劉瑜 曹琪瑛

【摘要】? 本文通過對國家組織集中采購（以下簡稱集采）藥品結(jié)余留用政策的解讀分析，在政策的指導(dǎo)下如何實施集采藥品結(jié)余留用，探討實施過程中的障礙和體會，為醫(yī)療機構(gòu)在實際工作中提供參考。首先建立集采藥品結(jié)余留用考核系統(tǒng)，按照國家和省級藥品集采政策要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，同時根據(jù)考核結(jié)果，確定定點醫(yī)療機構(gòu)集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用的具體金額，結(jié)余留用資金用于醫(yī)療機構(gòu)人員薪酬獎勵。最終結(jié)余留用資金能否真正“落地”有效，能否真正激勵醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先且合理使用集采藥品，還面臨諸多現(xiàn)實障礙。在集采政策的指引下，作為終端環(huán)節(jié)的醫(yī)療機構(gòu)需要加強精細化管理，完善獎懲制度，醫(yī)院監(jiān)管和醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同發(fā)力，調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性，建立更科學(xué)更長效的激勵機制。

【關(guān)鍵詞】? 集采藥品；結(jié)余留用；政策解讀；障礙；討論

中圖分類號：R956? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）07-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.037

藥品是防病治病的重要武器，當前人民群眾反映強烈的看病貴的重要原因之一就是藥品價格虛高，得到黨中央、國務(wù)院高度重視。國家組織藥品集中帶量采購，是解決長期以來藥品價格居高不下、藥品購銷領(lǐng)域行為扭曲的重大措施，是構(gòu)建合理的藥品價格形成機制的基礎(chǔ)性工作。 藥品集中帶量采購工作的一個關(guān)鍵是藥品在使用環(huán)節(jié)要“落地”，而使用環(huán)節(jié)“落地”的關(guān)鍵是醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生。要求醫(yī)療機構(gòu)改變原有的管理模式，臨床醫(yī)生適應(yīng)集中帶量采購的規(guī)則來使用藥品，需要有相應(yīng)的激勵獎懲機制。

國務(wù)院辦公廳2019年1月1日出臺《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發(fā)〔2019〕）2號）[1]文件明確指出：深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動醫(yī)療機構(gòu)使用中選的價格適宜的藥品，降低公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本。公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核，對不按規(guī)定采購、使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)?？傤~指標、對公立醫(yī)院改革的獎補資金、醫(yī)療機構(gòu)等級評審、醫(yī)保定點資格、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人目標責(zé)任考核中予以懲戒。對不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》相應(yīng)條款嚴肅處理。國家醫(yī)保局2019年2月28日發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）[2]從政策層面明確指出：完善醫(yī)保支付方式，鼓勵使用集中采購藥品：鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中選藥品，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵約束機制。醫(yī)療機構(gòu)不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標。建立醫(yī)院集中采購考核機制：加大對藥品線上采購的監(jiān)控力度，對采購周期內(nèi)未完成中選品種采購量的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)扣減下一年度醫(yī)保費用額度。

以上政策雖然提出了結(jié)余留用的原則，但具體如何實施并未明確，導(dǎo)致一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生沒有激勵機制去使用集采藥品，雖然通過行政命令可以完成一定的任務(wù)量，但是沒有內(nèi)在激勵措施的支持是不能長久的。2020年出臺了《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）[3]和《國家衛(wèi)生健康委員會、 財政部、人力資源、社會保障部、國家醫(yī)保局關(guān)于加強國家組織藥品耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余使用管理工作的通知》，將集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，經(jīng)考核后按一定比例由醫(yī)療機構(gòu)留用，主要用于醫(yī)務(wù)人員薪酬改革，充分調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。該政策是“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制的具體化。本次集采藥品結(jié)余留用政策實際上是將已經(jīng)納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額中的集采藥品預(yù)算單獨拿出來，從而將集采藥品使用的激勵機制更加明確化。同時也是落實中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）[4]中探索“醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”的重要舉措。

