黃芊

【摘要】? 目的? ? 探討集束化護理措施對食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者康復的影響。方法? ? 選擇2017年1月—2021年1月于復旦大學附屬中山醫(yī)院行食管癌根治術(shù)伴發(fā)譫妄的患者82例，按隨機數(shù)字表法將其分為2組，各41例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施集束化護理，持續(xù)干預至出院。比較2組不同時間點譫妄評估量表（CAM）評分、干預前后心理健康狀況[癥狀自評量表（SCL-90）評分]、睡眠質(zhì)量[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）評分]、術(shù)后康復情況及患者滿意度。結(jié)果? ? 干預前，2組CAM評分、SCL-90評分、PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后1 d、2 d、3 d，觀察組CAM評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預后14 d，觀察組SCL-90中各因子評分、PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組譫妄持續(xù)時間、住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 集束化護理措施在食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中應用效果良好，利于提高患者心理健康水平及睡眠質(zhì)量，縮短譫妄持續(xù)時間及住院時間，提升護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 食管癌； 術(shù)后譫妄； 集束化護理； 心理健康狀況； 睡眠質(zhì)量； 滿意度

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）15-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.014

譫妄是一種急性精神錯亂綜合征，以意識障礙、感知覺障礙、行為無序等為主要癥狀。術(shù)后譫妄主要出現(xiàn)在外科手術(shù)后1～3 d，起病較急，會引起思維、情感等紊亂，使機體耗能增加，甚至發(fā)生非計劃性拔管等不良情況，嚴重影響治療效果及預后[1-2]。既往針對術(shù)后譫妄的護理措施多以對癥處理為主，尚未形成統(tǒng)一有效的護理方案。集束化護理干預是通過結(jié)合一系列有循證基礎的干預措施，以盡可能優(yōu)化醫(yī)療護理服務，改善患者結(jié)局[3]。本研究探討了集束化護理措施對食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者康復的影響，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2017年1月—2021年1月于復旦大學附屬中山醫(yī)院行食管癌根治術(shù)伴發(fā)譫妄的患者82例，按隨機數(shù)字表法將其分為2組，各41例。對照組男22例，女19例；年齡46～75歲，平均年齡（63.56±5.64）歲；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期11例；合并癥：高血壓13例，糖尿病8例；體質(zhì)量指數(shù)18.6～27.8 kg/m2，平均（23.34±1.15）kg/m2。觀察組男21例，女20例；年齡48～78歲，平均年齡（64.12±5.39）歲；腫瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；合并癥：高血壓12例，糖尿病11例；體質(zhì)量指數(shù)18.4～27.9 kg/m2，平均（23.37±1.12） kg/m2。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

納入標準：入院時意識清楚、無語溝通障礙；在氣管插管全麻下行食管癌根治術(shù)；譫妄評估量表（CAM）評估術(shù)后譫妄，評分≥22分即可確診[4]；簽署知情同意書。排除標準：有癲癇病或其他精神病史；既往接受過顱腦手術(shù)；既往長期服用精神病藥物。

1.2? ? 方法? ? 所有患者確診術(shù)后譫妄后，給予改善缺氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理。

對照組實施常規(guī)護理。密切監(jiān)測患者心率、血壓、血氣等指標及意識、語言等，對于主訴疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛措施；加強對活躍型患者的監(jiān)護，使用束縛帶束縛患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物；鼓勵患者盡早進行床上活動，積極處理相關(guān)并發(fā)癥等。

