)操作導(dǎo)致靜脈壁損傷，在凝血機制改變及術(shù)后臥床等諸多因素的共同作用下，下肢靜脈血液回流受阻，全血黏度改變，血流減慢，易促進血栓形成，進而影響術(shù)后康復(fù)[1-2]?，F(xiàn)階段臨床主要采取氣壓治療儀或抗凝藥物對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行術(shù)后干預(yù)，但單一使用效果不佳，仍有部分產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓。為降低該癥狀的發(fā)生概率，本研究對符合標準的116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦施以雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣干預(yù)，取得較好效果。

1? ? 資料與方法

1.1一般資料? ? ?嚴格按照入組標準，篩選出南昌三三四醫(yī)院2020年12月—2021年12月收錄的116例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按治療方式的不同分為2組，每組各58例。對照組，年齡22～36歲，平均（28.78±1.45）歲；孕周37～41周，平均（39.10±0.76）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.9 kg/m²，平均（22.13±1.30） kg/m²；手術(shù)時間41～65 min，平均（54.14±5.20）min；合并癥，妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常依次為7例、4例。聯(lián)合組，年齡21～38歲，平均（28.09±3.11）歲；孕周37～41周，平均（39.38±1.01）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)17.8～25.5 kg/m²，平均（28.01±2.56） kg/m²；手術(shù)時間43～69 min，平均（55.19±6.11） min；合并癥，妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常依次為3例、1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 病例選擇標準? ? 納入標準：均為剖宮產(chǎn)；足月妊娠；已知曉研究目的，并簽字確認。排除標準：雙下肢皮膚破損或潰瘍；雙下肢存在重度感染且未得到良好控制；嚴重肝腎等功能不全；既往下肢深靜脈血栓史，并持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物；對研究藥物不耐受；凝血功能異常。

1.3? ? 方法? ? 2組均給予抗感染、補液、下肢按摩等治療。下肢按摩從術(shù)后2 h開始，從上到下，由輕到重，反復(fù)揉捏雙下肢，1次/d，10 min/次。鼓勵患者盡早下床活動，可視情況指導(dǎo)產(chǎn)婦開展活動操，如踩關(guān)節(jié)活動、雙下肢抬高運動等。

對照組僅用雙下肢氣壓治療儀治療。儀器為空氣肢體壓力治療儀AP1200b，壓力40～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用時間1～40 min。使用方法為接通電源，將治療套筒套入患者下肢，壓力強度宜循序漸進，加壓方向從腳踝至大腿。術(shù)后8 h開始，每隔10 s加壓充氣1次，充氣時間1 min。2次/d，10～20 min/次，治療時間持續(xù)5 d。

聯(lián)合組采用雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣治療。氣壓治療同對照組，皮下注射低分子肝素鈣（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010300，1 mL∶5 000 U）。用法用量為術(shù)后24 h，注射部位為臍周上下5 cm或左右10 cm，1次/d，2 500 U/次，或遵醫(yī)囑。治療時間為連續(xù)5 d。注意事項為定期檢測產(chǎn)婦血常規(guī)、凝血功能。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及不良反應(yīng)。下肢深靜脈發(fā)生情況包括形成率和持續(xù)時間。根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[3]及下肢深靜脈造影或超聲檢查，出現(xiàn)下述癥狀及征象即可確診：肢體突發(fā)腫脹、疼痛，按壓時疼痛加劇；淺靜脈曲張；血栓部位充盈缺損等。由專人統(tǒng)計2組不良反應(yīng)。（2）血小板計數(shù)。觀察時點為術(shù)前及術(shù)后第4天。參考值（100～300）×10⁹/L，全自動血液分析儀檢測。（3）凝血功能指標。觀察時點為術(shù)前及術(shù)后第4天。D-二聚體，參考值<0.5 mg/L；纖維蛋白原，參考值2.2～3.8 g/L；活化部分凝血酶時間，參考值32～43 s；凝血酶原時間11～13 s。第1項采用免疫比濁法檢測，后3項運用血凝儀檢測。（4）大、小腿圍差。記錄2組術(shù)后第3天、第5天的肢體腫脹程度（大、小腿圍差）。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組下肢深靜脈血栓及不良反應(yīng)情況? 如表1所示，聯(lián)合組下肢深靜脈血栓形成率低于對照組（χ²=3.940，P<0.05）。聯(lián)合組僅1例出現(xiàn)皮下出血，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)；對照組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? ? 2組血小板計數(shù)? ? 2組術(shù)前及術(shù)后第4天血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組凝血功能? ? 2組術(shù)前D-二聚體、纖維蛋白原等凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后第4天凝血功能指標較術(shù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后第4天D-二聚體、纖維蛋白原水平低于對照組（P<0.05），活化部分凝血酶時間及凝血酶原時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組大、小腿圍差? ? 2組術(shù)后第3天、第5天大小腿圍差比較，聯(lián)合組均低于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