以上政策的出臺，解決了以往藥品采購、使用、醫(yī)保支付、貨款結(jié)算等措施銜接配合不夠，政策缺乏協(xié)同等問題。但具體如何實施，缺乏實際工作中的可操作性，不能將政策的落地精準到位。根據(jù)文件精神，為確保國家及我省關(guān)于深化藥品集中采購和使用政策落地見效，山西省醫(yī)療保障局、山西省財政廳聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于落實國家和我省組織藥品耗材集采工作中結(jié)余留用的實施方案（試行）》（晉醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號），與此同時參照《關(guān)于做好國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用工作的通知》（云醫(yī)?！?021〕9號）[5]文件，山西省藥械集中采購平臺建立了集采藥品結(jié)余留用考核系統(tǒng)，按照國家和我省組織藥品集采相關(guān)要求對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，同時根據(jù)考核結(jié)果，確定定點醫(yī)療機構(gòu)集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用的具體金額?，F(xiàn)就考核系統(tǒng)中各項考核指標及結(jié)余留用金額的計算方法進行解讀。

1? ? 考核程序

1.1? ? 醫(yī)療機構(gòu)集中自查，落實集采政策評分和集采任務(wù)完成情況評分，系統(tǒng)自動計算結(jié)余留用比例。

1.2? ? 省、市醫(yī)保局調(diào)取采購和使用集采藥品相關(guān)數(shù)據(jù)進行查驗。

1.3? ? 現(xiàn)場查看實際采購和使用情況。

1.4? ? 綜合評估核定結(jié)余留用金額。

2? ? 考核重要指標

2.1? ? 執(zhí)行藥品集采規(guī)定

2.1.1? ? 按照采購合同與配送企業(yè)及時結(jié)清藥款，結(jié)清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。計算公式：30天回款率=30天回款金額/采購入庫金額。

2.1.2? ? 醫(yī)療機構(gòu)按要求完成集采藥品貨款預(yù)付：預(yù)付配送企業(yè)50%貨款。

2.2? ? 合理控制藥品費用

2.2.1? ? 定點醫(yī)療機構(gòu)人均藥品費用增長率?？己吮灸甓燃吧弦荒甓乳T診和住院患者藥品次均費用，數(shù)據(jù)來源山西省衛(wèi)生健康委財務(wù)報表。

2.2.2? ? 集采藥品采購量比率。計算方法：集采藥品采購量/同通用名藥品采購量。控制非中選藥品的適度使用，鼓勵低價藥品的使用，采購周期內(nèi)完成約定采購量后，采購比集采藥品價格低且臨床療效確切的同通用名藥品不納入“同通用名藥品采購量”。

2.3? ? 落實集采、價格等改革政策

2.3.1? ? 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為。按要求進行線上采購、陽光采購，考核線下采購占比（關(guān)鍵指標）。計算公式：定點醫(yī)療機構(gòu)同通用名集采藥品線下采購金額/實際藥品采購金額。

2.3.2? ? 執(zhí)行集采政策（如報量等）違規(guī)次數(shù)?？己巳鐚崍罅?，主動配合集采工作。（1）執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價格違規(guī)次數(shù)。壓實責(zé)任，執(zhí)行政策到位，考核執(zhí)行醫(yī)保部門藥品和醫(yī)療服務(wù)價格政策。（2）集采藥品的規(guī)范流轉(zhuǎn)。從醫(yī)療機構(gòu)端避免集采藥品被倒賣的風(fēng)險，穩(wěn)定藥品供應(yīng)秩序?？己酸t(yī)療機構(gòu)不得轉(zhuǎn)賣集采藥品。

2.4? ? 集采藥品按合同要求完成約定采購量。按品種逐一考核是否按時完成集采藥品約定采購量（一票否決制），該藥品未完成約定采購量的不能獲得該藥品的激勵金（單品種考核）。

3? ? 結(jié)余留用比例

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)維護的落實集采政策評分和集采任務(wù)完成情況評分，進一步由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保局審核，審核通過后系統(tǒng)自動計算出醫(yī)療機構(gòu)得分并計算出結(jié)余留用比例；得分≥80視為優(yōu)秀，留用比例為50%；60≤得分<80 視為合格，留用比例為40%；得分<60視為不合格，留用比例為0%。

