張慧麗，田京輝，曹凱，徐貞貞，陳靜靜，趙亮

許昌市中心醫(yī)院藥學(xué)部，許昌 461000

合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要體現(xiàn)，門(mén)診患者存在流動(dòng)性大、就診時(shí)間短、用藥依從性差等特點(diǎn)，提高門(mén)診處方合格率可以促進(jìn)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)，保障患者安全合理用藥。處方審核是保障患者合理用藥的重要手段［1］，但傳統(tǒng)處方審核模式存在一定的滯后性和局限性，藥師進(jìn)行事后處方審核不僅工作量大、主觀性強(qiáng)、審核率低，不合理處方的修改也會(huì)影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)［2-3］。因此，建立門(mén)診信息智能化處方管理系統(tǒng)顯得尤為重要。2017年7月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳與國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》［4］，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變；加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)，建立藥師激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)；規(guī)范臨床用藥行為，加強(qiáng)處方審核，提升科學(xué)管理水平，創(chuàng)新藥事管理方式。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［5］，該規(guī)范明確指出：“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。為規(guī)范某院處方審核工作，2022年4月建立了門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)，系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)，后臺(tái)內(nèi)置規(guī)則可達(dá)數(shù)百萬(wàn)條，單張?zhí)幏降膶徍怂俣炔怀^(guò)1s，同時(shí)實(shí)現(xiàn)門(mén)診處方實(shí)施100%審核，對(duì)不合理處方的干預(yù)關(guān)口前移，由原來(lái)的事后窗口藥師干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷彿剿帋熓虑皩徍烁深A(yù)，加強(qiáng)了處方審核的力度，提高了合理用藥水平和藥學(xué)服務(wù)水平，保障了患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，減少了因不合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2022年4月該院開(kāi)展了門(mén)診處方前置審核工作，采取逐科覆蓋的模式：2022年1～3月為處方前置審核系統(tǒng)干預(yù)前的靜默運(yùn)行模式，主要運(yùn)行目的是收集醫(yī)院不合理問(wèn)題并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估分析；2022年4～10月為系統(tǒng)上線逐步開(kāi)設(shè)科室的過(guò)程；2022年10月最終實(shí)現(xiàn)門(mén)診全覆蓋。分別通過(guò)處方前置審核系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）獲取2022年3月和2022年10月相關(guān)處方審核數(shù)據(jù)和單張?zhí)幏狡骄l(fā)藥時(shí)間。

1.2 研究方法

1.2.1 建立處方前置審核相關(guān)規(guī)則與制度

該院為國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，高度重視門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，為推進(jìn)處方前置審核工作，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先制定《醫(yī)院前置審方工作管理辦法》和《處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)修訂管理制度》，并成立管理工作小組和臨床專(zhuān)家咨詢(xún)組。管理工作組負(fù)責(zé)研究制定前置審方總體規(guī)則框架，協(xié)調(diào)處理前置審方工作推進(jìn)中的政策和技術(shù)性問(wèn)題。臨床專(zhuān)家咨詢(xún)組負(fù)責(zé)對(duì)審方規(guī)則存在爭(zhēng)議的內(nèi)容進(jìn)行技術(shù)性審核論證，確定規(guī)則是否修訂。此外，藥學(xué)部負(fù)責(zé)前置審方中心建設(shè)與前置審核工作的整體推進(jìn)、審方規(guī)則庫(kù)的維護(hù)、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)相關(guān)管理科室。

1.2.2 處方前置審方中心的建立

建立處方審方中心是進(jìn)行信息智能化處方管理的基礎(chǔ)，處方審核人員的專(zhuān)業(yè)能力直接影響到處方審核的質(zhì)量和效率，因此篩選具有豐富處方審核經(jīng)驗(yàn)和良好溝通能力的藥師，組建審方團(tuán)隊(duì)顯得至關(guān)重要。該院藥學(xué)部從制定前置審方中心審方藥師遴選方案，到人員的篩選，再到審方團(tuán)隊(duì)的建立，均經(jīng)過(guò)藥學(xué)部主任的嚴(yán)格評(píng)估和審查把關(guān)。

1.2.3 處方前置審核系統(tǒng)的建立

將HIS與處方前置審核系統(tǒng)相連接，醫(yī)生通過(guò)HIS醫(yī)生工作站開(kāi)具處方后，后臺(tái)可及時(shí)將醫(yī)生臨床用藥行為傳遞給前置審核系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)后臺(tái)規(guī)則審核醫(yī)生處方是否合理。超出預(yù)設(shè)值的不合理處方會(huì)根據(jù)級(jí)別彈出警示窗口，處方前置審核系統(tǒng)開(kāi)始監(jiān)測(cè)后，系統(tǒng)預(yù)判的不合理問(wèn)題會(huì)提交審方藥師進(jìn)一步審查，確認(rèn)是否合理，具體流程見(jiàn)圖1。

