李伊銘 閻琳 肖靜 張明博 羅渝昆

摘要：目的? 探討鈣化對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）超聲引導(dǎo)射頻消融療效的影響。方法? 回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科首次行射頻消融（RFA）治療的164例PTC患者（182個(gè)結(jié)節(jié)）的術(shù)前及隨訪資料，以RFA術(shù)后12個(gè)月消融灶未完全消失為終點(diǎn)事件，采用單因素Logistic回歸篩選消融灶未完全消失的影響因素，并納入多因素Logistic回歸，分析消融灶未完全消失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果? PTC結(jié)節(jié)最大徑（OR=1.16，95％CI=1.04～1.29，P=0.009）、鈣化占比＞2/3（OR=19.27，95％CI=4.02～92.28，P<0.001）是RFA術(shù)后12個(gè)月消融灶是否消失的影響因素。結(jié)論? 伴有鈣化的PTC可行超聲引導(dǎo)下RFA治療，當(dāng)鈣化占比≤2/3時(shí)與無(wú)鈣化結(jié)節(jié)消融療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；超聲；射頻消融；鈣化

中圖分類號(hào)： R445.1；R736.1? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）05-0803-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15504

Effect of Calcification on the Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Papillary Thyroid Carcinoma

LI Yiming，YAN Lin，XIAO Jing，ZHANG Mingbo，LUO Yukun

Department of Ultrasound，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：LUO Yukun? Tel：010-66939533，E-mail：lyk301@163.com

ABSTRACT：Objective? To investigate the effect of calcification on the ultrasound-guided radiofrequency ablation（RFA）of papillary thyroid carcinoma（PTC）.Methods? We retrospectively analyzed the preoperative and follow-up data of 164 patients（182 nodules）with PTC treated by percutaneous ultrasound-guided RFA in the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital from January 1，2018 to December 31，2021.The tumor status 12 months after RFA was taken as the endpoint event.The univariate Logistic regression analysis was employed to predict the influencing factors of incomplete ablation.The factors were then included in the multivariate Logistic regression analysis for prediction of the independent risk factors of incomplete ablation.Results? The maximum nodule diameter（OR=1.16，95%CI=1.04-1.29，P=0.009）and calcification ratio >2/3（OR=19.27，95%CI=4.02-92.28，P<0.001）were the factors influencing the disappearance of lesion 12 months after RFA.Conclusions? PTC with calcification can be treated with ultrasound-guided RFA.In the case of calcification ratio ≤ 2/3，this therapy demonstrates the effect equivalent to that of no calcification.

Key words：papillary thyroid carcinoma；ultrasound；radiofrequency ablation；calcification

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：803-808

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤［1］，在過(guò)去幾十年中，其發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，已位居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第9位［2-4］。研究顯示約80％的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）［1］，其傳統(tǒng)治療方式為手術(shù)治療［5］。近年來(lái)，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）等熱消融療法開(kāi)始逐漸應(yīng)用到PTC的治療中［6-9］，并取得了較好的療效，但對(duì)于伴有鈣化的PTC的療效仍存在一定的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為鈣化是RFA治療PTC的禁忌證［10］，可能會(huì)存在不完全消融的風(fēng)險(xiǎn)；然而，也有指南并未將伴有鈣化的PTC排除在RFA的適應(yīng)證之外。目前尚缺乏足夠的臨床研究來(lái)證實(shí)RFA治療伴有鈣化的PTC的可行性［11-12］。因此，本研究旨在探討鈣化對(duì)PTC超聲引導(dǎo)RFA療效的影響，為進(jìn)一步明確伴有鈣化的PTC是否可行RFA及其臨床療效提供依據(jù)。

資料和方法

資料來(lái)源? 回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科行RFA治療的PTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果為經(jīng)典型PTC；（2）年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙及嚴(yán)重多器官功能衰竭；（2）治療依從性差，預(yù)計(jì)不能長(zhǎng)期配合隨訪；（3）影像學(xué)顯示甲狀腺被膜侵犯、存在淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前接受過(guò)其他治療。最終納入164例患者，共182個(gè)結(jié)節(jié)，其中，男39例，女125例，年齡22～54歲，平均（43.4±9.5）歲。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：S-2019-211-01），所有患者均簽署知情同意書。