4? ? 結(jié)余留用的總體思路

（預(yù)算-支出）×結(jié)余留用比例=結(jié)余留用金額，計算公式如下：結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例×統(tǒng)籌基金支付金額占比，見圖1。結(jié)余測算基數(shù)=采集通用名藥品醫(yī)保資金預(yù)算-集采藥品醫(yī)保支出金額（為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中選產(chǎn)品，中選產(chǎn)品超過約定采購量部分，在核定結(jié)余測算基數(shù)時，可不計入集采通用名藥品醫(yī)保支出金額）。（1）采集通用名藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)×同通用名藥品加權(quán)平均價×醫(yī)?；饘嶋H平均支付比例×集采通用名藥品參?；颊呤褂媒痤~占比。（2）集采藥品醫(yī)保支出金額=（中選產(chǎn)品約定采購量×中選價格+非中選產(chǎn)品使用金額）×醫(yī)?；饘嶋H平均支付比例×集采通用名藥品參?；颊呤褂媒痤~占比。

舉例：某醫(yī)療機構(gòu)阿托伐他汀鈣片采購量基數(shù)為75萬片，通用名藥品加權(quán)平均價為4.13元，醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤?6%，中選產(chǎn)品約定采購量為52萬片，中選產(chǎn)品價格0.12元，非中選產(chǎn)品使用金額128萬元，醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤?6%，結(jié)余留用比例50% ，參?；颊呤褂昧空急?5%。

結(jié)余留用金額=｛（75萬片×4.13×66%）-[（52萬片×0.12+128萬元）×66%]}×50%×55%=19.3萬元

5? ? 結(jié)余留用金額計算解讀

5.1? ? 采購量基數(shù)、集采通用名藥品加權(quán)平均價、中選產(chǎn)品約定采購量、中選產(chǎn)品價格、非中選產(chǎn)品使用金額根據(jù)山西省藥械集中采購平臺中各醫(yī)療機構(gòu)實際采購數(shù)據(jù)確定，由省藥械集中采購中心提供。

5.2? ? 醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤缮轿魇♂t(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處提供。

5.3? ? 參?；颊呤褂昧空急鹊木唧w數(shù)據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)維護年度總住院人次、省內(nèi)異地就醫(yī)平臺提供各市（除太原市）參?；颊咴谑≈贬t(yī)療機構(gòu)住院人次、太原市醫(yī)保局維護太原市參保患者在省直醫(yī)療機構(gòu)住院人次，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保局維護本統(tǒng)籌區(qū)參?；颊咴诒窘y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院人次。

5.4? ? 省直醫(yī)療機構(gòu)參?；颊呤褂昧空急?[（省直參保患者住院總?cè)舜?異地就醫(yī)平臺提供的異地參?；颊咦≡喝舜危ǔ械钠渌?0地市）+ 太原市參?；颊咦≡喝舜危/省直醫(yī)療機構(gòu)上一年度住院總?cè)舜巍?00%。

5.5? ? 非省直醫(yī)療機構(gòu)參?；颊呤褂昧空急?= 統(tǒng)籌區(qū)參?；颊咴诒窘y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院人次/醫(yī)療機構(gòu)上一年度住院總?cè)舜巍?00%。

6? ? 主要影響因素[6]

（1）預(yù)算：（采購量基數(shù)）要求醫(yī)療機構(gòu)精準報量，如果少報則預(yù)算會變少，結(jié)余留用金額變少；如果多報可能不能完成約定采購量，不能獲得激勵金。（2）支出：（即非中選產(chǎn)品使用金額）減少非中選產(chǎn)品使用量。（3）結(jié)余留用比例：考核醫(yī)療機構(gòu)，要求完成約定采購量、及時回款給配送企業(yè)等。

7? ? 結(jié)余留用的做法和作用

做法：集采藥品價格下降和合理使用形成的費用節(jié)約空間，按一定比例由醫(yī)療機構(gòu)留用，專項預(yù)算，精準激勵，給予醫(yī)療機構(gòu)明確的預(yù)期。作用：激勵醫(yī)療機構(gòu)如實精準報量，將同一通用名下非中選產(chǎn)品納入預(yù)算管理，鼓勵優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，控制使用同一通用名下未中選產(chǎn)品。

8? ? 核定結(jié)余留用金額

醫(yī)療機構(gòu)集采藥品支出金額低于集采通用名藥品醫(yī)保資金預(yù)算部分，即為結(jié)余測算基數(shù)；完成約定采購量且考核合格的醫(yī)療機構(gòu)，可按不高于50%的比例留用節(jié)約的集采通用名藥品預(yù)算資金；為鼓勵使用中選藥品，中選藥品使用量超過約定采購量部分，不計入醫(yī)療機構(gòu)支出金額。解析：該通用名采購金額超過單項預(yù)算部分，不“激勵”；超過中選藥品約定采購量部分，可不計入支出金額；完不成約定采購量，不能獲得激勵金。