1.2.4 處方前置審核系統(tǒng)的上線過(guò)程

第一階段：系統(tǒng)試運(yùn)行階段，即不干預(yù)的靜默運(yùn)行，靜默運(yùn)行3個(gè)月后，按科室分類(lèi)對(duì)不合理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估分析，同時(shí)考察處方前置審核系統(tǒng)與HIS的兼容性。第二階段：臨床醫(yī)生和審方藥師接受處方前置審核系統(tǒng)操作培訓(xùn)，由信息藥師與系統(tǒng)工程師對(duì)初期篩查出的系統(tǒng)漏洞進(jìn)行維護(hù)。第三階段：逐漸上線，選取門(mén)診量小且不合理問(wèn)題少的科室優(yōu)先上線，上線前由審方藥師到各科室進(jìn)行宣講，內(nèi)容主要包括醫(yī)生端的操作步驟和科室主要問(wèn)題的討論，之后再逐步覆蓋。

1.2.5 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則的修訂流程

根據(jù)收集到的問(wèn)題類(lèi)型、藥品類(lèi)型等情況，對(duì)處方審核問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)管理，同時(shí)采用不同的修訂流程，具體流程見(jiàn)表1。

表1 不合理問(wèn)題的處理原則及修訂流程

1.2.6 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)的完善

處方前置審核系統(tǒng)上線前，審方中心按照科室篩選出不合理用藥問(wèn)題，每個(gè)科室篩選出存在的問(wèn)題800條，包括劑量問(wèn)題、超途徑、重復(fù)用藥、相互作用、超適應(yīng)癥等不適宜情況，其中占比最大的是超適應(yīng)癥和劑量范圍問(wèn)題。審方藥師對(duì)篩選出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)評(píng)估，并對(duì)“問(wèn)題描述”和患者醫(yī)囑相關(guān)信息做好“評(píng)估記錄”。對(duì)于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的嚴(yán)重不合理問(wèn)題，如臨床診斷不規(guī)范、麻醉精二特殊藥品的超多日用量、藥物禁忌癥等不適宜問(wèn)題，由審方藥師填寫(xiě)內(nèi)部規(guī)則修訂表，經(jīng)藥學(xué)部審方小組討論后，設(shè)置剛性攔截規(guī)則或其他的警示信息［6］。

篩選出來(lái)的是假陽(yáng)性問(wèn)題，系統(tǒng)預(yù)判可能會(huì)出現(xiàn)假陰性問(wèn)題。審方藥師通過(guò)對(duì)系統(tǒng)的審查，發(fā)現(xiàn)的假陰性問(wèn)題可分為以下幾類(lèi)：①藥品適應(yīng)癥無(wú)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對(duì)藥品的適應(yīng)癥無(wú)法做出審查，出現(xiàn)藥品適應(yīng)癥的假陰性問(wèn)題。②當(dāng)醫(yī)院給藥途徑信息與合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）給藥途徑信息無(wú)匹配時(shí)，會(huì)出現(xiàn)給藥途徑不審的問(wèn)題。③如果醫(yī)院藥品信息與PASS藥品信息沒(méi)配對(duì)或單位換算關(guān)系有空缺，會(huì)出現(xiàn)藥品或劑量審查的假陰性問(wèn)題。

審核系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定后，遇到問(wèn)題后再有針對(duì)性地進(jìn)行維護(hù)，對(duì)門(mén)診特殊人群用藥、特殊藥品以及重復(fù)用藥做精細(xì)化管理與規(guī)則設(shè)置，實(shí)現(xiàn)門(mén)診處方審核的精細(xì)化管理。自定義規(guī)則下麻醉用藥頻次精細(xì)化設(shè)置如圖2所示，對(duì)麻醉藥品鹽酸嗎啡緩釋片給藥頻次書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性進(jìn)行了限制，如果處方給藥頻次不是“Q12H”時(shí)，系統(tǒng)會(huì)警示醫(yī)生和藥師；兒童用藥精細(xì)化設(shè)置如圖3所示，對(duì)兒童使用左氧氟沙星的條件進(jìn)行了設(shè)置，當(dāng)18歲以下患者疾病名稱(chēng)不包含炭疽時(shí)，系統(tǒng)會(huì)警示醫(yī)生并攔截。