超聲檢查? 采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，線陣探頭L8～15，中心頻率為7 MHz（7.5～10.0 MHz）；西門子S2000超聲診斷儀，線陣探頭9L4，中心頻率為8 MHz（5.0～14.0 MHz）；邁瑞Resona 7超聲診斷儀，線陣探頭L11～3U，中心頻率為7.5 MHz（5.6～10.0 MHz）。將超聲造影劑SonoVue（Bracco公司，意大利）凍干粉劑與生理鹽水5 ml溶液配置成微泡混懸液。鈣化占比定義：根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)指南，將鈣化分為粗大鈣化、邊緣鈣化及點(diǎn)狀鈣化。對(duì)所有類型的鈣化采用保加利亞MicroDicom DICOM Viewer軟件對(duì)鈣化面積進(jìn)行勾畫，并計(jì)算鈣化占結(jié)節(jié)面積的比例，其中粗大鈣化后方的聲影也勾畫在鈣化范圍之內(nèi)。

RFA治療過(guò)程? 采用德國(guó)Olympus公司生產(chǎn)的Celon AG型RFA系統(tǒng)，雙極射頻針100～T15，電極裸區(qū)長(zhǎng)度為15 mm。消融過(guò)程采用西門子Sequoia 512超聲診斷儀，患者取仰臥位，頸部后伸，常規(guī)消毒鋪巾，1％鹽酸利多卡因局部麻醉。當(dāng)腫瘤與氣管、食管、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)之間的距離<5 mm時(shí)，將生理鹽水和1％鹽酸利多卡因的混合液注入甲狀腺被膜周圍以形成至少1 cm的隔離帶，從而防止鄰近重要結(jié)構(gòu)受到熱損傷。RFA經(jīng)甲狀腺峽部入路，在超聲引導(dǎo)下將18G射頻針置入結(jié)節(jié)深部，采用多點(diǎn)逐步消融，直至累積整個(gè)病灶，設(shè)定每點(diǎn)輸出功率為3 W，如果5～10 s內(nèi)射頻針尖端未瞬間產(chǎn)生氣化，則提高輸出功率為5 W。對(duì)于無(wú)鈣化結(jié)節(jié)，將病灶分為數(shù)個(gè)小消融單元，通過(guò)移動(dòng)熱源對(duì)各個(gè)單元逐一進(jìn)行熱消融處理［12］。對(duì)于鈣化結(jié)節(jié)，根據(jù)鈣化質(zhì)地采用不同的消融方式，如鈣化質(zhì)地較疏松，則先穿透鈣化，在深方進(jìn)行消融，逐步向結(jié)節(jié)淺層進(jìn)行移動(dòng)消融；如鈣化質(zhì)地較硬，無(wú)法穿透鈣化，則調(diào)整針道對(duì)鈣化周邊及其他結(jié)節(jié)組織進(jìn)行完全消融。為防止腫瘤的殘留或復(fù)發(fā)，采用擴(kuò)大消融法，即氣化強(qiáng)回聲的覆蓋范圍超過(guò)腫瘤邊界至少3 mm。所有患者消融后即刻行超聲造影檢查，如消融區(qū)出現(xiàn)強(qiáng)化需及時(shí)補(bǔ)充RFA，如消融區(qū)無(wú)增強(qiáng)且超過(guò)病灶范圍則終止消融。密切觀察1～2 h，未出現(xiàn)聲音嘶啞、局部出血等并發(fā)癥時(shí)允許患者離開(kāi)。