觀察組實施集束化護理。成立由主管醫(yī)生、精神科醫(yī)生、主管護師、病區(qū)護士組成的集束化干預小組，小組成員查閱文獻資料，結(jié)合患者實際情況，共同制定集束化護理措施。具體如下：（1）環(huán)境護理?；颊咝g(shù)后確診譫妄后，將其安排在單間病房或?qū)⒉》扛艉煼謪^(qū)，減少醫(yī)源性刺激及聲音、光線的刺激；合理安排日間活動，盡量集中進行治療及護理操作，限制人員流動，保證患者夜間睡眠質(zhì)量，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物，促進患者睡眠-覺醒周期正常。（2）心理護理。安排心理咨詢師及時疏導患者心理問題；護理過程中，護士不斷鼓勵、表揚患者，可采用語言、肢體交流等方式，白天可播放輕柔的音樂；在病情允許情況下，讓家屬多探視患者，指導家屬與患者有效溝通，給予關(guān)懷，使患者保持積極情緒。（3）舒適護理。協(xié)助患者調(diào)整體位，保持舒適狀態(tài)；床頭抬高20°～30°，腰下墊一軟枕，防止壓瘡；盡量避免使用束縛帶，患者無攻擊性行為、情緒穩(wěn)定時可解除肢體束縛，要求家屬看護患者，并鼓勵患者盡早下床活動。（4）疼痛護理。護理人員需密切觀察患者表情、肢體活動情況，耐心傾聽其主訴，由床位醫(yī)生、麻醉師聯(lián)合為患者制定鎮(zhèn)痛方案，責任護士每3 h評估1次鎮(zhèn)痛效果；采用安慰性語言、播放娛樂視頻等非藥物鎮(zhèn)痛方式分散患者注意力。2組持續(xù)干預至出院。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）CAM評分：干預前及干預后1 d、2 d、3 d，評估2組CAM評分，包含急性起病、注意障礙、思維混亂等項目，22分以上提示有譫妄，20～22分可疑有譫妄，20分以下提示沒有譫妄。（2）心理健康狀況：干預前、干預后14 d，采用癥狀自評量表（SCL-90）進行評定，量表共有90個項目，包含軀體化（12項）、敵對（6項）、精神病性（10項）、偏執(zhí)（6項）、焦慮（10項）、強迫癥狀（10項）、恐怖（7項）、抑郁（13項）、人際敏感（9項）9個因子，另有7個項目歸為“其他”，采用5級（1～5分）評分法，各因子得分為所含項目得分的平均分，得分>2分即考慮癥狀陽性，得分越高表示癥狀越明顯。（3）睡眠質(zhì)量：干預前、干預后14 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）進行評定，包含7個維度，每個維度按0～3分計分，量表總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。（4）譫妄持續(xù)時間：包括譫妄持續(xù)時間、術(shù)后住院時間。（5）患者滿意度：采用滿意度量表（CSQ-8）[5]評估，總計8題，采用1～4級評分，非常滿意：25～32分，一般滿意：17～24分，不滿意：8～16分?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? CAM評分? ? 干預前，2組患者CAM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后1 d、2 d、3 d，觀察組患者CAM評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 心理健康狀況? ? 干預前，2組SCL-90評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后14 d，觀察組SCL-90中各因子評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 睡眠質(zhì)量? ? 干預前，2組PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后14 d，觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 術(shù)后康復情況? ? 觀察組譫妄持續(xù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5? ? 患者滿意度? ? 觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? ? 討論

由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛重、恢復慢，患者生理及心理承受巨大痛苦，易導致術(shù)后譫妄的發(fā)生[6]。術(shù)后譫妄會對患者睡眠周期、精神運動等造成影響，導致住院時間延長，因此術(shù)后譫妄患者需要更為精細的觀察與護理[7]。

常規(guī)術(shù)后譫妄的護理措施主要是給予對癥處理，護理人員往往是根據(jù)既往護理經(jīng)驗或醫(yī)囑實施護理措施，效果不佳。而集束化護理是根據(jù)患者病情及護理需求，以循證為指導，集合一系列行之有效的護理措施，以提升護理質(zhì)量[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后24 h、48 h、72 h時的CAM評分低于對照組，干預后14 d觀察組SCL-90中各因子評分、PSQI評分均低于對照組，譫妄持續(xù)時間、住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組（P<0.05）。說明集束化護理措施應用于食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中，能夠促進術(shù)后康復，縮短住院時間，提高患者滿意度。本研究在食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者中實施集束化護理措施，通過成立集束化干預小組，在搜集循證醫(yī)學依據(jù)、結(jié)合患者實際情況的基礎上制定詳細、可行的集束化護理措施，能夠提高護理的有效性。環(huán)境護理能夠減少非必要的醫(yī)源性刺激和噪聲、光線等刺激，有利于患者的情緒穩(wěn)定，進而改善睡眠質(zhì)量[9]。由心理咨詢師針對患者心理情況予以個體化心理干預及鼓勵，配合家屬的情感支持，可緩解患者不良情緒，進而減輕譫妄癥狀。束縛帶屬于強制鎮(zhèn)靜措施，可能引起患者強烈的應激反應。而集束化護理中減少束縛帶的使用，可提高患者舒適度，避免引起患者抵觸情緒和強烈應激反應，使機體保持自然放松狀態(tài)，利于提高情緒的穩(wěn)定性，縮短譫妄持續(xù)時間。疼痛是術(shù)后譫妄的重要危險因素，由床位醫(yī)生與麻醉師聯(lián)合制訂藥物鎮(zhèn)痛方案，可提高鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，配合非藥物鎮(zhèn)痛方法可分散患者對疼痛注意力，減輕疼痛程度，避免疼痛導致的譫妄加重，增加對外界情況的真實感知，從而減少精神狀態(tài)及邏輯思維的紊亂，改善心理、精神狀態(tài)，加快疾病康復[10]。多項措施嚴格按照制訂方案實施，保證了護理的規(guī)范性，從多個方面改善患者情況，有利于譫妄盡快消失，故患者滿意度更高。

綜上所述，集束化護理措施能夠縮短食管癌術(shù)后伴發(fā)譫妄患者譫妄持續(xù)時間，改善心理健康狀況及睡眠質(zhì)量，加速術(shù)后恢復，進而獲得更高的護理滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-02-05）