圖2 麻醉用藥頻次精細(xì)化設(shè)置

1.2.7 量化參數(shù)的變化情況

通過(guò)審核“干預(yù)情況匯總-工作具體情況查詢(xún)”，統(tǒng)計(jì)門(mén)診2022年3～10月處方人工審核率、處方合格率。同時(shí)對(duì)窗口藥師的發(fā)藥速率變化情況做了統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本研究對(duì)2022年3月（系統(tǒng)上線前）和2022年10月（系統(tǒng)上線穩(wěn)定后）2個(gè)時(shí)間段相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較（表2），處方合格任務(wù)數(shù)占比例從75.10%上升至96.25%（χ2=13 049.190，P＜0.001）；人工審核率從100%下降至5.08%（χ2=118 216.641，P＜0.001），窗口藥師單張?zhí)幏狡骄l(fā)藥時(shí)間從（65.29±5.28）s降至（31.92±6.67）s（t=21.837，P＜0.001），表明處方前置審核系統(tǒng)在安全用藥和藥學(xué)服務(wù)方面取得了較好的效果。

表2 處方前置審核系統(tǒng)上線前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 處方審核精準(zhǔn)度

處方前置審核系統(tǒng)能迅速根據(jù)后臺(tái)規(guī)則完成處方前置審核工作，隨著覆蓋科室的增多，系統(tǒng)規(guī)則的逐漸完善，門(mén)診處方合理率明顯提高，人工審核率逐漸下降，減輕了窗口藥師的審核壓力，同時(shí)也提升了窗口藥師的發(fā)藥速率。但由于患者疾病用藥存在個(gè)體化及特殊性，臨床診療行為存在多變性及復(fù)雜性，如何實(shí)現(xiàn)處方前置審核系統(tǒng)與醫(yī)生處方行為的最大化匹配，以達(dá)到精準(zhǔn)化審方，仍然是處方前置審核系統(tǒng)急需解決的難題［7］。該院逐步對(duì)門(mén)診特殊人群用藥（包括老人、兒童、妊娠期、哺乳期）、麻醉藥品、第二類(lèi)精神藥品、抗凝藥物、抗菌藥物以及基本藥物做精細(xì)化管理與規(guī)則設(shè)置，完善了合理用藥審核智庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了前置審核系統(tǒng)對(duì)門(mén)診處方審核的廣度、深度與精度。

3.2 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則

處方前置審核不僅需要大量的規(guī)則知識(shí)，還要有藥學(xué)核心思維的置入，而信息化處方前置審核系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)主體為科技公司，很難突破規(guī)則制定的技術(shù)壁壘，并且處方前置審核系統(tǒng)的規(guī)則庫(kù)主要來(lái)源于藥品說(shuō)明書(shū)。又因?yàn)檎f(shuō)明書(shū)修改存在滯后性，完全依據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行處方審核已滿足不了臨床的實(shí)際需求［8］，很可能還會(huì)影響醫(yī)生醫(yī)療行為，所以需要藥師不斷對(duì)規(guī)則進(jìn)行梳理，同時(shí)進(jìn)行人工維護(hù)，使系統(tǒng)更加智能化、信息化［9］。該院信息藥師根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和實(shí)際用藥情況對(duì)規(guī)則進(jìn)行自定義設(shè)置，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)本身存在的問(wèn)題進(jìn)行更新完善。在此過(guò)程中藥師要不斷對(duì)藥學(xué)信息整合，反復(fù)精簡(jiǎn)規(guī)則，將藥學(xué)服務(wù)融合到處方前置審核系統(tǒng)。

對(duì)于系統(tǒng)漏洞引起的假陽(yáng)性問(wèn)題，如芬太尼透皮貼劑型初始系統(tǒng)數(shù)據(jù)為非緩控釋劑型，根據(jù)門(mén)診麻醉藥品（其他劑型）關(guān)于療程的審查規(guī)則設(shè)置，芬太尼透皮貼劑型最多可開(kāi)出7天用量，此時(shí)出現(xiàn)的便是假陽(yáng)性問(wèn)題，需要對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時(shí)修改，且其很容易被發(fā)現(xiàn)。而假陰性問(wèn)題隱匿性強(qiáng)，可能對(duì)患者的用藥安全造成嚴(yán)重影響［10］。針對(duì)假陰性問(wèn)題，不同的分類(lèi)可以采取以下改進(jìn)措施：①系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失，如某些藥品的超適應(yīng)癥假陰性問(wèn)題，及時(shí)聯(lián)系工程師，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行完善或升級(jí)。②HIS藥品信息與PASS藥品信息沒(méi)有完成配對(duì)的，如藥品給藥途徑假陰性問(wèn)題，需信息藥師及時(shí)通過(guò)HIS系統(tǒng)的設(shè)置完成藥品的配對(duì)。③需加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)不審核的假陰性問(wèn)題，及時(shí)完善處方審核規(guī)則庫(kù)。