隨訪? 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行超聲復(fù)查，評(píng)估消融灶的吸收情況。術(shù)后1年行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢，評(píng)估消融灶的滅活情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。將單因素檢驗(yàn)中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況? 182個(gè)結(jié)節(jié)中，鈣化組75個(gè)（41.2%），非鈣化組107個(gè)（58.8%），兩組患者在年齡（P=0.853）、性別（P=0.551）、最大徑（P=0.334）、體積（P=0.562）、低回聲（P=0.488）、縱橫比＜1（P=0.948）、消融功率（P=0.887）、消融時(shí)間（P=0.372）和消融能量（P=0.104）方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單因素分析結(jié)果? 182個(gè)結(jié)節(jié)中，112個(gè)（61.5%）結(jié)節(jié)在RFA術(shù)后12個(gè)月內(nèi)腫瘤完全消失（圖1），70個(gè)（38.5%）結(jié)節(jié)未完全消失（圖2），穿刺病理結(jié)果顯示為纖維組織增生伴玻璃樣變性、擴(kuò)張小血管或炎性細(xì)胞。RFA術(shù)后12個(gè)月腫瘤完全消失組和未完全消失組在最大徑（OR=1.17，95％CI=1.07～1.28，P=0.001）、消融前體積（OR=1.00，95％CI=1.00～1.00，P=0.037）和鈣化占比＞2/3（OR=20.18，95％CI=4.43～92.04，P<0.001）、消融功率（OR=1.37，95％CI=1.11～1.68，P=0.003）、消融能量（OR=2.13，95％CI=1.40～3.24，P<0.001）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在年齡（OR=1.00，95％CI=0.97～1.04，P=0.830）、性別（OR=1.14，95％CI=0.57～2.29，P=0.702）、回聲（OR=0.45，95％CI=0.10～2.09，P=0.311）、形態(tài)（OR=0.55，95％CI=0.27～1.12，P=0.098）和消融時(shí)間（OR=1.00，95％CI=1.00～1.00，P=0.205）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多因素分析結(jié)果? RFA術(shù)后12個(gè)月腫瘤完全消失組和未完全消失組在病灶最大徑（OR=1.16，95％CI=1.04～1.29，P=0.009）、鈣化占比>2/3結(jié)節(jié)（OR=19.27，95％CI=4.02～92.28，P=0.001）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在消融功率（OR=1.00，95％CI=0.99～1.00，P=0.353）和消融能量（OR=1.33，95％CI=0.80～2.21，P=0.272）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無(wú)鈣化結(jié)節(jié)107個(gè)，RFA術(shù)后12個(gè)月完全消失的結(jié)節(jié)有74個(gè)，消失率為69.2%；鈣化占比≤2/3的結(jié)節(jié)55個(gè)，RFA術(shù)后12個(gè)月完全消失的結(jié)節(jié)有36個(gè)，消失率為65.5%；鈣化占比＞2/3的結(jié)節(jié)20個(gè)，RFA術(shù)后12個(gè)月完全消失的結(jié)節(jié)有2個(gè)，消失率為10%。鈣化占比＜1/3和1/3<鈣化占比≤2/3的甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后消失率與無(wú)鈣化結(jié)節(jié)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.826，P=0.056）（表1）。

討論

近年來(lái)，隨著PTC患病率和檢出率的提高，其治療也倍受關(guān)注。目前，外科手術(shù)切除是PTC患者的傳統(tǒng)治療方法［5］，但隨著熱消融技術(shù)的興起，RFA作為一種替代治療方法［6-9］，由于其并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)已應(yīng)用于不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者中［10-12］。然而，對(duì)于RFA治療伴有鈣化的PTC仍存在一些爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為，鈣化是RFA治療PTC的禁忌證［13］，主要原因可能包括：首先，對(duì)于伴有粗大及密集鈣化的結(jié)節(jié)，鈣化后方受到鈣化遮擋的實(shí)性部分，可能出現(xiàn)因熱能傳遞障礙導(dǎo)致消融不完全的情況，易造成術(shù)后殘留及短期內(nèi)復(fù)發(fā)；其次，若鈣化質(zhì)地過(guò)硬，穿刺針不易穿透鈣化到達(dá)鈣化后方殘余結(jié)節(jié)，不能進(jìn)行全結(jié)節(jié)的充分消融；最后，鈣化結(jié)節(jié)相對(duì)于無(wú)鈣化結(jié)節(jié)消融需消耗更多能量，過(guò)高的能量易損害周圍其他組織，造成周圍組織黏連或重要臟器大血管損傷等并發(fā)癥。但是，由于大部分甲狀腺腫瘤中都伴有鈣化［14-15］，如果直接進(jìn)行外科手術(shù)切除，則終身需要服用優(yōu)甲樂(lè)等補(bǔ)充甲狀腺激素類藥物，喪失了保留甲狀腺及二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。通過(guò)技術(shù)改善，采用多角度多切面的移動(dòng)消融方法，可避免消融不完全等情況，最終可達(dá)到充分消融［16-17］。本研究結(jié)果顯示，伴有鈣化的PTC可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下REA，這為甲狀腺RFA提供了可靠的支持，同時(shí)拓寬了該治療方法的適應(yīng)證范圍。