下肢深靜脈血栓是行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險較高的并發(fā)癥之一，主要是由以下因素綜合所致。（1）血液高凝狀態(tài)。妊娠期女性體內(nèi)雌激素大量增多，孕晚期可增至非孕期的1 000倍，從而導(dǎo)致凝血機制改變，血液流速減慢，血液處于高凝狀態(tài)。此種狀態(tài)可一直持續(xù)到產(chǎn)后數(shù)周[4]。（2）血流減慢。在增大子宮的壓迫下，下腔靜脈血液回流受阻。有研究表示，從妊娠25～29周開始至產(chǎn)后6周內(nèi)，孕產(chǎn)婦下肢靜脈血流速可降低50%[5]。再加上剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻藥的使用及術(shù)后臥床等，使得下肢靜脈叢壁松弛，靜脈叢內(nèi)淤血，加劇血栓形成。（3）靜脈管壁損傷。剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致靜脈管壁損傷，使膠原纖維暴露，抗凝蛋白減少，血小板凝聚作用增強，促進血液凝固。上述因素綜合作用，使產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率較高。若不盡早預(yù)防和治療將引發(fā)肺栓塞，進而威脅產(chǎn)婦生命健康。

D-二聚體是反映機體高凝狀態(tài)的常用標志物之一，濃度增高提示血栓前狀態(tài)。在健康人體血漿中含量很低，只有纖溶活性亢進和高凝狀態(tài)時才會大量產(chǎn)生[6-7]。作為纖維蛋白前體的纖維蛋白原是構(gòu)成纖溶系統(tǒng)的重要成分之一，不僅參與血小板聚集，而且分解形成的纖維蛋白單體是血栓的重要成分。當(dāng)機體纖溶活性增強時濃度上升。妊娠女性由于生理性變化凝血系統(tǒng)亢進，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶亢進，進而導(dǎo)致血漿內(nèi)D-二聚體、纖維蛋白原含量增高[8]。通過觀察上述指標含量變化，可了解靜脈血栓的治療效果。本研究中術(shù)前2組D-二聚體水平、纖維蛋白原均高于正常值，符合上述推論。術(shù)后第4天該指標下降，但聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與龐迤[9]的研究一致。血栓形成與凝血酶活性強弱有密切聯(lián)系。低分子肝素鈣分子量小，抗凝血活性因子Xa（FXa）作用強，不僅能抑制凝血酶活性，還參與血小板聚集，并降低暫時性血小板凝塊轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯匝“謇w維蛋白凝塊的發(fā)生率，以達到抗血栓的目的，是臨床治療靜脈血栓的常用藥物。與普通肝素相比較，抗FXa與抗凝血酶的活性高達2～4倍，抗血栓作用遠大于普通肝素。而氣壓治療是從遠心端到近心端依次加壓放氣，能夠促進內(nèi)皮細胞中一氧化氮的釋放，使血管舒張，肢體血液回流速度加快，改善下肢水腫的情況[10-11]。兩者聯(lián)合使用，可加快血液回流，抗血栓效果更強。因而接受低分子肝素鈣治療的聯(lián)合組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于單純氣壓治療的對照組，術(shù)后第3天、第5天聯(lián)合組產(chǎn)婦大、小腿圍差均低于對照組（P<0.05），提示對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦實施雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣治療可改善下肢腫脹情況，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明低分子肝素鈣不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因，低分子肝素鈣對抗凝血因子Ⅱa 及其他抗凝血酶作用較弱，在抗血栓過程中不會被血小板Ⅳ因子所中和，并對纖維蛋白原的結(jié)合抑制作用影響較弱，因而不會增加出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。2組術(shù)后第4天，活化部分凝血酶時間及凝血酶原時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這是因為前者雖反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，但根據(jù)低分子肝素鈣的藥理作用特點，按規(guī)定劑量服用，造成影響較小。凝血酶原時間反映外源性凝血系統(tǒng)，而低分子肝素鈣主要作用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，在推薦劑量下，對其影響可忽略[11]。2組術(shù)后第4天血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，猜測可能與觀察時間有關(guān)。低分子肝素雖可誘導(dǎo)血小板減少癥，但多發(fā)生于用藥5 d后，而本研究評估了術(shù)后第4天的2組血小板計數(shù)情況，在此時間血小板減少可能尚未出現(xiàn)。

綜上所述，雙下肢氣壓治療儀聯(lián)合低分子肝素鈣能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成，且安全性好。

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（收稿日期：2023-06-11）