對(duì)于系統(tǒng)運(yùn)行后出現(xiàn)的過(guò)多無(wú)效警示，會(huì)造成醫(yī)生端警示信息彈框提醒疲勞，并可能導(dǎo)致醫(yī)生漏掉重要的警示提醒，增加潛在不合理用藥的發(fā)生。所以在無(wú)效警示和必要的用藥提醒間找到平衡至關(guān)重要［11］?？刹扇∪缦麓胧p少無(wú)效警示：①加強(qiáng)超說(shuō)明書(shū)用藥備案工作，由臨床科室提交《處方審核系統(tǒng)規(guī)則修訂申請(qǐng)表》，并提供相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。循證依據(jù)評(píng)定為中、高質(zhì)量證據(jù)的，審方中心接受申請(qǐng)，并按照“處方審核系統(tǒng)規(guī)則修訂流程”相應(yīng)要求逐級(jí)審批。對(duì)于備案過(guò)的超適應(yīng)癥、超途徑問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。②對(duì)藥物相互作用、藥物禁忌癥或其他臨床無(wú)法進(jìn)行備案的問(wèn)題進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)于有臨床價(jià)值的警示問(wèn)題，與醫(yī)生溝通責(zé)令其改正；有爭(zhēng)議的規(guī)則，應(yīng)提交醫(yī)院臨床專(zhuān)家咨詢(xún)組審核評(píng)議。

3.3 閉環(huán)式的風(fēng)險(xiǎn)把控

合理用藥支持系統(tǒng)、處方前置審核系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)和規(guī)則維護(hù)為門(mén)診合理用藥閉環(huán)中的重要因素，處方前置審核是閉環(huán)中的一環(huán)，能實(shí)時(shí)審核門(mén)診處方，把控用藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)師行為，提高處方合格率；處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)通過(guò)對(duì)門(mén)診處方事后點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理問(wèn)題，及時(shí)完善規(guī)則庫(kù)；規(guī)則維護(hù)通過(guò)有針對(duì)性地對(duì)藥品進(jìn)行精準(zhǔn)化設(shè)置，完善審方信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為處方前置審核提供技術(shù)支持，為臨床合理、有效、安全用藥提供依據(jù)。閉環(huán)式的風(fēng)險(xiǎn)把控形成良性循環(huán)，能科學(xué)有效降低藥占比、輔助用藥比例、抗菌藥用藥比例，助力門(mén)診基本藥物及特殊藥品管理，為門(mén)診患者合理用藥保駕護(hù)航，同時(shí)有助于提高醫(yī)院整體的合理用藥水平，為醫(yī)院帶來(lái)更好的藥品管理模式。

3.4 處方前置審核的相關(guān)建議

審核不是系統(tǒng)建設(shè)的最終目的，在推進(jìn)門(mén)診前置審核系統(tǒng)的過(guò)程中，需要對(duì)出現(xiàn)的高頻問(wèn)題進(jìn)行回顧性分析，計(jì)劃要解決的主要問(wèn)題，查詢(xún)相關(guān)的循證學(xué)依據(jù)，并提出處理方法和對(duì)策。之后，再執(zhí)行系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)相應(yīng)的修訂，通過(guò)虛擬醫(yī)生端驗(yàn)證規(guī)則是否生效或存在漏洞，如果存在問(wèn)題需要繼續(xù)完善規(guī)則庫(kù)。基于該院處方前置審核系統(tǒng)干預(yù)前后的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)建議：①建議在實(shí)施處方審核工作的過(guò)程中，將規(guī)則的梳理和完善作為常態(tài)化工作，為處方前置審核提供技術(shù)支持。每周集中評(píng)估需修改的規(guī)則，對(duì)部分有疑問(wèn)規(guī)則進(jìn)行溝通討論，可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或臨床醫(yī)生參與。若有臨床證據(jù)，做記錄備案。②建議審方藥師提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力，與醫(yī)生共同對(duì)患者藥物治療負(fù)責(zé)，同時(shí)與醫(yī)生保持積極有效的溝通；堅(jiān)持處方審核的尺度意識(shí)，在探索中實(shí)踐，通過(guò)提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)整體水平；在實(shí)踐中證實(shí)自身能力，體現(xiàn)藥師價(jià)值［12-13］。③建議處方前置審核管理組和工作組重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)生與藥師、藥師與工程師、審方中心與藥學(xué)部、藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)部之間要保持積極的溝通，提高工作效率。

4 小結(jié)

建立區(qū)域處方審核系統(tǒng)，能有效地利用三甲醫(yī)院的藥學(xué)資源，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審方藥師人手不足、人員資質(zhì)不足、處方前置審核系統(tǒng)難以普及等難題，進(jìn)一步推動(dòng)區(qū)域藥學(xué)服務(wù)水平的提升，為區(qū)域合理用藥提供更多理念和方法。