本研究根據(jù)RFA術(shù)后12個(gè)月病灶消融情況分為完全消失組和未完全消失組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶最大徑和鈣化占比是影響術(shù)后12個(gè)月內(nèi)腫瘤消失與否的重要因素。當(dāng)鈣化占比≤2/3時(shí)，與無(wú)鈣化結(jié)節(jié)消融療效相當(dāng)，遠(yuǎn)期隨訪（術(shù)后12個(gè)月）可達(dá)到完全消融，治療效果良好。分析其原因可能為鈣化占比較少，能量未受到鈣化遮擋，在RFA作用下，局部組織溫度升高，腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，被巨噬細(xì)胞吞噬直至消失［18］。術(shù)后1年，消融灶超聲表現(xiàn)為鈣化＋少許實(shí)性成分、純鈣化，穿刺活檢病理結(jié)果顯示纖維組織增生伴玻璃樣變性、擴(kuò)張小血管或炎性細(xì)胞，病灶在組織學(xué)意義上均完全滅活。分析其機(jī)制可能為RFA產(chǎn)生的能量不僅對(duì)鈣化周邊實(shí)性成分起到熱消融作用，同時(shí)也可將熱能傳遞至鈣化內(nèi)部，使鈣化自身吸收熱能，失去活性，達(dá)到滅活效果。

為徹底消融鈣化結(jié)節(jié)，需采用相應(yīng)的技術(shù)方案。本研究術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，根據(jù)病灶大小、位置更好地制訂治療方案和熱消融模式［12］。術(shù)中使用移動(dòng)消融技術(shù)：（1）對(duì)于無(wú)鈣化或鈣化質(zhì)地較為疏松的結(jié)節(jié)，先行穿透鈣化，由深至淺逐層進(jìn)行移動(dòng)消融。此穿透鈣化的操作手法，不僅避免了稀疏鈣化遮擋熱量傳遞，同時(shí)降低短時(shí)間內(nèi)大范圍消融可能對(duì)周圍組織及重要臟器造成損傷等風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了RFA的安全性及有效性［19-21］。（2）若鈣化質(zhì)地較硬，無(wú)法穿透鈣化則側(cè)移穿刺針，在整體結(jié)節(jié)周邊以3 mm邊界為半徑擴(kuò)大消融［22］，使熱量包裹整個(gè)瘤體，以阻斷結(jié)節(jié)內(nèi)血供，即使有因鈣化遮擋所致的殘余病灶，也可因無(wú)營(yíng)養(yǎng)供給自然凋亡，進(jìn)而解決鈣化周圍消融灶殘留的問(wèn)題。術(shù)后再次行超聲造影檢查評(píng)估熱消融情況，確保鈣化結(jié)節(jié)的完全消融。

本研究存在以下不足：（1）僅分析RFA術(shù)后的PTC患者短期腫瘤狀態(tài)的影響因素；（2）納入病例數(shù)偏少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，研究鈣化對(duì)PTC超聲引導(dǎo)RFA療效的影響；（3）少部分術(shù)后未完全消失病灶需進(jìn)一步通過(guò)穿刺病理明確性質(zhì)。

綜上，本研究結(jié)果表明，伴有鈣化的PTC可行超聲引導(dǎo)下RFA治療，鈣化占比≤2/3的結(jié)節(jié)可達(dá)到完全吸收，治療效果良好。

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（收稿日期：2023-01-20）