李 惟 貝學(xué)清 楊亞光 許 言

1．福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100；2．洛陽市公安局洛龍分局，河南 洛陽 471000

多層螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）是在常規(guī)CT 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的現(xiàn)代技術(shù)結(jié)晶，是目前CT 技術(shù)的最高水平，也是涉及死亡及人傷案件的司法鑒定業(yè)務(wù)中頻繁使用到的輔助檢查手段，隨著MSCT 技術(shù)的發(fā)展，其容積數(shù)據(jù)采集、圖像重建算法技術(shù)日趨完善及推廣，多平面重建技術(shù)（MultiPlanar Reconstruction，MPR）及三維重建技術(shù)作為MSCT 的圖像后處理技術(shù)手段，以其可以任何方位的圖像重建、三維顯示整體復(fù)雜結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，在司法鑒定實(shí)務(wù)中日益發(fā)揮重要作用。

本所司法鑒定業(yè)務(wù)中，以交通事故致人傷評(píng)殘案件居多，2019 年1 月至2022 年12 月本所受理法醫(yī)臨床業(yè)務(wù)共計(jì)4619 例，其中交通事故所致人傷評(píng)殘案例共計(jì)3985 例，占比86．3%。交通事故外傷中又以骨損傷多見，共計(jì)2861 例，占比61．9%。本研究通過梳理本所近4 年有關(guān)交通事故致骨損傷的鑒定案件量，選取解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、組織重疊較多的顱底、骶尾部骨折案例及漏診率較高的肋骨骨折案件共計(jì)315 例，均行MSCT 掃描，并行MPR 和/或容積重建（Volume Rendering，VR），探討MSCT 多平面及三維重建技術(shù)在司法鑒定實(shí)踐中的應(yīng)用。

一、典型案例介紹

（一）案例1

2022 年7 月5 日周某因交通事故致傷臀部，受傷當(dāng)日行X 線冠狀位片未見明確異常，X 線矢狀位片提示第四骶骨可疑骨折。交警委托對(duì)其進(jìn)行傷情鑒定，本所法醫(yī)要求復(fù)查骶尾骨的CT 多平面重建，審閱其2022 年7 月12 日復(fù)查骶尾部CT 多平面重建可清晰顯示第四骶骨不全性骨折。（見圖1 ～3）根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第（5．9．4d）款“椎骨骨折或者脊椎脫位（尾椎脫位不影響功能的除外）；外傷性椎間盤突出”之規(guī)定，已構(gòu)成輕傷二級(jí)。

圖1 X 線冠狀位片

圖2 X 線矢狀位片

圖3 MSCT 多平面重建

（二）案例2

2022 年8 月3 日黃某因交通事故致傷頭部，受傷當(dāng)日行CT 多平面重建示：右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)額頂顳部硬膜下血腫；左側(cè)顳骨乳突部骨折；左側(cè)乳突竇及中耳鼓室混濁，左蝶竇前壁骨折。滿3 個(gè)月后于2022 年11 月4 日復(fù)查示：右側(cè)顳葉腦軟化灶形成，左側(cè)乳突竇及中耳鼓室內(nèi)積液已吸收（見圖4 ～圖6）。黃某委托本所對(duì)其進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，其右顳葉腦軟化灶形成位置與交通事故所致腦挫裂傷位置吻合，遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5．10．1．2 款“顱腦損傷后遺留軟化灶形成，伴有神經(jīng)癥狀或體征”之規(guī)定，已構(gòu)成十級(jí)傷殘。其左側(cè)顳骨乳突部線性骨折并乳突竇、中耳鼓室內(nèi)積液形成（3 個(gè)月后積液已吸收），未遺留顯著聽力下降，故顱底骨折不構(gòu)成傷殘等級(jí)。本例中，MPR 技術(shù)對(duì)顱骨細(xì)微骨折的顯影更清晰，受傷當(dāng)時(shí)情況以及復(fù)查積液吸收情況進(jìn)行對(duì)比，對(duì)司法鑒定更具參考價(jià)值。

圖4 左顳骨乳突部骨折

圖5 左蝶竇前壁骨折

圖6 受傷3 個(gè)月后復(fù)查，積液吸收

（三）案例3

2022 年11 月9 日，郭某因事與人發(fā)生毆斗致傷，到醫(yī)院攝片示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，公安因辦案需要，委托本機(jī)構(gòu)對(duì)其右鎖骨骨折的致傷方式進(jìn)行推斷分析。閱郭某2022 年11 月9 日CT 軸位片示：右鎖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷裂，碎裂骨質(zhì)邊緣銳利，伴骨折周圍軟組織腫脹，符合新鮮性骨折的影像特征。閱2022 年11 月9 日CT 三維重建影像可見：右鎖骨外側(cè)段骨質(zhì)斷裂，骨折部位可見清晰骨折線，遠(yuǎn)折端向內(nèi)下方移位，與近折端嵌頓重疊。右肩關(guān)節(jié)其余骨性結(jié)構(gòu)未及異常。結(jié)合閱片所見及綜合案情考慮認(rèn)為：郭某右肩部軟組織腫脹，右鎖骨外側(cè)段骨折，符合急性損傷、暴力性損傷特征。其右肩部軟組織腫脹（公安查體見5．0cm×5．0cm 挫傷）部位可為外界暴力的直接著力點(diǎn)，右鎖骨骨折形態(tài)符合自肩部傳導(dǎo)的較大鈍性暴力自上而下作用形成，發(fā)生完全性骨折后因胸鎖乳突肌、胸大肌及上臂肌肉收縮活動(dòng)的影響，骨折端形成嵌頓移位的特征（見圖7 ～圖9）。

