黎晉宇，溫賜祥（通信作者），謝群香，陳敏芝，張麗珠

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 珠海 519020）

小腿肌間靜脈屬于小靜脈，分支較多，且靜脈叢管徑纖細(xì)，血液流速緩慢，容易形成血栓[1]。急性小腿肌間靜脈血栓多發(fā)生于術(shù)后、長期臥床及下肢活動受限的患者。該病發(fā)病初期癥狀較為隱匿，多數(shù)患者僅表現(xiàn)出輕微的疼痛、腫脹，容易被忽視。小腿肌間靜脈血栓脫落的風(fēng)險雖然較小，但隨著疾病的發(fā)展，有誘發(fā)深靜脈血栓形成的風(fēng)險，進(jìn)而發(fā)生肺栓塞、猝死等嚴(yán)重后果。目前，經(jīng)X 線下肢靜脈造影是診斷小腿肌間靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該技術(shù)有創(chuàng)、操作復(fù)雜及設(shè)備要求較高等諸多問題，在臨床應(yīng)用上受限。高頻超聲檢查具有安全便捷、無輻射、可重復(fù)等優(yōu)勢應(yīng)用廣泛。超聲彈性成像作為新型影像檢查技術(shù)，通過定量估算成像組織彈性模量，進(jìn)一步反映被測組織的性質(zhì)，在血栓診斷中具有一定價值[2]。另外D-二聚體（D-dimer）是在凝血過程中膠原纖維蛋白纖溶酶降解產(chǎn)物,其在血漿中的高表達(dá)情況與血栓形成有一定關(guān)聯(lián)性[3]。本研究高頻超聲彈性成像聯(lián)合D-二聚體對疑似急性小腿肌間靜脈血栓患者進(jìn)行檢測，探討二者聯(lián)合在急性小腿肌間靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020 年6 月—2022 年6月收治的120 例經(jīng)臨床診斷疑似急性小腿肌間靜脈血栓的患者，其中男66 例，女54 例，年齡31～79 歲，平均（52.21±6.92）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床可疑急性肌間靜脈血栓患者（出現(xiàn)下肢腫脹、患肢疼痛或壓痛、行走乏力等）；②無血液性疾病，無輸血史且兩周內(nèi)未使用抗血小板及抗凝藥物者；③患者無腦、心、肺、腎等臟器器質(zhì)性疾病，既往無下肢靜脈血栓病史且意識清醒能主動配合；④無影像學(xué)檢查禁忌證，臨床資料完整；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾??；②合并其他部位感染者；③既往下肢靜脈血栓病史者。

1.2 方法

超聲診斷采用飛利浦公司生產(chǎn)的型號為EPIQ 7C 及邁瑞公司生產(chǎn)的型號為R9 的高檔超聲診斷儀，選用頻率為（3～12）MHz 的線陣探頭；D-二聚體檢測采用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的CS5100 全自動凝血分析儀。

高頻超聲檢查：患者取平臥位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍屈曲并外展外旋，暴露待檢部位，用（3～12）MHz 頻率探頭自近心端向遠(yuǎn)心端依次檢查下肢深靜脈、淺靜脈及小腿肌間靜脈。檢查時縱切、橫切相結(jié)合，并注意手法及力度，了解下肢靜脈管壁、管腔及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、彩色血流充盈情況，觀察、測量并存儲圖像。正常小腿肌間靜脈管壁光滑，管腔結(jié)構(gòu)清晰，管腔內(nèi)透聲良好，呈無回聲，探頭加壓管腔可壓閉，彩色血流信號充盈飽滿。部分患者肌間靜脈增寬，血流速度減低，可出現(xiàn)紅細(xì)胞自顯影現(xiàn)象，管腔內(nèi)呈緩慢蠕動弱回聲，探頭加壓管腔可明顯變形，彩色多普勒顯示血流信號顏色暗淡，擠壓遠(yuǎn)端肢體時血流速度加快，血流充盈較滿意。若出現(xiàn)急性期肌間靜脈血栓，則往往出現(xiàn)小腿肌間靜脈管腔增寬，管腔內(nèi)見絮狀低回聲實性團(tuán)塊充填，部分可呈近似無回聲表現(xiàn)。此時行縱切面及橫切面相結(jié)合檢查，橫斷面有利于小腿各靜脈叢的準(zhǔn)確區(qū)分識別，顯示為肌肉間多個圓形或橢圓形絮狀回聲或低回聲[4]。根據(jù)需要可進(jìn)行探頭加壓、遠(yuǎn)端肢體擠壓等操作，對腫脹、疼痛部位行重點檢查。管腔完全栓塞時，探頭加壓管腔不變形，病變處管腔內(nèi)血流信號不顯示，擠壓及放松遠(yuǎn)端肢體管腔內(nèi)仍未見血流信號顯示，栓塞遠(yuǎn)端靜脈可探及低平血流頻譜，而且相位不隨呼吸改變。管腔部分栓塞時，血栓與周圍肌肉邊界清晰整齊，探頭加壓管腔可稍變形，彩色多普勒可見血栓周邊散在分布的點狀或短線狀血流信號，遠(yuǎn)端血流速度減低，顏色暗淡，擠壓遠(yuǎn)端肢體時可出現(xiàn)瞬間血流速度加快。