9? ? 結(jié)余留用資金的結(jié)算與使用

（1）各統(tǒng)籌區(qū)要建立健全集采藥品結(jié)余留用資金的初審、復(fù)核、申請、審批、撥付等環(huán)節(jié)。（2）合理界定每個采購周期結(jié)余留用歸屬的自然（結(jié)算）年度，原則上以采購周期結(jié)束時所在年度進行歸屬和列支。（3）集采藥品結(jié)余留用資金支出在“基本醫(yī)療保險待遇支出科目”下進行明細核算。（4）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向同級財政部門請款。

10? ? 障礙與討論

藥品取消加成后，顯然對醫(yī)療機構(gòu)的收入和補償機制造成沖擊，且醫(yī)療服務(wù)價格仍未完全足額調(diào)整到位。在這樣的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生對于國家集采藥品的使用積極性肯定會受到影響[7]。當前，國家將集采藥品結(jié)余留用政策進一步實化，結(jié)余留用將切實發(fā)揮醫(yī)?；鸺罴s束作用，促進藥品集中采購可持續(xù)推進，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。然而，結(jié)余留用政策能否影響醫(yī)院和醫(yī)生的行為？公立醫(yī)院藥品已實施零差價，藥品價格的高低不影響醫(yī)療機構(gòu)的收入，為激勵醫(yī)療機構(gòu)參與集采藥品的改革，可讓醫(yī)療機構(gòu)適當共享改革紅利。結(jié)余留用資金是參與改革的激勵金，不是藥品降價的補償金，是落實集采政策的激勵機制，不是醫(yī)保基金精細化管理的工具。那么結(jié)余留用資金能否真正“落地”有效，能否真正激勵醫(yī)務(wù)人員去優(yōu)先且合理使用集采藥品，還面臨諸多現(xiàn)實障礙。

首先，在國家政策的指引下，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用集采藥品，與此同時也會擠占非集采藥品的市場空間。醫(yī)藥領(lǐng)域的改革觸及醫(yī)院和醫(yī)生的利益，改革要想取得良好的效果，就必須對其進行相應(yīng)的補貼。國家組織藥品集中采購中提出的結(jié)余留用政策，正是醫(yī)保支付方式改革還未完成的過渡期內(nèi)支付補貼的一種表現(xiàn)[8]。醫(yī)生使用非集采藥品帶來的部分“獲利”能否被結(jié)余留用資金所激勵還未曾可知，如果不能激勵醫(yī)生使用，被動去執(zhí)行國家集采政策，就很難進入良性循環(huán)。

其次，是結(jié)余留用資金在醫(yī)院和醫(yī)生之間的分配問題，即有多少可以直接發(fā)放到有處方權(quán)的醫(yī)生身上。雖然“兩個允許”的政策要求已經(jīng)出臺，但在實際操作中還需討論。結(jié)余留用能否真正落地有效，作為終端環(huán)節(jié)的醫(yī)療機構(gòu)需要加強精細化的管理，完善獎懲制度，例如結(jié)余留用資金按照醫(yī)生的處方比例獎勵，與此同時監(jiān)管其使用的合理性。再如，如何避免出現(xiàn)中選藥品的品間替代、品類替代現(xiàn)象？只有真正的不需要用行政命令來選用中選藥品的時候，國家組織藥品集采工作才會更加順利地推行。此外，在中選藥品的使用中，存在原研替換的情況，一些老患者不愿意替換的現(xiàn)象居多，很難做到“一刀切”地換藥。這時就非?？简炨t(yī)院的科學(xué)管理水平，應(yīng)根據(jù)其醫(yī)?？傤~完成情況、執(zhí)行的醫(yī)保支付方式以及醫(yī)院臨床實際需求等因素綜合而定。

最后，如何進一步調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性、建立更科學(xué)更長效的激勵機制，除了產(chǎn)生內(nèi)在用藥動力之外，更多地需要在合理診療、合理用藥方面做出探索。結(jié)余留用政策對于醫(yī)院和患者的影響充滿著較大的不確定性，醫(yī)院監(jiān)管和醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同發(fā)力，期待政策釋放更多更好的效果。

參考文獻

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[4]? ? 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見.（中發(fā)〔2020〕5號）.http：//www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htmtrs=1.

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（收稿日期：2022-12-10）