圖7 CT 軸位片示右鎖骨骨折

圖8 CT 軸位片示右鎖骨骨折

圖9 CT 三維重建示骨折形態(tài)

二、討論

在上述顱底、骶尾骨等部位骨折案例中，因涉及部位解剖形態(tài)復(fù)雜，人體結(jié)構(gòu)存在重疊等因素影響，常規(guī)X平片及CT軸位檢查難以全面觀察，對(duì)一些生理變異性狀、隱蔽性骨折容易漏診，而多平面重建技術(shù)（MPR）則可在矢狀位、冠狀位甚至任意斜面進(jìn)行重建，從而可利于對(duì)上述部位的全面觀察。MPR 技術(shù)在骶尾部外傷診斷中的優(yōu)勢(shì)如下：一是因?yàn)轺疚补墙馄市螒B(tài)復(fù)雜，且人體盆腔內(nèi)的臟器、腸道積氣及積糞也會(huì)干擾檢查結(jié)果，但采用螺旋CT 掃描及MPR 處理進(jìn)行結(jié)合，對(duì)骶尾部發(fā)生病變的患者進(jìn)行診斷檢查，能夠得到比較全方位、多角度以及多視點(diǎn)的診斷圖像［1］，可把骶尾部隱蔽性非移位性的骨折顯影得清晰可見，法醫(yī)在閱片時(shí)甚至可以精確觀測(cè)到骨折部位周圍軟組織的狀態(tài)；二是方便快捷，一次檢查20多秒即可完成，并可采集到所需要的全部容積數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)再經(jīng)MPR 處理后即可轉(zhuǎn)化為清晰的三維圖像。顱腦外傷也是交通事故的常見損傷類型，依據(jù)本所法醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，雖然螺旋CT 對(duì)顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)具有很高的空間和密度分辨率，但常規(guī)螺旋CT 平掃檢查仍有一定的漏診率，而采用薄層連續(xù)掃描，加上冠狀面重建，可以使顱底骨折漏診率降到最低，是目前顯示顱底骨折的最好方法，已經(jīng)被公認(rèn)是診斷顱底及顱面骨等復(fù)查部位骨折的最有效手段。不僅可以充分顯示顱底骨折部位和范圍，還可指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。

交通事故致肋骨骨折是傷殘鑒定以及損傷程度鑒定中較為常見的案子，根據(jù)筆者多年司法鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，細(xì)微骨折線易被遮蓋，肋骨結(jié)構(gòu)較為單薄、肋骨呈半環(huán)狀結(jié)構(gòu)，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片等因素都可影響肋骨骨折線的顯示，早期肋骨骨折拍攝的胸部平片存在較高的漏診率，漏診骨折部位多靠近肋軟骨、胸椎，文獻(xiàn)［2］認(rèn)為肋骨骨折類型是造成漏診的主要原因。查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)論文數(shù)據(jù)，16 層螺旋CT 診斷骨折的診斷率為99．2%，橫斷圖像診斷率為97．7%，三維容積圖像診斷率為96．2%，多層螺旋CT 掃描+容積重組，可顯示細(xì)微骨折以及解剖復(fù)雜部位的隱匿骨折，是目前肋骨骨折診斷的首選檢查手段，根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，CT 薄層結(jié)合三維重建圖像診斷率可達(dá)99．5%以上。結(jié)合本所近3 年肋骨骨折案例數(shù)據(jù)，上述檢查手段的診斷率為100%。三維重建在肋骨骨折案例中的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)于不全骨折、無錯(cuò)位的線性骨折、肋骨端及轉(zhuǎn)折處的骨折有著更高的診斷率。

MPR 與三維重建在司法鑒定中的優(yōu)勢(shì)各有不同，三維圖像可宏觀反映骨骼整體形態(tài)的破壞情況，可以直觀看出骨折部位與鄰近骨骼的解剖關(guān)系變化，在司法鑒定中判定骨盆是否畸形愈合、四肢長(zhǎng)骨骨折的致傷方式、肋骨骨折的明確根數(shù)等方面有重要的參考價(jià)值。MPR 則可實(shí)現(xiàn)骨折部位的多平面重建，把常規(guī)軸位掃描不能全面觀察的骨折形態(tài)通過矢狀位、冠狀位及任意斜面的觀察顯示清楚，提供更加豐富的斷面內(nèi)部信息，對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)下的細(xì)微骨折診斷的輔助作用更大，在司法鑒定領(lǐng)域中，寰樞椎、顱底以及骶尾骨等部位的骨折判定，以及骨折與生理性變異、發(fā)育不良、自身病變的鑒別方面，MPR 比三維重建更具有優(yōu)勢(shì)。