超聲彈性成像檢查：選擇可疑急性肌間靜脈血栓區(qū)域（包括周圍部分肌肉組織），震動探頭，應(yīng)用不同顏色評估彈性大小及與周圍肌肉組織的應(yīng)變值。將紅色、紅綠相間、綠色、藍(lán)綠相間及藍(lán)色代表組織硬度從軟到硬，分別賦予1～5 分。并將可疑急性血栓的區(qū)域設(shè)為A 區(qū)，周圍肌肉組織設(shè)為B 區(qū)，計算兩個區(qū)域的組織應(yīng)變值。

血漿D-二聚體測定：采用Sysmex CS5100 全自動凝血分析儀，抽取患者1.8 mL 空腹靜脈血，并用0.2 mL 濃度為3.8%的枸櫞酸鉀抗凝，按免疫比濁法定量測定血漿D-二聚體水平。血漿中D-二聚體水平的檢測可為臨床診斷下肢靜脈血栓提供重要依據(jù)[5]。本研究以血漿D-二聚體＞550 μg/L 作為判定陽性的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)X 線下肢靜脈造影檢查：采用靜脈順行性造影方法，患者采用平臥位，在腳踝和股根系止血帶，采用8號頭皮針對背淺靜脈向腳趾端方向進(jìn)行穿刺，人工連續(xù)性推注45 mL，時間≤2 min。適度抬高檢查床床頭30～35°，在透視鏡下結(jié)合靜脈顯影狀況，一次拍攝小腿、膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)側(cè)位與小腿側(cè)位片。待上述拍攝環(huán)節(jié)結(jié)束后，平放檢查床，幫助患者松解根部止血帶，在透視鏡下觀察膝關(guān)節(jié)到髂靜脈匯入點間的靜脈血流情況，并快速拍攝大腿正位和骨盆正位片。再次抬起檢查床床頭30～35°，并指導(dǎo)患者進(jìn)行Valsalva 試驗，以拍攝髖關(guān)節(jié)正位片和大腿正位片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲彈性成像參數(shù)、應(yīng)變值、D-二聚體比較

57 例急性小腿肌間靜脈血栓患者超聲彈性成像評分、應(yīng)變值、D-D 水平均高于63 例非急性小腿肌間靜脈血栓患者（P＜0.05），見表1。

表1 不同組別患者高頻超聲彈性成像參數(shù)、應(yīng)變值、D-二聚體對比（）

表1 不同組別患者高頻超聲彈性成像參數(shù)、應(yīng)變值、D-二聚體對比（）

2.2 不同檢查方式診斷效能分析

高頻超聲彈性成像聯(lián)合D-二聚體診斷急性小腿肌間靜脈血栓的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為94.74%、87.30%、90.83%，高于單獨進(jìn)行D-二聚體水平測定的84.21%、84.13%和84.17%，同時高于單獨進(jìn)行高頻超聲彈性成像檢查的71.93%、68.25%和70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 高頻超聲彈性成像檢測結(jié)果 單位：例

表3 不同檢測方法診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 超聲影像特點

肌肉間靜脈管腔走行迂曲、明顯擴(kuò)張，本組研究中血栓呈低回聲的有40 例，等回聲8 例，高回聲2 例，不均勻回聲7 例，其中8 例血栓內(nèi)可見光點移動，1 例見鈣化灶，17 例血栓可顯示血流信號。6 例患者可見周圍血管壁增厚，4 例周圍血管壁回聲增強(qiáng)，4 例周圍血管壁與血栓邊界欠清。

3 討論

小腿肌間靜脈叢主要分布在小腿腹側(cè)、背側(cè)肌群中，收集屬支靜脈血回流至主干深靜脈[6]。小腿位置主要有腓腸肌間靜脈叢及比目魚肌間靜脈叢，由于該肌間靜脈叢周圍沒有深筋膜等組織結(jié)構(gòu)包繞，血管管腔容易發(fā)生擴(kuò)張，加之管腔內(nèi)僅有少量靜脈瓣膜，血流速度較低，容易導(dǎo)致靜脈管壁受損，細(xì)胞黏附因子表達(dá)增加，出現(xiàn)血小板聚集，進(jìn)而形成靜脈血栓。小腿肌間靜脈血栓在臨床上較為常見，形成主要與手術(shù)、創(chuàng)傷以及長時間臥床等有關(guān)[7-11]。小腿肌間靜脈血栓起病隱匿，患者常感小腿有輕微的腫脹、脹痛感，易被忽視，導(dǎo)致部分患者診斷及治療延誤。小腿肌間靜脈血栓初期對血液回流影響較小，但隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，有可能出現(xiàn)局部靜脈曲張、下肢腫脹、皮膚潰瘍等。小腿肌間靜脈血栓發(fā)生脫落的風(fēng)險較低，但如果發(fā)展為深靜脈血栓，則可能出現(xiàn)血栓脫落引發(fā)肺栓塞等情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此在疾病早期明確診斷，及時干預(yù)，有利于治療效果提升。

下肢靜脈造影是診斷小腿肌間靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確評價血栓情況及管腔栓塞程度。但造影檢查有創(chuàng)，檢查費用高，檢查相對耗時，有導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險，且對有嚴(yán)重腎功能不全或造影劑過敏等患者的臨床應(yīng)用有一定限制。另外下肢靜脈造影檢查較難鑒別血栓是否為急性期，給臨床進(jìn)一步治療帶來困擾，因此選擇科學(xué)、有效的診斷方式為當(dāng)前亟待解決的問題。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲檢查逐漸成為診斷急性小腿肌間靜脈血栓的首選檢查方法，相比于X 線下肢靜脈造影檢查，高頻超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性強(qiáng)，可通過調(diào)整探頭的頻率、位置、擠壓力及擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗等多種檢查方法，多角度、實時、動態(tài)觀察患者血栓及栓塞情況。高頻超聲檢查能觀察到比目魚肌間靜脈、腓腸肌間靜脈血栓發(fā)生情況[12]，能準(zhǔn)確區(qū)分和定位發(fā)生血栓的小腿靜脈叢，清晰顯示靜脈血管腔內(nèi)的狀況，準(zhǔn)確評價肌間靜脈的血流情況。隨著超聲彈性成像技術(shù)的推廣應(yīng)用，也為肌間靜脈血栓診斷提供了一個新的方法。肌間靜脈急性血栓期血小板、紅白細(xì)胞及纖維素形成凝膠狀，質(zhì)地松軟，較緩慢流動的血液彈性成像評分及應(yīng)變值升高，較內(nèi)部明顯纖維化的陳舊血栓，彈性成像評分及應(yīng)變值減低。因此，采用超聲彈性成像技術(shù)，可有效采集壓縮信號，并評估局部硬度情況，還可反映血栓的形成時間及硬度[13-14]。

D-二聚體屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，是血液中纖維蛋白經(jīng)過活化和水解產(chǎn)生，能夠反映患者機(jī)體纖溶亢進(jìn)或者高凝狀態(tài)[15-16]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，血漿D-二聚體水平顯著升高。D-二聚體對于血栓性疾病的診斷、療效評估、預(yù)后判斷具有重要意義[3]。目前臨床認(rèn)為，D-二聚體水平＜0.50 mg/L 可排除下肢深靜脈血栓[17]，而隨著D-二聚體水平升高，則提示患者有出現(xiàn)急性血栓的風(fēng)險。在本次研究中，以血漿D-二聚體＞0.500 μg/L 作為提示急性血栓形成的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，并聯(lián)合高頻超聲及超聲彈性成像技術(shù)判斷是否存在急性血栓，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查檢測診斷急性小腿肌間靜脈血栓靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率更高。

分析此次研究中的不足：第一，二維灰度、聚焦位置及焦點數(shù)目、量程和彩色增益設(shè)置不合理，當(dāng)管腔內(nèi)血流速度緩慢時，血液自顯影，呈云霧狀似血栓樣回聲，出現(xiàn)了血管腔內(nèi)無法顯示彩色血流或彩色外溢等現(xiàn)象，由于血管內(nèi)張力較高，超聲彈性成像評為2 分，容易判斷為急性血栓形成；第二，檢查肥胖或腫脹明顯的患者時，由于血管位置較深，超聲波的穿透力不夠、遠(yuǎn)場圖像比較模糊，進(jìn)而導(dǎo)致彩色多普勒及超聲彈性成像靈敏度不足，容易影響診斷結(jié)果；第三，需與腓腸肌血腫或腘窩囊腫破裂進(jìn)入腓腸肌等疾病相鑒別，肌間靜脈血栓、腓腸肌血腫和腘窩囊腫破裂的超聲表現(xiàn)均為與下肢靜脈長軸一致的長條狀梭形無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，而且內(nèi)部亦無血流信號顯示。

綜上所述，高頻超聲彈性成像聯(lián)合D-二聚體檢測診斷急性小腿肌間靜脈血栓較單獨高頻超聲彈性成像檢查或D-二聚體檢測診斷效能更高，能為患者早期診斷提供了準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息和血流動力學(xué)信息，值得臨床推廣應(yīng)用。